Anda di halaman 1dari 2

Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

MAURA DEVONDRA K.BAYU NIK 3171047012020001 5.


Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
Tidak
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon
JL.KENARI II RT 9 RW 4, KEL. KENARI. KEC. SENEN. 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak
30/12/2002 081398300400
JAKARTA PUSAT.
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)
Jadwal Vaksinasi Dosis 1 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -
Lokasi Vaksinasi 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -
Kamis, 26 Agustus 2021 GEDUNG JUDO KELAPA GADING
Waktu Vaksinasi JALAN KELAPA PUAN RAYA BLOK EF 1 NO.1, KELAPA 3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
09:00 - 12:00 WIB GADING, RW.13, KLP. GADING TIM., JAKARTA UTARA, KOTA (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
7. -
JKT UTARA, DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA 14240 gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal)?
Pemeriksaan sebelum vaksinasi
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
-
200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna


-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 23/8/2021 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi


Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. Tidak
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2


Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi -
COVID-19 sebelumnya?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan


3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant


4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?