FORM-POR.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : OHOITAHIT
Kabupaten / Kota : TUAL Bulan : APRIL
Provinsi : MALUKU Tahun : 2015

Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Item Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Gliseril guaykolat 10 mg 3x1
1 1 An. Kausar Rada 4 bulan 3 tidak b. CTM 0.4 mg 3x1
c. Vitamin C 10 mg 3x1
a. Cotrimoksazole pediatrik 96 mg 3x1
b. Gliseril guaykolat 2 mg 3x1
2 2 An. Julia Rumles 10 bulan 5 iya c. Dexamethazone 0.06 mg 3x1
d. Aminophilyn 26.6mg 3x1
e. Vitamin B6 10 mg 3x1
a. Cotrimoksazole sirup 120 mg / 0.25 ml 2 x 1/2
b. Paracetamol tab 100 mg 3x1
4 3 An. Siti H. Harun 8 bulan 5 iya c. Gliseril guaykolat 20 mg 3x1
d. Vit. C 6.67 mg 3x1
e.CTM 0.26 mg 3x1
a. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
b. CTM 4 mg 3x1
6 4 An. Ayu Raharusun 15 tahun 5 tidak c. Vit. C 50 mg 3x1
d. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
e. Paracetamol 500 mg 3x1
 a. CTM 0.8 mg 3x1
b. Vit. C 15 mg 3x1
7 5 An. Azila Rengiuryaan 2,5 tahun 4 iya
c. Vit. B compleks 15 mg 3x1
d. Amoxicillin sirup 125 mg / 5 ml 3x1
a. CTM 0.8 mg 3x1
b. Paracetamol tab 12.5 mg 3x1
8 6 An. Ramdan Rekol 1,9 tahun 5 iya c. Vit. C 10 mg 3x1
d. Amoxicillin sirup 12.5 mg/ 5 ml 3x1
e. Dexamethazone 0.15 mg 3x1
a. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
b. CTM 4 mg 3x1
9 7 Tn. Said R. 33 tahun 5 iya c. Vit. C 50 mg 3x1
d. Amoxicillin 500 mg 3x1
e. Asam Mefenamat 500 mg 3x1
a. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
b. CTM 4 mg 3x1
c. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
10 8 Ny. Halima Ladapura 42 tahun 6 iya
d. Vit. C 50 mg 3x1
e. Vitamin B1 50 mg 3x1
f. Amoxicillin 500 mg 3x1
a. Amoxicillin 250 mg 3x1
b. Paracetamol tab 250 mg 3 x 1/2
11 9 An. Yuma Sara Elmas 10 tahun 4 iya
c. Dexamethazone 0.25 mg 3 x 1/2
d. Vit. C 25 mg 3 x 1/2
a. Gliseril guaykolat 50 mg 3x1
b. CTM 4 mg 3x1
13 10 Ny. Salma Ermas 48 tahun 4 tidak
c. Paracetamol 500 mg 3x1
d. Vit. B1 50 mg 3x1
a. Gliseril guaykolat 50 mg 3x1
b. CTM 4 mg 3x1
14 11 Nn. Yuni Sarah Elmas 27 tahun 4 tidak
c. Vit. B. Compleks 50 mg 3x1
14 11 Nn. Yuni Sarah Elmas 27 tahun 4 tidak

d. Vit. C 50 mg 3x1
a. Amoxicillin 500 mg 3x1
b. CTM 500 mg 3x1
15 12 Nn. Anggraini Reniwuryaan 15 tahun 5 iya c. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
d. Vit. C 50 mg 3x1
e. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
a. Gliseril guaykolat 40 mg 3x1
b. CTM 1.2 mg 3x1
16 13 An. Hijria Rokubun 3.5 tahun 5 tidak c. Vit. C 5 mg 3x1
d. Vit. B Compleks 20 mg 3x1
e. Paracetamol Sirup 120 mg / 5 ml 3x1
a. Gliseril guaykolat 10 mg 3x1
b. CTM 0.4 mg 3x1
c. Vit. C 5 mg 3x1
17 14 An. Ariandi Rengiar 6 bulan 6 iya
d. Vit. B compleks 5 mg 3x1
e. Paracetamol 50 mg 3x1
f. Amoxicillin Sirup 62.5 mg 3x1
a. Ambroxol 30 mg 3x1
b. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
18 15 Nn. Oktofina Ngilyaubun 23 tahun 4 tidak
c. Paracetamol 500 mg 3x1
d. Novabion 1 kapsul 3x1
a. Amoxicillin 100 mg 3x1
a. Gliseril guaykolat 26.6 mg 3x1
20 16 An. Alif Asrullah 4 tahun 5 iya c. Dexamethazone 0.13 mg 3x1
d. Paracetamol 133 mg 3x1
e. CTM 0.53 mg 3x1
a. Amoxicillin 250 mg 3 x 1/2
b. CTM 2 mg 3 x 1/2
21 17 An. Diana Reniwurwarin 10 tahun 5 iya c. Gliseril guaykolat 50 mg 3 x 1/2
d. Vit. C 25 mg 3 x 1/2
e. Paracetamol 250 mg 3 x 1/2
a. Amoxicillin 500 mg 3x1
b. CTM 4 mg 3x1
22 18 Nn. Ati Rengifurwarin 18 tahun 4 iya
22 18 Nn. Ati Rengifurwarin 18 tahun 4 iya
c. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
d. Vit. C 50 mg 3x1
a. Ambroxol 30 mg 3x1
b. CTM 4 mg 3x1
23 19 Nn. Anisa Laraja 22 tahun 4 tidak
c. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
d. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
a. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
24 20 Nyg. Yosep Ohoilulin 17 tahun 2 tidak
b. Vit. B compleks 50 mg 3x1
a. Paracetamol 66.6 mg 3x1
b. Vit. B6 6.6 mg 3x1
25 21 An. Patrisia Rengirit 10 bulan 5 iya c. Vit. C 3.3 mg 3x1
d. Cotrimosazole 16 mg 3x1
e. Dexamethazone 0.06 mg 3x1
a. Vit. B compleks 50 mg 3x1
27 22 Tn. Nasrul Mastrail 31 tahun 3 tidak b. Vit. C 50 mg 3x1
c. CTM 4 mg 3x1
a. Amoxicillin sirup 62.5 mg 3 x 1/2
b. CTM 1.2 mg 3x1
28 23 An. Cici Rahawarin 1.5 tahun 4 iya
c. Gliseril guaykolat 30 mg 3x1
d. Vit. C 15 mg 3x1
a. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
b. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
29 24 Tn. Rasid Reniwuryaan 34 tahun 4 tidak
c. CTM 4 mg 3x1
d. Vit. C 50 mg 3x1
a. OBH Sirup 15 ml 3x1
b. As. Mefenamat 500 mg 3x1
30 25 Tn. Muhammad Atnangar 93 tahun 5 tidak c. Cefadroksil 500 mg 2x1
d. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
e. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
111
Total Item Obat A = 107 B = 14

N= 25 Rerata Item Obat/ A/N

Lembar Resep 4.44
 Persentase AB 58.3333333 B / N x 100 %

Petugas,

Fitria Fajri Rahayaan S. Farm., Apt

NIP. 19870515 201405 2 001
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : OHOITAHIT
Kabupaten / kOTA : TUAL Bulan : APRIL
Propinsi : MALUKU Tahun : 2015

Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Cotrimoksazole sirup 120 mg / 5 ml 2x1

b. Zink 20 mg 1x1
8 1 An. Sarifa Rada 1.8 tahun 4 iya
c. Oralit 4.19 g/ 200 ml tiap BAB
d. Anaria sirup 15 ml 2x1
a. Cotrimoksazole sirup 120 mg / 5 ml 2x1
9 2 An. Jimi Rengiritt 1.6 tahun 2 iya
b. Zink 20 mg 1x1
a. Cotrimoksazole 120 mg / 5 ml 3x1
b. New Diaform 570 mg 2x1
18 3 An. Aselmus Ohoilulin 8 tahun 5 iya c. Oralit 4.19 g/ 200 ml 1x1
d. Antasida 400 mg 3x1
e. Dexamethazone 0.25 mg 3x1
a. Cotrimoksazole 120 mg / 5 ml 2x1
b. New Diaform 570 mg 2x1
20 4 An. Fara 7 Bulan 5 iya c. Oralit 4.19 g/ 200 ml 2x1
d. Antasida 400 mg 2x1
e. Paracetamol 500 mg 2x1
a. Cotrimoksazole sirup 120 mg / 5 ml 3x1
22 5 An. Switi Mokodompit 3 tahun 2 iya
b. Vit. B Compleks 25 mg 3 x 1/2
a. Cotrimoksazole 24 mg 3x1
b. New Diaform 114 mg 3x1
c. Oralit 4.19 g/ 200 ml tiap BAB
27 6 An. Zanuba Reniwuryaan 1.3 tahun 6 iya
 27 6 An. Zanuba Reniwuryaan 1.3 tahun 6 iya
d. Antasida 53.33 mg 3x1
e. Paracetamol 100 mg 3x1
f. Vit. B Compleks 10 mg 3x1
a. Cotrimoksazole sirup 240 mg/5 ml 3x1
30 7 An. Asral Rahman 2 tahun 3 iya b. Zink 20 mg 1x1
c. Oralit 4.19 g/ 200 ml tiap BAB
27
Total Item Obat A = 27 B=7
Rerata Item Obat/
N= 7 Lembar Resep A/N 3.8571428571
Persentase AB 100 B / N x 100 %
Petugas,

Fitria Fajri Rahayaan S. Farm., Apt

NIP. 19870515 201405 2 001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : OHOITAHIT
Kabupaten / kOTA : TUAL Bulan : APRIL
Propinsi : MALUKU Tahun : 2015

Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Injeksi Nama Obat Dosis Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

a. Asam Mefenamat 500 mg 3x1

2 1 Tn. David Ohoilulin 63 Tahun 3 Tidak b. Vit. B1 50 mg 3x1
c. CTM 4 mg 3x1
a. Asam Mefenamat 500 mg 3x1
7 2 Tn. Mohtar Wusurwut 43 tahun 3 Tidak b. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
c. Vit. B1 50 mg 3x1
a. Asam Mefenamat 500 mg 3x1
8 3 Ny. Safia Rengiar 30 tahun 3 Tidak b. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
c. Vit. B1 50 mg 3x1
a. Asam Mefenamat 500 mg 3x1
b. Novabion 3x1
9 4 Ny. Paulina Koljaan 37 tahun 4 Tidak
c. Vit. B1 50 mg 3x1
d. Amoxicillin 500 mg 3x1
a. Asam Mefenamat 500 mg 3x1
b. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
10 5 Rustami Reniurwarin 33 tahun 5 Tidak c. Amoxicillin 500 mg 3x1
d. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
e. CTM 4 mg 3x1
 a. Allupurinol 100 mg 3x1
b. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
14 6 Ny. Umi Rengifuryaan 57 tahun 4 Tidak
c. Vit. B1 50 mg 3x1
d. Piroxicam 20 mg 3x1
a. Amoxicillin 500 mg 3x1
b. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
20 7 Nn. Okto Salviana R. 26 tahun 4 Tidak
c. Vit. C 50 mg 3x1
d. Paracetamol 500 mg 3x1
a. Asam Mefenamat 500 mg 3x1
b. Paracetamol 500 mg 3x1
22 8 Nn. Mirna Reniwuryaan 19 tahun 4 Tidak
c. CTM 4 mg 3x1
d. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
a. Ibuprofen 400 mg 3x1
b. Vit. B1 50 mg 3x1
25 9 Tn. Baharudin Sether 35 tahun 5 Tidak c. Vit. C 50 mg 3x1
d. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
e. CTM 4 mg 3x1
a. Asam Mefenamat 500 mg 3x1
28 10 Tn. Moksen Renifuryaan 55 tahun 3 Tidak b. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
c. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
38
Total Item Obat A = 38 B=0
N= 10 Rerata A/N 3.8
Persentase Injeksi 0% B / N x 100 %
Petugas,

Fitria Fajri Rahayaan S. Farm., Apt

NIP. 19870515 201405 2 001
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : OHOITAHIT Bulan : APRIL

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2015
Jumlah Apoteker :2
Jumlah AA/D3 Farmasi :0
Jumlah Dokter :1
Kabupaten/Kota : TUAL
Provinsi : : MALUKU

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Injeksi Rerata Item / lembar Resep
ISPA Non-Pneumonia Diare Non-Pneumonia pada Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

58.33% 100% 0% 4 4 4 4

Petugas,

Fitria Fajri Rahayaan S. Farm., Apt

NIP. 19870515 201405 2 001
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
FORM-POR. 4
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : OHOITAHIT
Kabupaten / Kota : TUAL Bulan : januari
Provinsi : MALUKU Tahun : 2015

Jumlah Item Antibiotik Lama Sesuai Pedoman

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
b. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
2 1 Tn. Salasa Thew 57 tahun 4 Tidak
c. Vit. B compleks 50 mg 3x1
d. CTM 4 mg 3x1
a. Ambroxol 30 mg 3x1
b. CTM 4 mg 3x1
4 2 Tn. Maaf Reniwuryaan 72 tahun 4 Tidak
c. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
d. Vit. C 50 mg 3x1
a. Amoxicillin 3x1
b. Paracetamol 3x1
c. Gliseril guaykolat 3x1
6 3 An. Rafli Rahawarin 2.2 tahun 6 Iya
d. Vit. C 3x1
e.CTM 3x1
f. Anaria Sirup 2x1
a. Ambroxol 3x1
b. CTM 3x1
7 4 An. Kharul Nisa R. 1.7 tahun 5 Tidak c. Vit. C 3x1
d. Dexamethazone 3x1
e. Paracetamol 3x1
a. CTM 3x1
b. Vit. C 3x1
8 5 An. Monius Welerubun 5 tahun 4 Iya
8 5 An. Monius Welerubun 5 tahun 4 Iya
c. Gliseril guaykolat 3x1
d. Amoxicillin 3x1
a. Gliseril guaykolat 3x1
b. CTM 3x1
9 6 An. Kausar Rada 5,9 tahun 5 Iya c. Vit. C 3x1
d. Paracetamol Sirup 3x1
e. Cotrimoksazole Sirup 3x1
a. Cefadroksil 500 mg 2x1
b. CTM 4 mg 3x1
12 7 Nn. Nurjana Renwarin 33 tahun 4 Iya
c. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
d. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
a. Paracetamol Sirup 3x1
b. Cotrimoksazole sirup 3x1
13 8 An. Asdar Assegaf 1.4 tahun 5 Iya c. Gliseril guaykolat 3x1
d. Vit. C 3x1
e. CTM 3x1
a. Paracetamol 3x1
b. Cotrimoksazole sirup 3x1
15 9 An. Mutia Reniwuryaan 2 tahun 4 Iya
c. Vit. B. Compleks 3x1
d. Vit. C 3x1
a. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
b. CTM 4 mg 3x1
18 10 Ny. Maria L. Naraha 45 tahun 4 Tidak
c. Vit. B. Compleks 50 mg 3x1
d. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
a. Cotrimoksazole sirup 3x1
b. Gliseril guaykolat 3x1
19 11 An. Rizki S. Toatubun 2.9 tahun 5 Iya c. CTM 3x1
d. Vit. C 3x1
e. Dexamethazone 3x1
a. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
20 12 Ny. Wasna Reniwurwarin 31 tahun 3 Tidak b. CTM 4 mg 3x1
c. Vit. C 50 mg 3x1
 a. Amoxicillin 500 mg 3x1
b. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
21 13 Ny. Nema Sabandar 35 tahun 4 Iya
c. Vit. C 50 mg 3x1
d. Paracetamol 500 mg 3x1
a. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
b. CTM 4 mg 3x1
22 14 Nyg. Muh. Nur 17 tahun 4 Iya
c. Novamox 500 mg 3x1
d. Paracetamol 500 mg 3x1
a. Paracetamol 500 mg 3x1
b. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
23 15 Nn. Normawati Reniwarin 23 tahun 4 Tidak
c. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
d. CTM 4 mg 3x1
a. Asam Mefenamat 500 mg 3x1
a. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
25 16 Ny. Halima Ladapura 42 tahun 4 Tidak
c. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
d. CTM 4 mg 3x1
a. Amoxicillin 500 mg 3x1
b. CTM 4 mg 3x1
26 17 Ny. Halifa Rokubun 23 tahun 5 Iya c. Bromhexin 8 mg 3x1
d. Vit. C 50 mg 3x1
e. Paracetamol 500 mg 3x1
a. Amoxicillin 500 mg 3x1
b. CTM 4 mg 3x1
27 18 Ny. Zulmi Renifuryaan 18 tahun 5 Iya c. Paracetamol 500 mg 3x1
d. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
e. Vit. C 50 mg 3x1
a. Paracetamol 500 mg 3x1
b. Ibuprofen 400 mg 3x1
28 19 Ny. Jamila Rentua 72 tahun 5 Iya c. Cotrimoksazole 480 mg 3x1
d. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
e. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
a. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1
b. Vit. B compleks 50 mg 3x1
29 20 Nn. Nadia Thew 15 tahun 5 Iya
 29 20 Nn. Nadia Thew 15 tahun 5 Iya c. Paracetamol 500 mg 3x1
d. Novamox 500 mg 3x1
e. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
a. Gliseril guaykolat 3x1
b. Vit. C 3x1
30 21 An. Amrozi I R. 6 tahun 4 Tidak
c. CTM 3x1
d. Paracetamol 3x1
93
Total Item Obat A = 93 B = 13

Rerata Item
N= 21 Obat/ Lembar A/N
Resep 4.42857143
Persentase AB 61.9047619 B / N x 100 %
Petugas,

Fitria Fajri Rahayaan S. Farm., Apt

NIP. 19870515 201405 2 001
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 0 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : OHOITAHIT
Kabupaten / kOTA : TUAL Bulan :
Propinsi : MALUKU Tahun : 2020

Tgl No. Nama Umur

Jumlah Item Antibiotik
Nama Obat Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
Obat Ya/Tidak Dosis (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

Petugas,
FIRDA B J B ABDUL AZIZ
NIP. 19850414 201001 2 025

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : OHOITAHIT
Kabupaten / kOTA : TUAL Bulan :
Propinsi : MALUKU Tahun : 2020

Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Injeksi Nama Obat Dosis Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

a. Vit. B Compleks 50 mg 3x1

4 1 32 Tahun 3 Tidak b. Vit. C 50 mg 3x1
c. CTM 50 mg 3x1
a. Ibuprofen 400 mg 3x1
5 2 25 tahun 3 Tidak b. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
c. Vit. B1 50 mg 3x1
a. Asam Mefenamat 500 mg 3x1
6 3 21 tahun 3 Tidak b. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
c. CTM 4 mg 3x1
a. Nifedipin 3x1
8 4 64 tahun 3 Tidak b. CTM 4 mg 3x1
c. Vit. B1 50 mg 3x1
a. Amoxicillin 500 mg 3x1/2
b. Gliseril guaykolat 100 mg 3x1/2
11 5 11 tahun 4 Tidak
c. Paracetamol 500 mg 3x1/2
d. Dexamethazone 0.5 mg 3x1/2
a. Cefadroxil 500 mg 3x1
b. CTM 4 mg 3x1
13 6 Ny. Aisya Thew 49 tahun 4 Tidak
c. Vit. B1 50 mg 3x1
d. Natrium Diklofenak 25 mg 3x1
 a. Asam Mefenamat 500 mg 3x1
18 7 Ny. Sumiati Rumra 39 tahun 4 Tidak b. Vit. B1 50 mg 3x1
c. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
d. Paracetamol 500 mg 3x1
a. Asam Mefenamat 500 mg 3x1
b. Amoxicillin 500 mg 3x1
19 8 Ny. Juwaria Reniwuryaan 31 tahun 4 Tidak
c. Kalk 500 mg 2x1
d. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
a. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
20 9 Ny. Atia Rengiar 40 tahun 3 Tidak b. Vit. B1 50 mg 3x1
c. Paracetamol 500 mg 3x1
a. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
b. Na. Diklofenak 25 mg 2x1
21 10 Nyg. M. Rettob 35 tahun 4 Tidak
c. Vit. B Compleks 50 mg 3x1
d. CTM 4 mg 3x1
a. Dexamethazone 0.16 mg 3x1
b. Vit. C 16.66 mg 3x1
23 11 An. Safia R 3 tahun 4 Tidak
c. CTM 1.33 mg 3x1
d. Vit. B Compleks 16.66 mg 3x1
a. Ibuprofen 400 mg 3x1
27 12 Ny. Gamar Renwarin 26 tahun 3 Tidak b. Vit. B1 50 mg 3x1
c. Dexamethazone 0.5 mg 3x1
a. Piroxicam 20 mg 3x1
28 13 Aisah Thew 49 tahun 3 Tidak b. Vit. B1 50 mg 3x1
c. CTM 4 mg 3x1
45
Total Item Obat A = 45 B=0
N= 13 Rerata A/N 3.4615384615
Persentase Injeksi 0% B / N x 100 %
 Petugas,

Fitria Fajri Rahayaan S. Farm., Apt

NIP. 19870515 201405 2 001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN FORM-POR. 4
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : OHOITAHIT Bulan : MEI

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2015
Jumlah Apoteker :2
Jumlah AA/D3 Farmasi :0
Jumlah Dokter :1
Kabupaten/Kota : TUAL
Provinsi : : MALUKU

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibiotik pada Diare % Penggunaan Injeksi Rerata Item / lembar Resep
ISPA Non-Pneumonia Non-Pneumonia pada Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

61.90% 100% 0% 4 4 3 4

Petugas,

Fitria Fajri Rahayaan S. Farm., Apt

NIP. 19870515 201405 2 001
Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : OHOITAHIT
Kabupaten / Kota : TUAL Bulan :
Provinsi : MALUKU Tahun : 2021

Jumlah Item Antibiotik Lama Sesuai Pedoman

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 0
Total Item Obat A= B=

Rerata Item
N= Obat/ Lembar A/N
Resep
Persentase AB B / N x 100 %
Petugas,

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : OHOITAHIT
Kabupaten / kOTA : TUAL Bulan :
Propinsi : MALUKU Tahun : 2021

Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Antibiotik Nama Obat Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
Dosis
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
 Total Item Obat A = B=
Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N 4
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : OHOITAHIT
Kabupaten / kOTA : TUAL Bulan :
Propinsi : MALUKU Tahun : 2021

Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Injeksi Nama Obat Dosis Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

`
 Total Item Obat A= B=
N= Rerata Item Obat/ Lembar A / N
Resep
Persentase AB B / N x 100 %
Petugas,

NIP:

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN FORM-POR. 4
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : OHOITAHIT Bulan :

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2020
Jumlah Apoteker :2
Jumlah AA/D3 Farmasi :0
Jumlah Dokter :1
Kabupaten/Kota : TUAL
Provinsi : : MALUKU

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Injeksi Rerata Item / lembar Resep
ISPA Non-Pneumonia Diare Non-Pneumonia pada Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Petugas,

FIRDA B J B ABDUL AZIZ

NIP.19850414 201001 2 025
Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3