SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

HANG TUAH PEKANBARU

Jl. Mustafa Sari No. 5 Tangkerang Selatan Pekanbaru,
Telp. : (0761) 33815, 7077627, Fax : (0761) 33815,
Email : stikes.htp.@gmail.com, Izin Mendiknas No. 226/D/O/2002

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI DALAM PELAKSANAAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS (PTMT)
STIKes HANG TUAH PEKANBARU
T.A. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali :

Nama :
Alamat :
Umur :
Pekerjaan :

Menyatakan bahwa putra/putri saya :

Nama :
Prodi :
Semester :
Alamat :
Hubungan keluarga dengan mahasiswa :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan putra/putri kami yang namanya di atas untuk mengikuti Proses
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) T.A 2021-2022
2. Bersedia membimbing putra/putri kami tersebut di atas untuk menaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dengan:
a. Memakai masker
b. Menjaga jarak
c. Membawa hand sanitizer
3. Tidak akan menuntut STIKes Hang Tuah Pekanbaru jika terjadi sesuatu hal
yang tidak diinginkan

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh
Pekanbaru, ………………………2021

Yang Membuat Pernyataan

Mahasiswa Orang Tua/Wali

Matrai 10000

(___________________) (______________________)