SURAT PERIYYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH KER.IA SELAMA

10 (SEPULUHI TATTUN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK :3529LT17O8890O01
NaMa : ACH.FARUKIS SYAHRANDI
Tempat, Tanggal Lahir : SUMENEP, 17-08-1989 Usia: 32 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA- PERAWAT
Kualifikasi Pendidikan : NERS
Lokasi Penempatan : RSUD DR. SOETOMO
Alamat sesuai KTP : DUSUN TEMOR LEKE RT/RW 0O1/O01, DESA SAROKA,
KECAMATAN SARONGGI
Nomor HP : 087750001112

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada instansi

Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun solrumng-turangnya 1O lsepuluh) tahun sejak diangkat menJadi PI|S.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia dlberhentlkan
ttdak deagan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Sumenep, 13 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,