SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Dian Aprima Sari, S. Tr. Keb
NIP : 19800407 200501 2 010
Tempat/Tanggal lahir : Kagungan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pangkat/golongan : Penata muda Tk I / IIIb
Jabatan Struktural/ Fungsional : Bidan Ahli Pertama
Pada Instansi/ Lembaga : UPTD PUSKESMAS PASAR SIMPANG
Masa kerja golongan : 17 tahun 0 bulan

Digaji menurut : PP no 16 tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 3.340.300,-

Alamat/ Tempat Tinggal : Pekon Kagungan Kecamatan Kotaagung Timur Kabupaten Tanggamus

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ……………………………….

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan

b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Sebulan
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Penghasilan
No Nama suami/ istri tanggungan Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Perkawinan sebulan
(umur)

1. SETIYA BUDI TRI WIBOWO 5/8/1980 4/20/2006 TNI AD 5.046.000,-

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu:

I.
ANAK KANDUNG(AK), ANAK TIRI (AT)dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II.
ANAK KANDUNG(AK), ANAK TIRI (AT)dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk daftar gaji

e. Jumlah anak seluruhnya: 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotaagung Timur, 30 November 2020

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanggamus Yang menerangkan

TAUFIK HIDAYAT,SE.M.Kes. DIAN APRIMA SARI, S.Tr.Keb

NIP. 19661127 198902 1 001 NIP: 19800407 200501 2 010
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN
BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN YANG MASUK DAFTAR GAJI

LAHIR DARI PERKAWINAN

Tidak mendapat:
Status anak TANGGAL Belum/ Pernah 1. Bea siswa/ Tanggal
NO NAMA Bersekolah/ Kuliah pada meninggalnya/di
AK/ AT/ AA LAHIR kawin darma siswa NAMA AYAH NAMA IBU
2.Ikatan dinas ceraikannya
ayah/ibu

1. Muhammad Zacky Daffa Alfadhli AK 12/25/2006 Belum kawin MTs Darul Huffazh - Setiya budi tri wibowo Dian aprima sari -

2. Nazhifa Nayla Azmi AK 1/8/2010 Belum kawin SDIT Teladan Kotaagung Setiya budi tri wibowo Dian aprima sari

II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN
TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Tidak mendapat:
Status anak TANGGAL Belum/ Pernah 1. Bea siswa/
NO NAMA Bersekolah/ Kuliah pada Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
AK/ AT/ AA LAHIR kawin darma siswa
2.Ikatan dinas

Chana Bahira Anum AK 5/15/2019 Belum kawin belum sekolah - Tidak bekerja -
1.

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN
BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN YANG MASUK DAFTAR GAJI

LAHIR DARI PERKAWINAN

Tidak mendapat:
Status anak TANGGAL Belum/ Pernah 1. Bea siswa/ Tanggal
NO NAMA Bersekolah/ Kuliah pada meninggalnya/di
AK/ AT/ AA LAHIR kawin darma siswa NAMA AYAH NAMA IBU
2.Ikatan dinas ceraikannya
ayah/ibu

1.

2.

II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN
TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
Tidak mendapat:
NO NAMA Status anak TANGGAL Belum/ Pernah Bersekolah/ Kuliah pada 1. Bea siswa/ Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
AK/ AT/ AA LAHIR kawin darma siswa
2.Ikatan dinas
 Keterangan

1.Diangkat menurut a.
Putusan pengadilan negeri
b.Hukum Adopsi bagi
keturunan Tionghoa

Keterangan

-
 Keterangan

1.Diangkat menurut a.
Putusan pengadilan negeri
b.Hukum Adopsi bagi
keturunan Tionghoa

Keterangan