MINI CLINICAL EVALUATION

EXERCISE
GLAUKOMA
Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik
Di Bagian Ilmu Kesehatan Mata
Pada Program Pendidikan Dokter Tahap Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh:
Angela (42190300)

Pembimbing:
dr. Marlyna Afifudin, Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT BETHESDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2021
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Bp.S
Tanggal Lahir : 19 Mei 1942
Usia : 79 tahun 4 bulan 6 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kasihan, Bantul
Pekerjaan : Dokter
Tanggal Periksa : 20 Juni 2019
No. RM : 01-20-xx-xx

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 6 September 2021 di Poliklinik

Mata RS Bethesda Yogyakarta pukul 10.45 WIB.

A. Keluhan Utama

Penglihatan terasa silau

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan penglihatan mata kiri dan kanan terasa silau dan
melihat kilat-kilat cahaya yang dirasakan sudah 3 hari sebelum berkunjung ke
poliklinik mata RS Bethesda Yogyakarta.Kadang-kadang pasien mengalami
pusing, namun tidak ada keluhan mual muntah. Pasien mengeluhkan tidak
dapat melihat jelas dan agak susah membedakan terang gelapnya cahaya pada
mata kirinya dan sebelumnya sudah pernah diperiksakan ke dokter spesialis
mata dan dikatakan bahwa terdapat gangguan retina pada mata kiri pasien.
Pasien saat ini menggunakan kacamata dengan lensa sferis positif.
Riwayat trauma pada mata disangkal. Pasien sudah sempat
memberikan obat tetes yaitu timolol milik istrinya, dan setelah penggunaan
obat tetes tersebut, keluhan pasien berkurang yaitu kilat-kilat cahaya yang

1
dilihat semakin berkurang. Keluhan lain seperti mata berair, nyeri pada mata
disangkal oleh pasien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Keluhan serupa : (+) Tahun 2003

Pasien mengaku memiliki riwayat glaukoma sejak tahun 2003

dimana pertama kali saat terdiagnosa, pasien melihat gambaran “Halo”,
kilat-kilatan dan juga terasa pusing serta terasa silau. Pasien sejak tahun
2003 - 2019 rutin menggunakan obat tetes, namun sudah 1 tahun terakhir
pasien tidak menggunakan obat tetes untuk glaukomanya.

 DM : (-)
 Hipertensi : (+)
 Penyakit jantung : (-)
 Alergi : (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluhan serupa : (-)
 DM : (+)
 Hipertensi : (+) tahun 1995
 Penyakit jantung : (-)
 Alergi : (-)
E. Riwayat Pengobatan
 Riwayat Operasi : (-)
 Riwayat Mondok : (-)
 Farmakoterapi rutin : Candesartan 8mg 1x1, Amlodipin 10mg 1x1

F. Lifestyle
 Merokok : (-)
 Alkohol : (-)

2
  Kegiatan sehari-hari pasien banyak dihabiskan di klini. Pasien adalah
seorang dokter. Pasien sehari-hari bekerja di depan komputer >4 jam
sehari. Pasien jarang berkontak dengan debu, asap, maupun sinar
matahari. Pada saat membaca masih cukup jelas dengan bantuan
kacamata baca. Pola makan baik dan teratur serta makan makanan
cukup bergizi.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : 36,8o C

STATUS GENERALIS
A. Kepala
 Ukuran Kepala : Normochepali
 Mata : Sesuai status lokalis
 Hidung : Bentuk normal, sekret (-)
 Mulut :Bibir kering (-), Stomatitis (-), mukosa
mulut basah, sianosis (-)
 Leher : Tidak dinilai
B. Thorax : Tidak dinilai
C. Abdomen : Tidak dinilai
D. Ekstremitas : Tidak dinilai

3
STATUS LOKALIS MATA

OD Pemeriksaan OS

6/15 Visus 1/∞

Palpebra Superior Tenang

Tenang

Tenang Palpebra Inferior Tenang

Tenang Konjungtiva Tenang

Tarsalis Superior

Eritem (-), Ikterik (-), Konjungtiva Bulbi Eritem (+), Ikterik (-),
Injeksi konjungtiva/siliar Injeksi konjungtiva/siliar
(-), sekret (-), (-), sekret (-), perdarahan
perdarahan (-) (-)

Tenang Konjungtiva Tenang

Tarsalis Inferior

Jernih, permukaan rata, Kornea Jernih, permukaan rata,

infiltrate (-), ulkus (-), infiltrate (-), ulkus (-),
edema (-), arkus senilis edema (-), arkus senilis
(+) (+)

Dangkal, jernih, flare COA Dalam, jernih, flare (-),

(-), cells (-), Hipopion cells (-), Hipopion (-)
(-)

Iris berwarna cokelat, Iris Iris berwarna cokelat,

nodul (-), synechiae (-) nodul (-), synechiae (-)

Pupil bulat, central, Pupil Pupil bulat, central,

diameter 3mm, refleks diameter 3mm, refleks
cahaya direk/indirek (+/ cahaya direk/indirek
+) (-/-)

4
 Keruh, terletak ditengah Lensa Jernih, terletak ditengah

Tidak diperiksa Fundus Media Tidak diperiksa

Tidak diperiksa Makula Tidak diperiksa

Tidak diperiksa Retina Tidak diperiksa

Normal TIO (Palpasi) Normal

7.7 mmHg TIO (Tonometri) 9 mmHg

+ + - -

+ + MBO - -

+ + - -

Dalam batas normal Lapang Pandang Menyempit

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

IV. DIAGNOSIS BANDING

 Glaukoma Sudut Tertutup
 Glaukoma Sekunder

V. DIAGNOSIS KERJA
Glaukoma Kronis

VI. PLANNING
Kontrol 1 minggu lagi untuk evaluasi gejala,followup respon terapi
dan pemeriksaan funduskopi.

VII. PENATALAKSANAAN
A. Medikamentosa
R/ Asthenof eyedrops fls No. I
S.3.d.d. gtt. I o.d.s.

5
 - Cara Menggunakan Obat Tetes Mata :
o Tangan dominan memegang obat tetes mata dengan jarak 1-2 cm
dari bola mata.
o Jari telunjuk tangan non dominan menarik kelopak mata bagian
bawah ke bawah untuk membuka kantung konjungtiva.
o Mata melihat ke arah atas, lalu teteskan obat pada kantung
konjungtiva. Jika berkedip dan obat jatuh keluar dari mata maka
lakukan penetesan obat kembali.
o Tutup mata (tidak dikedip-kedipkan) agar obat menyebar ke
seluruh bola mata.

B. Non Farmakoterapi dan Edukasi

 Memberitahu pasien tentang penyakit glaukoma, menjelaskan bahwa
pemeriksaan mata dan terapi glaukoma harus dilakukan seumur hidup.
 Menjelaskan bahwa terapi glaukoma bertujuan untuk mengontrol.
tekanan bola mata dalam kisaran normal atau sesuai dengan target
tekanan dalam menjaga penglihatan.
 Mengistirahatkan mata saat membaca dan aktivitas melihat dekat
dengan memandang jauh.
 Memberitahukan kepada pasien untuk tidak menunda pergi ke dokter
mata jika gejala semakin memberat.
 Kontrol dan minum obat Hipertensi secara rutin.
 Hindari kontak langsung mata dengan sinar matahari.
 Menjaga pola makan yang sehat, diet rendah garam.
 Mengurangi asupan kafein.
 Tidak merokok.
VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : dubia ad Bonam

6
Quo ad sanationam : dubia ad Bonam