MIKROPLANING TINGKAT RUMAH SAK

LEMDIKLAT POLRI
PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNI
UMAH SAKIT BHAYANGKARA
AT POLRI
IAN IMUNISASI COVID-19
 FKTP MABES POLRI
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah

2 Jumlah Unit 15

3 Jumlah Sub satker -

4 Jumlah FKTP jejaring layanan Klinik 1

Praktek dokter 0

Praktek Bidan 0

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 273

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 53

Jumlah kematian akibat COVID-19 0

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 273

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 81

Dokter Spesialis 24

Dokter Umum 13

Dokter Gigi 2
 FKTP MABES POLRI
Perawat 50

Bidan 15

Farmasi 10

Kesehatan Masyarakat 4

Kesehatan Lingkungan 1
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi C

Nama FKTP : RS BHAYANGKARA POLRI

Kabupaten/Kota : JAKARTA SELATAN
Provinsi : DKI JAKARTA

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
sosialisasi pelatihan

1 KETUA PELAKSANA 11, 12, 13 JANUARI 2021 1X

2 PETUGAS PENDAFTARAN 11, 12, 13 JANUARI 2021 1X

3 NAKES VAKSINATOR 11, 12, 13 JANUARI 2021 1X

PETUGAS SKRINNING 11, 12, 13 JANUARI 2021 1X

4
PETUGAS KIPI/ LAPORAN 11, 12, 13 JANUARI 2021 1X
5
PETUGAS OBSERVASI PASCA 11, 12, 13 JANUARI 2021 1X
6
VAKSIN
PENCATATAN 11, 12, 13 JANUARI 2021 1X
7
 Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

DIPA

17
Nama Rumah Sakit : RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI
Kabupaten/Kota : JAKARTA SELATAN
Provinsi : DKI JAKARTA
Bulan/Tahun :

No Nama NIK

9
10
 Format Pendataan Sas

ARA LEMDIKLAT POLRI

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis kete

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat
dataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Us

sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat

Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan
(Kelompok Usia 18-59 Tahun)

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Kepesertaan BPJS (centang yang ses
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp

Ada (sebutkan Tidak Ada

BPJS PBI BPJS Non PBI
komorbidnya) (centang)

✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
(centang yang sesuai)
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS RS
Non Anggota
Pembantu/FKTP n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak
✓

✓
 DAFTAR UNIT DI WILAYAH KERJA RS BHAYA
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN

Nama Rumah Sakit : RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI

Kabupaten/Kota : JAKSEL
Provinsi : DKI JAKARTA

No. Nama Unit Kode Faskes Alamat No. telpon

UNIT PENDAFTARAN,
1 IT& ADMINISTRASI
2 UNIT FARMASI
3 UNIT RADIOLOGI
4 UNIT LABORATORIUM
5 UNIT IGD
6 UNIT RAWAT JALAN
7 UNIT RAWAT INAP
8 UNIT HD
9 UNIT OK
10 UNIT NARKOBA
11 UNIT VK
12 UNIT ICU
13 UNIT PERINA
14 UNIT CSSD
15 CLEANING SERVICE
16 SECURITY
17 DRIVER AMBULAN
18 STAF PERKANTORAN
19 UNIT GIZI
20 UNIT LAUNDRY

CATATAN:
1. PETUGAS VAKSINATOR : 4 ORANG
2. PETUGAS SKRINNING: 4
3. NAKES YANG MEMBANTU PELAYANAN VAKSIN: 10 ORANG
4. JUMLAH LEMARI ES UTK VAKSIN 1 UNIT
5. TYPE LEMARI ES RUMAH TANGGA
 LAYAH KERJA RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI
N MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan dan

petugas lainnya sebagai sasaran Jumlah Tenaga Kesehatan yang
imunisasi COVID-19 dapat berperan dalam
pelaksanaan imunisasi COVID-19

Jumlah nakes
Jumlah atau petugas
Jumlah Jumlah Lemari Es
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga nakes lain untuk
Vaksinat Vaksin (Vaccine
Kesehatan Non Kesehatan untuk membantu
or Refrigerator)
skrining pelayanan
imunisasi

4 4 10 1 UNIT
23
12
5
8
7
42
12
10
11
1
10
5
4
4
18
9
4
73
6
3
 Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah
Tahun
Contoh: TCW 3000 Vaccine
Pengadaan
AC/RCW 50 Carrier
EK/SDD/LE Rumah Berfungsi Tidak berfungsi
tangga

2021 273
RUMAH TANGGA BERFUNGSI
Kondisi
Vaccine
Carrier Tahun
Pengadaan

TERSEGEL 2021
Nama FKTP : KLINIK PRATAMA MABES POLRI

Kabupaten/Kota : JAKSEL

Provinsi : DKI JAKARTA

Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Ta

No. Nama Desa/Kelurahan

L P Jumlah L

1 UNIT PENDAFTARAN, IT& 23

ADMINISTRASI
2 UNIT FARMASI 12
3 UNIT RADIOLOGI 1 4 5 1
4 UNIT LABORATORIUM 1 7 8
5 UNIT IGD 2 5 7
6 UNIT RAWAT JALAN 10 32 42
7 UNIT RAWAT INAP 2 10 12
8 UNIT HD 4 6 10
9 UNIT OK 3 8 11
10 UNIT NARKOBA 0 1 1
11 UNIT VK 10 10
12 UNIT ICU 2 3 5
13 UNIT PERINA 0 4 4
14 UNIT CSSD 1 3 4
15 CLEANING SERVICE 12 6 18
16 SECURITY 9 0 9
17 DRIVER AMBULAN 4 4
STAF PERKANTORAN 21 52 73
UNIT GIZI 0 6 6
UNIT LAUNDRY 0 3 3
 PEMBERIAN IMUNISASI
TARGET SASARA

KLINIK PRATAMA MABES POLRI

DKI JAKARTA
Sasaran Usia 18-59 tahun

Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun Jumlah Sasaran Usia 46 - 59 Tahun

P Jml L P Jml L P Jml

2 3 1 1
EMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN

Jumlah Sasaran usia 1

TOTAL Pekerjaan

Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
Non Medis di publik yang
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat
 Pekerjaan

Administrator
Pemerintahan
Lainnya
Tidak Bekerja
Jumlah Sasaran Usia
18-59 Tahun dengan
Komorbid
Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik

Jumlah Sasaran Usia

Komorbid

18-59 Tahun tanpa

Komorbid

Jumlah Sasaran Usia

18-59 Tahun Peserta
BPJS PBI

Jumlah Sasaran Usia

18-59 Tahun Peserta
BPJS Non PBI

Jumlah Sasaran Usia

Kepesertaan BPJS

18-59 Tahun Non

Peserta BPJS
 Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Sesi Vaksinasi per Hari

(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)

Jumlah sesi pelayanan per hari

(Penduduk usia 18-59 tahun)

No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

Jumlah sasaran per sesi

Sasaran

UNIT PENDAFTARAN,
1 IT& ADMINISTRASI 0 10 0 10 0
2 UNIT FARMASI 0 12 0 10 0
3 UNIT RADIOLOGI 0 10 0 10 0
4 UNIT LABORATORIUM 0 12 0 10 0
5 UNIT IGD 0 7 0 10 0
6 UNIT RAWAT JALAN 0 12 0 10 0
7 UNIT RAWAT INAP 0 2 0 10 0
8 UNIT HD 0 12 0 10 0
9 UNIT OK 0 3 0 10 0
10 UNIT NARKOBA 0 15 0 10 0
11 UNIT VK 0 15 0 10 0
12 UNIT ICU 0 12 0 10 0
13 UNIT PERINA 0 12 0 10 0
14 UNIT CSSD 0 12 0 10 0
15 CLEANING SERVICE 0 10 0 10 0
16 SECURITY 0 12 0 10 0
17 DRIVER AMBULAN 0 12 0 10 0
STAF PERKANTORAN
UNIT GIZI 0 180 0 170 0
UNIT LAUNDRY
 Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan
per hari per pos (fasyankes)

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi

per Hari

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah pos imunisasi per hari

Pos Pelayanan
Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain
dan 2 kader)

Jumlah nakes non vaksinator yg

dibutuhkan per hari

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain
dan 2 kader)

Jumlah kader yg dibutuhkan per hari

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain
dan 2 kader)
Tenaga yang dibutuhkan per hari

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
vial) --> Jumlah sasaran*jumlah
pemberian/IP

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Safety Box (2,5 L)

PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Safety Box (5 L)
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisasi
170 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 19
DAYA

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Form KIPI

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
n Logistik Imunisasi
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
handscoen (jika ada)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Masker Medis (wajib)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Face Shield (jika ada)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

3
3
3
3
3
3
4
4
3
3
4
3
3
3
3
3
5
Kebut. Logistik PPI

Kebutuhan)

2
2
2
2
2
2
3
3
2
2
3
2
2
2
2
2
3
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

Jumlah Vaccine Refrigerator

1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Vaccine Refrigerator yang
berfungsi baik

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator
Tambahan

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
tersedia)

Jumlah Vaccine Carrier

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah dan kondisi cold chain yang
0 0 0 0 0 0 56 38 34 18 17 51 0 0
 d chain yang
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Jumlah kebut, biaya operasional

Rencana

DIPA
Pembiayaan
Sumber Pendanaan
340 0 0
 Format Penyusunan Jadw

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Pos Pelayanan Imunisasi

(puskesmas, puskesmas
Nama Penanggung
No. Nama SATKER pembantu, puskesmas
Jawab (PJ)
keliling, rumah sakit, Klinik
dsb)
Pusk A Kepala Puskesmas

Desa A

UNIT PENDAFTARAN,
1 IT& ADMINISTRASI RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. NANCY

2 UNIT FARMASI RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. NANCY

3 UNIT RADIOLOGI RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. NANCY

4 UNIT LABORATORIUM RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. NANCY

5 UNIT IGD RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. NANCY

6 UNIT RAWAT JALAN RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. NANCY

7 UNIT RAWAT INAP RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. NANCY

8 UNIT HD RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. NANCY

9 UNIT OK RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. WINDA AYU

10 UNIT NARKOBA RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. WINDA AYU

11 UNIT VK RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. WINDA AYU

12 UNIT ICU RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. WINDA AYU

13 UNIT PERINA RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. WINDA AYU

14 UNIT CSSD RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. WINDA AYU

15 CLEANING SERVICE RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. WINDA AYU

16 SECURITY RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. WINDA AYU
17
DRIVER AMBULAN RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. WINDA AYU

STAF PERKANTORAN RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. WINDA AYU

UNIT GIZI RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. WINDA AYU
UNIT LAUNDRY RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRIdr. WINDA AYU
unan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19

No. Telp PJ Nama Supervisor Nama Vaksinator

1. …...
2. …...
3…......

087889595584 dr. RINI APRIANTI Perawat IRMA & Bidan PUTU

dr. RINI APRIANTI Perawat IRMA & Bidan PUTU

dr. RINI APRIANTI Perawat IRMA & Bidan PUTU

dr. RINI APRIANTI Perawat IRMA & Bidan PUTU

dr. RINI APRIANTI Perawat IRMA & Bidan PUTU

dr. RINI APRIANTI Perawat IRMA & Bidan PUTU

dr. RINI APRIANTI Perawat IRMA & Bidan PUTU

dr. RINI APRIANTI Perawat IRMA & Bidan PUTU

087841286969 dr. RINI APRIANTI Ns. ALFAH & Bidan Rosi

dr. RINI APRIANTI Ns. ALFAH & Bidan Rosi

dr. RINI APRIANTI Ns. ALFAH & Bidan Rosi

dr. RINI APRIANTI Ns. ALFAH & Bidan Rosi

dr. RINI APRIANTI Ns. ALFAH & Bidan Rosi

dr. RINI APRIANTI Ns. ALFAH & Bidan Rosi

dr. RINI APRIANTI Ns. ALFAH & Bidan Rosi

dr. RINI APRIANTI Ns. ALFAH & Bidan Rosi

dr. RINI APRIANTI Ns. ALFAH & Bidan Rosi

dr. RINI APRIANTI Perawat IRMA & Bidan PUTU

dr. RINI APRIANTI Perawat IRMA & Bidan PUTU
dr. RINI APRIANTI Perawat IRMA & Bidan PUTU
ovid-19

Tanggal Pelaksanaan Imunisasi

Dosis 1 Dosis 2

20-Jan-21 3-Feb-21

20-Jan-21 3-Feb-21

20-Jan-21 3-Feb-21

20-Jan-21 3-Feb-21

20-Jan-21 3-Feb-21

20-Jan-21 3-Feb-21

20-Jan-21 3-Feb-21

20-Jan-21 3-Feb-21

18-Jan-21 1 Februari 2021

18-Jan-21 1 Februari 2021

18-Jan-21 1 Februari 2021

18-Jan-21 1 Februari 2021

18-Jan-21 1 Februari 2021

18-Jan-21 1 Februari 2021

18-Jan-21 1 Februari 2021

18-Jan-21 1 Februari 2021

18-Jan-21 1 Februari 2021

20-Jan-21 3-Feb-21

20-Jan-21 3-Feb-21
20-Jan-21 3-Feb-21
 Pemberian Imun
Rencana Sosialisasi dan

PUSKESMAS : KLINIK PRATAMA MABES POLRI

Kab/Kota : JAKARTA SELATAN

Provinsi : DKI JAKARTA

Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

1 KLINIK PRATAMA MABES POLRI ✓ ✓ ✓

2
3
4
5
6
7
8
9
10
✓
Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,
IBI, dll)

Sosialisasi LS/LP

✓
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

✓
Advokasi dan Sosialisasi
Sosialisasi Kader

✓
Pemberian Imunisasi COVID-19

Pertemuan Ibu-Ibu

✓
Pengumuman dengan pengeras suara
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
a Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

✓
Poster

✓
Spanduk
✓

Pamphlets / Leaflets - IPC

Media KIE
 Undangan

Media KIE
Buku Saku

✓
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : KLINIK PRATAMA MABES POLRI

Kab/Kota : JAKARTA SELATAN
Provinsi : DKI JAKARTA

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

1 BARESKRIM 1 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 1 FEBRUARI 2021

2 BAINTELKAM 2 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 3 FEBRUARI 2021

3 BAHARKAM 3 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 5 FEBRUARI 2021

4 DENSUS 88 4 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 8 FEBRUARI 2021

5 DIVHUBINTER 5 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 10 FEBRUARI 2021

6 DIVHUMAS 6 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 15 FEBRUARI 2021

7 DIVKUM 7 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 17 FEBRUARI 2021

8 DIVPROPAM 8 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 19 FEBRUARI 2021

9 DIVTIK 9 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 22 FEBRUARI 2021

10 ITWASUM 10 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 24 FEBRUARI 2021

11 BRIMOB 11 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 26 FEBRUARI 2021

12 KORLANTAS 12 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 1 MARET 2021

13 PUSDOKKES 13 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 3 MARET 2021

14 PUSJAARAH 14 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 5 MARET 2021

15 PUSKEU 15 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 8 MARET 2021

16 PUSLITBANG 16 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 10 MARET 2021

17 SAHLI 17 KLINIK PRATAMA MABES POLRI 12 MARET 2021

UNISASI COVID-19
dwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
08.00-selesai DR.SRI HANDAYANI POLRI

08.00-selesai DR.SRI HANDAYANI POLRI

08.00-selesai DR.YUNI POLRI

08.00-selesai DR.YUNI POLRI

08.00-selesai DR.SUSI POLRI

08.00-selesai DR.SUSI POLRI

08.00-selesai DR.SUSI POLRI

08.00-selesai DR.YUNI POLRI

08.00-selesai DR.SRI HANDAYANI POLRI

08.00-selesai DR.YUNI POLRI

08.00-selesai DR.SRI HANDAYANI POLRI

08.00-selesai DR.SRI HANDAYANI POLRI

08.00-selesai DR.YUNI POLRI

08.00-selesai DR.YUNI POLRI

08.00-selesai DR.YUNI POLRI

08.00-selesai DR.YUNI POLRI

08.00-selesai DR.SUSI POLRI

 PEMBERIAN IMUNISA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)