YAYASAN SHUFFAH HIZBULLAH AL-FATAH

SEKOLAH DASAR ISLAM AL-FATAH

SK KEMENKUMHAM RI NOMOR : C-1210.HT.01.02. TH 2006
Jl. Merdeka Rt.1 Rw.8, Cikundul, Lembursitu HP.0856-219-2133 Kota Sukabumi

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Dra Ayi Satrianah
NUPTK : 9361745647300020
Jabatan : Kepala Sekolah
Asal Sekolah : SD Islam Al Fatah
Telepon/HP : 0831-1511-2779
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
1. Nama : MUH. HAIDAR ALI
TTL : Sukabumi, 19 September 2010
NISN : 3129256700
Alamat Rumah : Jln Merdeka Cikundul Girang Kelurahan Cikundul Kec
Lembursitu Kota Sukabumi
Alamat Sekolah : Jln Merdeka Kp Baru No 28 RT 2 RW 8Kel cikundul Kec
Lembursitu Kota Sukabumi
Cabang Lomba : KSN Matematika Tingkat SD
2. Nama : MALIKA HANIA RUSWANDI
TTL : Sukabumi, 22 Juni 2011
NISN : 3139870580
Alamat Rumah : Jln Proklamasi Cicadas Hilir RT 1 RW 9 Kel Cikundul Kec
Lembursitu Kota Sukabumi
Alamat Sekolah : Jln Merdeka Kp Baru No 28 RT 2 RW 8 Kel cikundul Kec
Lembursitu Kota Sukabumi
Cabang Lomba : KSN IPA Tingkat SD
*dan seterusnya sesuai jumlah peserta lomba
1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari (….diisi nama institusi sekolah…).
2. Mengikuti lomba Kompetisi Sains Nasional (KSN) Pendidikan Dasar.
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi Nasional adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan.
4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti lomba Pusat Prestasi Nasional.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Sukabumi, 23 Juni 2021
Kepala Sekolah

Dra Ayi Satrianah

NUPTK. 9361745647300020