Anda di halaman 1dari 2

BUKTI REGISTRASI VAKSINASI COVID-19

PEMERINTAH ACEH
https://regvaksin.acehprov.go.id/

Kode Registrasi : A54599


No Registrasi : A54599
Tanggal Registrasi : 10-09-2021 NIK : 1107240505810001
NIK : 1107240505810001 Nama Lengkap : MARDANI MALEMI
Nama : MARDANI MALEMI Alamat : ILIE, KOTA BANDA ACEH
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Nomor HP : 085358219902
Tanggal Lahir : 05-05-1981
Lokasi Vaksinasi : BANDA ACEH CONVENTION HALL
Nomor HP : 085358219902
(disarankan vaksinasi di lokasi yang sama pada kunjungan 1 dan 2)
Pekerjaan : PNS (NON KESEHATAN)
DESA ILIE, KECAMATAN ULEE KARENG, KOTA
Alamat :
BANDA ACEH
NAMA & TANDA
Lokasi Vaksinasi : BANDA ACEH CONVENTION HALL DOSIS TANGGAL NO. BATCH VAKSIN TANGAN KETERANGAN
VAKSINATOR
Tanggal Vaksinasi : 10-09-2021
Rencana Dosis Ke-2
Vaksin Ke : 1 (Satu) Tanggal:
Jam :
Jadwal : Sesi A (jam 08:30 s.d 10:00) 1

Jenis Vaksin : Moderna (.................................)

Petugas,
(.................................)

......................... Pastikan Anda mendapatkan 2 dosis vaksin COVID-19 untuk memperoleh


kekebalan maksimal.

Harap datang sesuai dengan jadwal di atas


Kartu ini berlaku sebagai pengganti kartu vaksinasi elektronik, dan diberikan
kepada peserta setelah observasi 30 menit
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
1107240505810001 pengobatan immunosupressant
seperti kortikosteroid dan
KERTAS KENDALI VAKSINASI COVID-19 kemoterapi?
6 Apakah Anda memiliki penyakit Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
jantung berat dalam keadaan
A. MEJA PRA-REGISTRASI sesak?
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka
Nama MARDANI MALEMI lansia (≥60 tahun): vaksin tidak dapat diberikan
NIK 1107240505810001
1. Apakah Anda mengalami
Tanggal Lahir 05-05-1981 kesulitan untuk naik 10 anak
tangga?
Nomor HP 085358219902
Alamat 2. Apakah Anda sering merasa
kelelahan?
Jenis vaksin yang
diberikan pada dosis 1 3. Apakah Anda memiliki paling
sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker,
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) penyakit paru kronis, serangan
jantung, gagal jantung kongestif,
nyeri dada, asma, nyeri sendi,
SKRINING
stroke dan penyakit ginjal)?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai 4. Apakah Anda mengalami
kesulitan berjalan kira- kira 100
sasaran sembuh
sampai 200 meter?
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima) Apakah Anda mengalami penurunan
sampai 10 (sepuluh) menit kemudian berat badan yang bermakna dalam
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda setahun terakhir?
sampai terkontrol HASIL SKRINING: Paraf Petugas:
Pertanyaan Ya Tidak LANJUT VAKSIN
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit TUNDA
Apakah Anda memiliki riwayat alergi TIDAK DIBERIKAN
berat seperti sesak napas, bengkak
dan urtikaria seluruh badan atau HASIL VAKSINASI
reaksi berat lainnya karena vaksin? Jenis Vaksin: Paraf Petugas:
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk No. Batch:
Tanggal Vaksinasi:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi vaksinasi ke-2
Jam Vaksinasi:
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil? Jika sedang hamil vaksinasi ditunda sampai
melahirkan C. MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI HASIL)
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika sedang
autoimun seperti asma, lupus. dalam kondisi akut atau belum terkendali OBSERVASI
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk Tanpa Keluhan Paraf Petugas:
pengobatan untuk gangguan
pembekuan darah, kelainan darah, Ada Keluhan
defisiensi imun dan penerima produk Sebutkan keluhan jika ada, ..........................
darah/transfusi?