FORMULIR PENDAFTARAN SIDANG

SKRIPSI (S1) DAN TUGAS AKHIR (D3)

Kepada Yth,
Ketua Program Studi ……………………….
di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………

NIM : …………………………………

No. Tlp/HP : …………………………………

Judul : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Dosen Pembimbing 1 : …………………………………

Dosen Pembimbing 2 : …………………………………

Mohon kepada Bapak/Ibu untuk di daftarkan mengikuti siding Skripsi, bersama ini saya
menyertakan :

1. Formulir Pendaftaran Skripsi

2. Naskah Skripsi Sebanyak 3 (tiga) buku
3. Persyaratan lain

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu Saya haturkan terima kasih.

Serang, ………………2017
Pemohon,
Catatan :
1. Formulir pendaftaran ini sebagai bukti kesiapan dan dan
keseriusan mahasiswa dalam mengikuti siding periode ini

2. Mahasiswa yang tidak hadir pada pelaksanaan siding dianggap

gugur dan harus membayar biaya siding kembali untuk periode
sidang berikutnya

(……………………………. )
 FORMULIR PERSIAPAN

WISUDA 2017

Data Wisudawan

Nama : …………………………………
NIM : …………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………
Program Studi : …………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Alamat E-Mail : …………………………………
No. Tlp/HP : …………………………………
Judul Skripsi : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Pembimbing 1 : …………………………………
Pembimbing 2 : …………………………………
Motto : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Kesan dan Pesan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Data Orang Tua

Nama Bapak : …………………………………

Nama Ibu : …………………………………
Putra/i Ke : …………………………………

Serang, ………………2017
Pemohon,

(……………………………. )

Catatan : Keterangan di atas wajib diisi