PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN SUB KATAGORI

KATEGORI & SUBKATEGORI

DATA SUBJEKTIF & OBJEKTIF
KATEGORI SUBKATEGORI
Respirasi DS : -
DO :- RR :20 × mnt
Sirkulasi DO : - TD : 182/127 mmHg
Nutrisi & Cairan DO : - Infus Ncl 20 Tpm
DS : - Pasien mengatakan BAK ±10x/hari
Eliminasi - Pasien menggunakan popok
DO : - Pasien terpasang kateter
FISIOLOGI
Aktivitas & Istirahat DS : - Pasien mengatakan tidur-tidur ayam atau biasa terbangun saat tidur
DO : - Pasien tampak tidak pernah turun dari tempat tidurnya
Neurosensori DS : - Pasien mengatakan susah menggerakkan tangan kanan
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat dara tinggi
DO : -
-
Reproduksi & Seksualitas DS :
Nyeri & Kenyamanan DS :
PSIKOLOGI DO : -
Integritas Ego
Pertumbuhan & Perkembangan
Kebersihan diri DS :
DO : - Hygiene personal : bersih
PERILAKU
Penyuluhan & pembelajaran
RELASIONAL Interaksi social
LINGKUNGAN Keamanan & Proteksi
 ANALISA DATA

MASALAH
DATA ANALISA DATA
KEPERAWATAN
DS : - Pasien mengatakan susah menggerakkan tangan kirinya Gangguan mobilitas fisik terjadi karena terjadinya Gangguan Mobilitas Fisik
- Pasien mengatakan pernah dirawat dengan penyakit yang iskemik pada arteri serebral anterior sehingga
sama sekitar ± 6 bulan lalu menyebabkan gangguan pada premotor area yaitu
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat dara tinggi kerusakan neuromuscular sehingga terjadi
DO : - Keadaan umum lemah kelemahan pada ekstremitas kanan pasien
- ROM ekstremitas kiri atas pasif
- Kekuatan otot ekstremitas kanan atas lemah (3)
- Pasien tampak susah mengangkat tangan kanan
- Pasien tampak tidak pernah turun dari tempat tidurnya
DS : - Pasien mengatakan susah menggerakkan tangan kirinya Intoleransi aktivitas terjadi karena terjadinya Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat dara tinggi iskemik pada arteri serebral anterior sehingga
DO : - Keadaan umum lemah menyebabkan gangguan pada premotor area yaitu
- ROM ekstremitas kiri atas pasif kerusakan neuromuscular sehingga terjadi
- Kekuatan otot ekstremitas kanan atas lemah (3) kelemahan pada ekstremitas kianan pasien yang
- Pasien tampak susah mengangkat tangan kanannya menyebabkan gangguan keseimbangan
- Pasien tampak tidak pernah turun dari tempat tidurnya
- Infus : Ncl 20 Tpm
DS : - Pasien mengatakan ingin melakukan aktivitas Resiko jatuh terjadi penyumbatan di pembuluh Resiko jatuh
DO : - Keadaan umum gelisa darah di otak ,penurunan suplai O2 keotak dan
Infus RL 20 Tpm terjadi penurunan kesadaran sehingga
menyebabkan kelemahan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN & INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

1 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Dukungan ambulasi Memfasilitasi pasien untuk
fisik b.d gangguan keperawatan selama 3x24 jam Observasi meningkatkan aktivitas berpindah
neuromuscular d.d maka mobilitas fisik meningkat - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
mengeluh sulit dengan kriteria hasil : lainnya
menggerakkan 1) Pergerakan ekstremitas - Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
ekstremitas, kekuatan meningkat - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
otot menurun, gerakan 2) Kekuatan otot meningkat sebelum memulai ambulasi
terbatas, dan fisik 3) Rentang gerak (ROM) - Monitor kondisi umum selama melakukan
lemah meningkat ambulasi
4) Gerakan terbatas menurun Terapeutik
5) Kelemahan fisik menurun - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis. Tongkat, kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam melakukan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan, dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)
2. Dukungan mobilisasi
Observasi Memfasilitasi pasien untuk
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik meningkatkan aktivitas pergerakan
lainnya fisik
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
3. Pemantauan Neurologis Mengumpulkan dan menganalisis
Observasi data untuk mencegah atau
- Monitor ukuran, bentuk, kesimetrian, dan meminimalkan komplikasi
reaktifitas pupil neurologis
- Monitor tingkat kesadaran (mis. Menggunakan
Skala Koma glasglow)
- Monitor tingkat orientasi
- Monitoringatan terakhir, rentang perhatian,
memori masa lalu, mood, dan perilaku
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status pernapasan: analisa gas darah,
oksimetri nadi, kedalaman napas, pola napas,
dan usaha napas
- Monitor ICP (Intracranial Pressure) dan CPP
(Cerebral Perfusion Pressure)
- Monitor refleks kornea
- Monitor batuk dan refleks muntah
- Monitor otot, gerakan motor, gaya berjalan,
dan propriosepsi
- Monitor kekuatan pegangan
- Monitor adanya tremor
- Monitor kesimetrisan wajah
- Monitor gangguan visual : diplopia, nistagmus,
pemotongan bidang visual, penglihatan kabur,
dan ketajaman penglihatan
- Monitor keluhan sakit kepala
- Monitor karakteristik bicara: kelancaran,
kehadiran afasia, atau kesulitan mencari kata
- Monitor deskriminasi tajam/tumpul atau
panas/dingin
 - Monitor parestesi (mati rasa dan kesemutan)
- Monitor pola berkeringat
- Monitor respons Babinski
- Monitor respons Cushing
- Monitor balutan kraniotomi atau leminektomi
terhadap adanya drainase
- Monitor respons terhadap pengobatan
Terapeutik
- Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis,
jika perlu
- Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan intracranial
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan intervensi 1. Manajemen energy Mengidentifikasi dan mengelola
kelemahan d.d keperawatan selama 3X24 jam Observasi penggunaan energy untuk
mengeluh lelah maka toleransi aktivitas - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengatasi atau mencegah
meningkat dengan kriteria mengakibatkan kelelahan kelelahan dan mengoptimalkan
hasil : - Monitor kelelahan fisik dan emosional proses pemulihan
1) Kemudahan melakukan - Monitor pola dan jam tidur
aktivitas sehari-hari - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
meningkat melakukan aktivitas
2) Keluhan lelah menurun Terapeutik
3) Tekanan darah - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
membaik/dalam batas stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
normal, yaitu 120/80 - Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau
mmHg aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan

 gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
2. Terapi aktivitas Menggunakan aktifitas fisik,
Observasi kognitif, social, dan spiritual
- Identifikasi deficit tingkat aktivitas tertentu untuk memulihkan
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam keterlibatan, frekuensi, atau durasi
aktivitas tertentu aktivitas individu atau kelompok
- Identivikasi sumber daya untuk aktivitas yang
diinginkan
- Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
- Identifikasi makna aktivitas rutin (mis.
Bekerja) dan waktu luang
- Monitor respons emosional, fisik, social, dan
spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
- Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan
deficit yang dialami
- Sepakati komitmen untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang aktivitas
- Fasilitasi memilih akivitas dan tetapkan tujuan
aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan
fisik, psikologis, dan social
- Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi transportasi untuk menghadiri
aktivitas, jika sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi aktivitas rutin (mis. Ambulasi,
mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai
kebutuhan
- Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami
keterbatasan waktu, energy atau gerak
- Fasilitasi aktivitas motoric kasar untuk pasien
hiperaktif
- Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara
berat badan, jika sesuai
- Fasilitasi aktivitas motoric untuk merelaksasi
otot
- Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori
implisit dan emosional (mis. Kegiatan
keagamaan khusus) untuk pasien demensia,
jika sesuai
- Libatkan dalam permainan kelompok yang
tidak kompetitif, terstruktur dan aktif
- Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas
rekreasi dan diversifikasi untuk menurunkan
kecemasan (mis. Vocal grup, bola voli, tenis
meja, jogging, berenang, tugas sederhana,
permainan sederhana, tugas rutin, tugas rumah
tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan kartu)
- Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
- Fasilitasi mengembangkan motivasi dan
penguatan diri
- Fasilitasi pasien dan keluarga memantau
kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
- Berikan penguatan positif atas partisispasi
dalam aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika
perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social,
spiritual, kognitif dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok
atau terapi, jika sesuai
- Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan
positif atau partisipasi dalam aktivitas

Kolaborasi
 - Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas, jika perlu
3. Dukungan mobilisasi Memfasilitasi pasien untuk
Observasi meningkatkan aktivitas pergerakan
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik fisik
lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
3 Setelah dilakukan intervensi Latihan batuk efektif
keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
maka perawatan diri meningkat - Identifikasi Kemampuan batuk

dengan kriteria hasil : - Monitor adanya retensi sputum

1) Kemampuan mandi - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas

meningkat - Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah
2) Minat melakukan
perawatan diri meningkat dan karakteristik)
3) Mempertahankan Terapeutik :
kebersihan diri meningkat
- Atur posisi semi fowler atau fowler

- Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien

- Buang secret pada tempat sputum

Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu ( dibulatkan)
selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3
kali

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian mukolitik

atau ekspektoran, jika perlu

Manajemen jalan napas
Observasi :
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)

- Monitor bunyi napas (mis. Gurgling, mengi,

wheezing, ronkhi kering)
 - Monitor,sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma servikal

- Posisikan semi fowler atau fowler

- Berikan minuman

Hangat
Lakukan fisioterapi
Dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan

endotrakeal

- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep

McGill

- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 - Anjurkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
 IMPLEMENTASI

NO. DX
HARI/TGL IMPLEMENTASI & RESPON PARAF
KEP.
Selasa, 06 April 2021 1 1. Dukungan ambulasi
Observasi
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Respon : Pasien mengatakan sakit kepala/pusing
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
Respon : Pasien mengatakan kaki kirinya susah digerakkan
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
Respon : TD : 140/100 mmHg, Nadi : 94 x/menit
- Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Respon : Pasien mengatakan bersedia melakukan ambulasi
Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (memakai kursi)
Respon : Pasien susah dalam menggerakkan kaki kirinya
- Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik
Respon : Pasien merasa nyaman
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam melakukan ambulasi
Respon : Pasien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
Respon : pasien mengangguk tanda dia mengerti dengan penjelasan perawat
- Menganjurkan melakukan ambulasi dini
Respon : Pasien bersedia melakukan ambulasi
- Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (Berjalan, dari tempat tidur ke
kursi)
Respon : Pasien bersedia melakukan ambulasi berjalan dan ambulasi dari tempat tidur
ke kursi
2. Dukungan mobilisasi
Observasi
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Respon : Pasien mengatakan sakit kepala/pusing
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan mobilisasi
Respon : Pasien mengatakan kaki kirinya susah digerakkan
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
Respon : TD : 140/100 mmHg, Nadi : 94 x/menit
- Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
 Respon : Pasien mengatakan bersedia melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (Pagar tempat tidur)
Respon : Pasien tampak memegang pagar tempat tidur
- Memfasilitasi melakukan pergerakan
Respon : Pasien dibantu perawat melakukan mobilisasi
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Respon : Suami pasien ikut membantu dalam melakukan mobilisasi
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Respon : Pasien mengerti dengan penjelasan perawat
- Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
Respon : Pasien bersedia melakukan mobilisasi
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (Duduk di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Respon : Pasien bersedia melakukan ambulasi berjalan dan ambulasi dari tempat tidur
ke kursi
3. Pemantauan Neurologis
Observasi
- Memonitor ukuran, bentuk, kesimetrian, dan reaktifitas pupil
Respon : pasien bersedia diperiksa
- Memonitor tingkat kesadaran (mis. Menggunakan Skala Koma glasglow)
Respon : Pasien tampak berbicara santai dengan perawat (GCS : 15)
- Memonitor tanda-tanda vital
Respon : pasien bertanya berapa tekanan darahnya
- Memonitor refleks kornea
Respon : Pasien berkedip
- Memonitor otot, gerakan motor, gaya berjalan, dan propriosepsi
Respon : Pasien mengatakan susah menggerakkan kaki kirinya
- Memonitor kekuatan pegangan
Respon : pasien memegang pagar tempat tidur
- Monitor adanya tremor
Respon : pasien mengatakan tidak tremor
- Monitor kesimetrisan wajah
Respon : wajah pasien tampak simetris
- Memonitor gangguan visual : diplopia, nistagmus, pemotongan bidang visual,
penglihatan kabur, dan ketajaman penglihatan
Respon : pasien bersedia diperiksa
- Memonitor keluhan sakit kepala
 Respon : pasien mengatakan sudah tidak mengalami sakit kepala
- Monitor karakteristik bicara: kelancaran, kehadiran afasia, atau kesulitan mencari kata
Respon : pasien tampak bicara dengan jelas dan menjawab pertanyaan dengan baik
- Monitor pola berkeringat
Respon : pasien mengatakan jarang berkeringat
- Memonitor respons Babinski pada tangan kiri
Respon : Refleks tidak muncul
- Memonitor respons terhadap pengobatan
Respon : pasien mengeluh saat diberikan obat injeksi
Terapeutik
- Meningkatkan frekuensi pemantauan neurologis
Respon : pasien bersedia diperiksa oleh perawat
- Mengatur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
Respon : Pasien merasa nyaman karena merasa diperhatikan
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Respon : Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat
Selasa, 06 April 2021 2 1. Manajemen energy
Observasi
- Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Respon : pasien mengatakan susah menggerakkan tangan kirinya
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Respon : kaki kiri susah digerakkan
- Memonitor pola dan jam tidur
Respon : pasien mengatakan tidur jam 9 malam dan jam 1 siang tetapi kadang terbangun
- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Respon : pasien mengatakan susah menggerakkan kaki kirinya
Terapeutik
- Melakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
Respon : pasien merasa nyaman
- Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Respon : pasien tampak nyaman diajak berbincang dengan perawat
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Respon : Pasien duduk disisi tempat tidur dengan berpegangan pada pagar tempat tidur
Edukasi
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Respon : Pasien mengerti dengan penjelasan perawat
 Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
Respon : pasien makan dengan teratur dengan porsi dihabiskan
2. Terapi aktivitas
Observasi
- Mengidentifikasi deficit tingkat aktivitas
Respon : pasien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
- Mengidentifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
Respon : pasien tampak mengambil barang yang dibutuhkan yang dekat dengannya
- Memonitor respons emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
Respon : Pasien mengatakan merasa tidak enak karena aktivitas dibantu keluarga
Terapeutik
- Memfasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
Respon : pasien tampak mengambil barang yang dibutuhkan yang dekat dengannya
- Mengkoordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
Respon : pasien memilih aktivitas berjalan
- Memfasilitasi aktivitas rutin (Ambulasi dan mobilisasi)
Respon : pasien merasa nyaman dibantu oleh perawat dalam ambulasi dan mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas motoric untuk merelaksasi otot
Respon : pasien mengatakan kaki kirinya susah digerakkan
- Melibatkan keluarga dalam aktivitas
Respon : Pasien melakukan aktivitas dibantu keluarga
- Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
Respon :
- Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
- Berikan penguatan positif atas partisispasi dalam aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, kognitif dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
- Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atau partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu
 3. Dukungan mobilisasi
Observasi
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Respon : Pasien mengatakan sakit kepala/pusing
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan mobilisasi
Respon : Pasien mengatakan kaki kirinya susah digerakkan
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
Respon : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 94 x/menit
- Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Respon : Pasien mengatakan bersedia melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (Pagar tempat tidur)
Respon : Pasien tampak memegang pagar tempat tidur
- Memfasilitasi melakukan pergerakan
Respon : Pasien dibantu perawat melakukan mobilisasi
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Respon : Suami pasien ikut membantu dalam melakukan mobilisasi
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Respon : Pasien mengerti dengan penjelasan perawat
- Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
Respon : Pasien bersedia melakukan mobilisasi
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (Duduk di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Respon : Pasien bersedia melakukan ambulasi berjalan dan ambulasi dari tempat tidur
ke kursi
Selasa, 06 April 2021 3 1. 22.00
- Mengidentifikasi Kemampuan batuk
Respon : klien masih batuk berlendir
21.00
- Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
Respon : klien Nampak sesak
07.00
- Mengatur posisi semi fowler atau fowler
 Respon : Klien merasa nyaman
06.00
- Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu ( dibulatkan) selama 8 detik
Respon : Sesak yang dirasakan klien berkurang
23.00
- Berkolaborasi pemberian analgetik

Respon : membantu meredakan batuk dan sesak

06.00
- Monitor pola napas (frekuensi, usaha napas)

Respon : RR 22x/menit
21.30
- Monitor bunyi napas (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

Respon : bunyi ronkhi kering

06.30
- Monitor,sputum (jumlah, warna, aroma)

Respon : kuning kehijau-hijauan

21.30
- Memberikan oksigen

Respon : Klien merasa sesak berkurang

06.00
- Menganjurkan teknik batuk efektif

Respon : klien belum mampu melakukan batuk efektif


NO. DX
TGL/JAM
KEP.
Jumat, 09 April 2021/ Jam 21.00
Jumat, 09 April 2021/ Jam 21.00
EVALUASI
PARAF
EVALUASI
1 S : - pasien mengatakan bisa mengangkat kaki kirinya tetapi susah
O : - Kekuatan otot tangan kiri meningkat (5)
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Tampak bisa menggerakkan kaki kirinya
- Tampak duduk dengan mandiri di sisi tempat tidur
- Kelemahan fisik menurun
- TD : 120/80 mmHg
- Pasien masih belum bisa turun dari tempat tidurnya dengan sendiri
- Masih menggunakan popok
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1) Dukungan ambulasi
2) Dukungan mobilisasi
3) Pemantauan Neurologis
2 S : - pasien mengatakan bisa mengangkat kaki kirinya tetapi susah
O : - Kekuatan otot tangan kiri meningkat (5)
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Tampak bisa menggerakkan kaki kirinya
- Tampak duduk dengan mandiri di sisi tempat tidur
- Kelemahan fisik menurun

Jumat, 09 April 2021/ Jam 21.00
- TD : 120/80 mmHg
- Tampak mengambil barang yang dibutuhkan yang berada didekatnya dengan
mandiri
- Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
- Keluhan lelah menurun
- Pasien masih belum bisa turun dari tempat tidurnya dengan sendiri
- Masih menggunakan popok
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1) Manajemen Energy
2) Terapi aktivitas
3) Dukungan mobilisasi
3 :-Klien mengatakan masih Batuk Berlendir
-Klien mengatakan masih sesak
O:- klien Nampak susah bernafas
-TD= 120/80 mmHg
-RR= 24 x/menit
A: Masalah belum tercapai
P: Lanjutkan intervensi
1. Latihan batuk efektif
1) Identifikasi Kemampuan batuk
2) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
3) Atur posisi semi fowler atau fowler
4) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
5) Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu ( dibulatkan) selama 8 detik
6) Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
7) kolaborasi pemberian analgetik
2. Manajemen jalan napas
8) Monitor pola napas (frekuensi, usaha napas)

9) Monitor bunyi napas (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)