Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN TAMBUN SELATAN


DESA MEKARSARI
Jl. Keromes No.1 Kompas Indah Kode Pos 17510

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI


Nomor : 30 / 1501 / X / 2020

Dengan ini kami Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Tambun Selatan Kabupaten Bekasi,
menerangkan bahwa :

Nama : DYAH TRI SAZMITA

Tempat Tanggal Lahir : Bengkulu, 13-03-1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Bangsa / Agama : Indonesia / Islam

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Mekarsari Barat RT.002 RW.017

Desa Mekarsari,Kec.Tambun Selatan, Kab.Bekasi

Bahwa nama tersebut diatas benar menurut keterangan ketua RT dan RW setempat
berdomisili di wilayah tersebut.

Demikian surat keterangan berdomisili ini kami buat agar dapat diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan Ybs, Mekarsari, 14-10-2020

Dyah Tri Sazmita

Anda mungkin juga menyukai