SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Orang tua dari peserta didik :

Nama : ……………………………………………………………………….
NIS / NISN : ……………………………………………………………………….
Kelas : ……………………………………………………………………….
yang merupakan peserta didik SMA Kosgoro Kota Bogor. Dengan ini saya MENGIZINKAN
/ TIDAK MENGIZINKAN*) anak saya untuk mengikuti kegiatan PEMBELAJARAN
TATAP MUKA (PTM) dengan syarat tetap memperhatikan Protokol Kesehatan masa
Pandemi Covid-19.
Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dengan cara
apapun semata-mata demi kebaikan dan kemajuan belajar anak saya.

Bogor, … ……………….. 2021

Orang Tua/Wali

……………………………………

Keteranagn :
 Surat pernyataan difoto/scan dan dikirimkan ke wali kelas
 Surat pernyataan dibawa dan dikumpulkan pada saat peserta didik hadir di sekolah
 *) Coret yang tidak perlu