No.

Form: FM-HSE-B05-P04-04a
Rev.00 tanggal: 28-11-2016

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS /

MEDICAL TREATMENT REFUSAL SHEET

Yang bertanda tangan di bawah ini / The undersigned below:

Nama / Name :Endri purmirawan
Umur / Age :43
Alamat / Address : krapyak,Rt32Rw10,Sragen Wetan,Sragen jawa Tengah
Hubungan dengan pasien / Relationships with patient:

Setelah mendapat penjelasan dari dokter terhadap penyakit yang dialami, Dengan ini saya menyatakan
MENOLAK untuk di lakukan tindakan medis dan perawatan lebih lanjut terhadap: / After receiving an
explanation from the doctors to the disease that suffered, With this I declare REFUSE to be done medical
treatment and further treatment of:

Nama/ Name :Endri purmirawan

Tempat tanggal lahir / Sragen,21 06 1978
Jenis kelamin/ Sex :L
Posisi / Position :steward
No identitas / Badge no :3314022106780007

Bagian ini diisi oleh Dokter pemeriksa / This section is filled by the examining doctor:
Jenis gangguan medis/ Type of medical disorders :
Diagnosa / Diagnosis :
Rencana tindakan lanjutan / Follow-up action plan :

Pihak klinik PT.MEINDO ELANG INDAH telah memberikan penjelasan secara lengkap dan terperinci.
Saya telah paham dan mengerti atas dampak yang akan di timbulkan atas penolakan tersebut di atas, oleh
karena itu saya tidak akan meminta pertanggung jawaban klinik PT.MEINDO ELANG INDAH atas
dampak yang akan terjadi. / Clinic of PT.MEINDO RLANG INDAH has provided a full and detailed
explanation. I already know and understand of the impact that will be caused to the refusal, therefore I
would not ask for responsibility of PT MEINDO ELANG INDAH clinic due to the impact it will happen.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
This statement we made with full awareness and without any coercion
Surabaya,9 Agustus 2021
Mengetahui/ Saksi/

Acknowledged by, Witness e

Endripurmirawanp
 No. Form: FM-HSE-B05-P04-04a
Rev.00 tanggal: 28-11-2016

Nama / Name Docter / Doctor Nama/ Name