PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOYOLALI I

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI I

KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR : 800/ /94/2020

TENTANG
PERUBAHAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI I
NOMOR 800/ /94/2019 TENTANG PENUNJUKAN PETUGAS
PENANGGUNGJAWAB RUANGAN DAN SARANA PRASARANA
SERTA TUGAS DAN KEWENANGANNYA
PADA PUSKESMAS BOYOLALI I
KABUPATEN BOYOLALI

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI I,

Menimbang : a. bahwa dengan adanya mutasi karyawan baik yang

purna tugas maupun dialihtugaskan ke wilayah kerja
b. yang lain;
bahwa guna menunjang tata kelola yang baik agar
lebih tertibnya pengelolaan fasilitas kesehatan dan
sarana prasarana pada Puskesmas Boyolali I,
c. bahwa untuk kelancaran tugas dimaksud maka perlu
ditunjuk petugas penanggungjawab ruangan seserta
tugas dan kewenangannya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Boyolali I.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-undang . . .

1
 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 2);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1676);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 68);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Perangkat Daerah Kabupaten Boyolali;
9. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 5 Tahun 2016
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 56
Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Puskesmas Kabupaten Boyolali (Berita Daerah
Kabupaten Boyolali Tahun 2016 Nomor 5).

10. Peraturan Bupati . . .

10. Peraturan Bupati Kabupaten Boyolali Nomor 25 Tahun

2018 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas

2
 dan Fungsi, serta tata Kerja Perangkat Daerah
Kabupaten Boyolali (Berita Daerah Kabupaten Boyolali
Tahun 2018 Nomor 25);
11. Peraturan Bupati Kabupaten Boyolali Nomor 26 Tahun
2018 Tentang Pembantukan Unit Pelaksana Teknis
Pada Dinas Daerah Kabupaten Boyolali (Berita Daerah
Kabupaten Boyolali Tahun 2018 Nomor 26);

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penunjukan Petugas Penanggungjawab Ruangan Dan Sarana
Prasarana Serta Tugas Kewenangannya Pada Puskesmas
Boyolali I Kabupaten Boyolali sebagaimana pada daftar
lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEDUA Tugas dan kewenangan petugas penanggungjawab
sebagaimana Diktum KESATU sebagai berikut :
A. Petugas wajib memelihara sarana dan prasarana yang
menjadi tanggungjawabnya, dengan melaksanakan
pemeliharaan dengan mengacu dan mengisi formulir/
Kartu Kendali kelengkapan ruangan sebagaimana
lampiran 2 sampai dengan lampiran 5 pada keputusan
ini, yaitu :
1. Kartu Inventaris Ruangan;
2. Kartu kendali Pemeliharaan Sarana dan Peralatan;
3. Kartu Kebutuhan barang dan peralatan;
4. Kartu kendali Pemeliharaan Kebersihan Ruangan;
B. Petugas dalam mengisi form kartu kendali dilaksanakan
sesuai jadwal, dan dinyatakan sah bila sudah dilakukan
monitoring oleh Pejabat Pengendali atau Supervisor
sesuai jenis pekerjaan pada kartu kendali, sebagai
berikut:
1. Supervisor Inventaris Ruangan,
2. Supervisor Pemeliharaan Sarana dan Peralatan;
3. Supervisor Kebutuhan barang dan peralatan;

4.Supervisor . . .
4. Supervisor Pemeliharaan Kebersihan Ruang.
C. Secara periodik Pejabat Supervisor melaporkan kepada
Kepala Puskesmas melalui Kepala Sub Bagian Tata
Usaha.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum

3
 KEDUA, Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Boyolali I.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Boyolali
pada tanggal Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI I

KABUPATEN BOYOLALI

SRI LESTARI HANDAYANI

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Boyolali;
2. Yang bersangkutan;
3. Pertinggal.

4
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
BOYOLALI I KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR : 800/ /94/2020
TANGGAL : Januari 20220

DAFTAR NAMA PETUGAS PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

DAN SARANA PRASARANA, SERTA SUPERVISOR PENGENDALINYA
PADA PUSKESMAS BOYOLALI I KABUPATEN BOYOLALI
Nama Ruang / Sarpras /
No Petugas Penanggungjawab Ket
Supervisor
1 2 3 4
A. PEJABAT SUPERVISOR
1 Supervisor Inventaris Widawati, SSos  
Ruangan,
2 Supervisor Pemeliharaan Widawati, SSos  
Sarana dan Peralatan;
3 Supervisor Kebutuhan barang Erna Sulistyaningsih,  
dan peralatan; AMd.Kep.
4 Supervisor Pemeliharaan Nining Widayati  
Kebersihan Ruangan;
B. GEDUNG SEKRETARIAT    
1 R. Kepala Puskesmas Slamet Lestari  
2 R. Ruang tamu Slamet Lestari  
3 R. UKP Benedikta Familia
Santcawati, S.KM
4 R. Admen Wahyu Juwita Ardiningsih,  
A.Md.
5 R. Aula Suwarno  
6 R. Konsultasi Gisi/Kesling/ Siti Faizah  
ASI
7 R. Kamar mandi belakang Sugeng  
8 R. Gudang Peralatan Widawati, S.Sos  
9 R. Gudang ATK Erna Sulistyaningsih, Amd.  
Kep.
10 R. Gudang Limbah Medis Ponco Supono, S.KM.  
11 R. Gudang Barang Rusak Widawati, S.Sos  
C. GEDUNG PELAYANAN DAN  
SARANA PRASARANA
LAINNYA
1 R. Lobby Depan Yatini  
2 R. Pendaftaran Muhammad Amin  
3 R. Rekam Medis Yatini
4 R. UGD Mulyono, S.Kep.  
5 R. Klinik BPJS Erna S, S.Kep  
6 R. Klinik Umum Mulyono, S.Kep.  

5
 1 2 3 4

7 R. Klinik Imunisasi Siti Qomariyah  

8 R. Klinik KIA Sri Indraswati, AMd.Keb.  
9 R. Klinik Fisioterapi Handayani, AMF.  
10 R. Laboratorium Heru Cahyono, A.Md
11 R. Pelayanan Obat / Farmasi Nurul Astuti, AMd.  
12 R. Klinik Gigi Adi Roniy Forchan, AM.Kg.  
13 R. Klinik VCT Ira Fatmawati,S.Kep.  
14 R. Klinik TB Ira Fatmawati,S.Kep.  
15 R. ASI/ Pelayanan Konsultasi Siti Faizah
16 R. Toilet umum Sugeng  
17 Sarana Soket Charger Asifatul Choiriyah, A.Md.Keb  
18 Sarana Arena Bermain Anak Siti Qomariah  
19 Papan Informasi, Poster, dan Diyah Nurul Kasanah,  
Petunjuk AMd.RMik
20 Jaringan Internet/ CCTV Ponco Supono, SKM.  
21 Instalasi listrik, lampu, TV, Suwarno  
Sound
22 Perawatan gedung, dan atap Suwarno

D. PEMELIHARAAN SARANA    
PRASARANA RUANG LUAR/
LOKASI LAINNYA
1 Halaman depan & samping Suwarno  
2 Halaman timur belakang Suwarno  
3 Halaman belakang/ Tempat Suwarno  
Parkir luar
4 Jaringan drainase dan pipa Suwarno
air
5 Gudang obat Nurul Astuti, A.Md.  
6 Garasi Mobil/ Motor Sugeng  
7 Tanaman / pot bunga Suwarno  
8 Genset Suwarno  
9 Kendaraan Mobil Ambulance Mulyono, S.Kep.
       

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI I

KABUPATEN BOYOLALI

SRI LESTARI HANDAYANI

6
7