Anda di halaman 1dari 3

tanggal lahir

NIK/No. KTP/ No. Paspor Nama Jenis Kelamin tempat lahir tgl
tanggal lahir
bln thn Alamat Nama Bapak Nama Ibu
Tahun Masuk Mukim/Tidak Mukim Nama Provinsi Nama Kabupaten

Anda mungkin juga menyukai