Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya perkuliahan dan praktikum secara hybrid


(kombinasi daring dan luring) Semester I Tahun Akademik 2021/2022 atau periode 30
Agustus 2021 - 10 Desember 2021di Institut Teknologi Sumatera (ITERA), maka dengan
ini saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali dari mahasiswa dengan
identitas sebagai berikut :

Nama : VAMANA DEVA


NIM : 121130003
Program Studi : TEKNIK ELEKTRO
Umur : 18

Menyatakan mengizinkan / tidak mengizinkan *) anak saya untuk mengikuti


perkuliahan dan praktikum secara luring sebagai bagian dari Hybrid Learning yang
dilaksanakan di ITERA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tulang bawang, 06-Agustus-2021


Hormat saya,

(Materai Rp10.000)

TRIYONO

*) coret salah satu

Anda mungkin juga menyukai