11/18/2008

Gastroenteritis Menular
Akut pada Anak
Kenneth C. Hinton MD, FAAP

Gastroenteritis, inflamasi pada gaster dan usus

dengan gejala diare dll.
Pada anak berwujud dengan 3 presentasi

1. Akut dengan gejala biasanya < 7 hari

2. Persisten / berkepanjangan > 14 hari,

3. Kronis/Menahun termasuk
Penyakit Crohn
Colitis Ulceratif.

1
 11/18/2008

Epidemiologi: GEA pada anak

• Biasanya terjadi 3 – 5 kali setahun pada anak.
• Di daerah yang terkontaminasi tinggi, anak mungkin
GEA sampai 25 kali, & mungkin anak itu menderita
diare sampai 25% dari tahun itu.
• Di negara-negara yang sedang berkembang (NSB),
insidens diare 25 kali lebih banyak pada bayi yang
diberi minum botol/dot daripada bayi yang hanya
disusui ibunya.
• Cara menular bagi semua etiologi ialah via mulut
(Feco-oral). Dan mungkin rotovirus bisa menular juga
via saluran nafas.

Faktor-faktor yang berhubungan

• Kemiskinan

• Sumber air yang tercemar

• Fasilitas sanitasi (WC) yang tidak bersih

• Pendidikan rendah mengenai hal-hal higenis,

buta huruf dll.

2
 11/18/2008

Diare Persisten (>14 hari)

Sangat bahaya bagi anak malnutrisi & yang berberat badan
kurang.
EAEC (Entero-Adherant E. Coli) Shigella, Ameba, Giardia,
Cryptosporidium , Rotavirus
ORT (oral rehidration therapy) sudah menjadi kebiasan
pada kasus diare akut
• Di NSB Diare persisten hanya 3 – 11% kasus
• 50% moribitias dari diare
• 30 - 50% mortalitas dari diare

Perlindungan Alami
► Gaster yang asam (pH<4) membasmi mayoritas
besar patogen yg ditelan. Shigella kebal terhadap
asam.
► Mobilitas usus kecil cepat membuang banyak
patogen. Maka obat anti-mobilitas menyulit GEA
bakteri.
► Flora usus biasa bersaingan dgn patogen. Maka
antibiotika luas dapat mengundang infeksi
sekunder: Clostridium difficile.

3
 11/18/2008

Gambaran Klinis Diare dan Patogen yang

Berhubungan
Sindroma Diare Enterotoksigenik / Sekretor
Gejala: diare berair banyak & tiada lukosit di tinja
Rx: Bismuth subsalisilat Pepto-Bismol (anti-sekretor)
► Keracunan makanan (toksigenik): Staphylococcus
aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens

► Enterotoksigenik:
Enterotoxigenic E. coli (ETEC),Vibrio cholera, Giardia
lamblia, Cryptosporidium, Rotavirus, Norwalk-like virus
& enterovirus

Gambaran Klinis Diare dan Patogen yang

Berhubungan
Sindroma Diare Inflamasi / Invasif
Gejala: Disenter (kram & darah di tinja)
Lukosit & eritrosit (mikroskopis) di tinja
• Shigella
• Staphylococcus aureus
• Enteroinvasive E. coli (EIEC)
• Salmonella
• Campylobacter
• Entameba histolytica

4
 11/18/2008

GEA VIRUS:
Rotavirus: Penyebab dari 33 – 70% kasus diare pada anak
< 2 tahun yang perlu MRS. 500.000 anak mati per
tahun karena Rotavirus. Penyebab hanya 10% dari
kasus diare ringan. Inkubasi 1 – 7 hari. Muntah &
diare banyak, febris, sering dihidrasi, intoleransi
laktos, selama 3 - 5 hari.
Norwalk virus: Wabah di asrama, tempat makan, rekreasi
& berkema. Inkubasi 1 – 3 hari. Lebih sering terjadi
pada anak sekolah & dewasa. Diare berat serta
mual/muntah selama 2 hari
Enterovirus: Diare sektretor berlangsung lebih lama: 5 –
12 hari, Inkubasi: 8 – 10 hari.

GEA BAKTERI Sindroma Sekretor

Banyak air di tinja
Tiada gejala sistemik (seperti febris, myalgia)
Tiada tanda inflamasi usus lokal (tenesmus)
Staph. aureus & B. cereus:
• Toksin dari bakteri dikonsumsi langsung
• “Inkubasi”: 1 – 6 jam.
• Bukan “infeksi”: Bakteri tidak berbanyak di tubuh.
• Berhubungan dengan wabah akut.
• Banyak muntah.
• Segera sembuh

5
 11/18/2008

GEA BAKTERI
Sindroma Sekretor

Clostridium perfringens:
• Diare berat & kram
• Dari daging atau ayam yang tercemar
• Toksin juga diproduksi baksil di usus kecil
• Inkubasi: 8 – 12 jam (lebih lama drpd S. aureus)
• Berlangsung singkat, biasanya < 3 hari

GEA BAKTERI Sindroma Sekretor

ETEC dan Vibrio cholera:
• Baksil berkembang di usus tetapi tidak invasif dan
•
menyebabkan hipersekresi dari enterosit
• Tinja kolera seperti “air cucian beras” keluar “los”
seperti kran.
• Inkubasi kolera: < 1 – 3 hari.
Berlangsung selama 3 – 7 hari
• Dihidrasi berat bisa cepat sekali (dalam 4 – 12 jam).
Hipokalemia, Asidosis, Hypoglycemia.
• Tidak ada kram abdomen. Tiada gejala sistemik
• Rx: Tetrasiklin, Erythromycin, Ciproflaxacin

6
 11/18/2008

GEA BAKTERI Sindroma Invasif

• Enteropatogen menyerang enterosit

usus
• Gejala umum: febris, myalgia, febris,
myalgia arthralgia, iritibel, kram &
nyeri abdomen.
• Tinja positif mukus dan terkadang
darah

GEA BAKTERI Sindroma Infasif

Salmonella (non-typhoidal):
 Sering pada bayi < 6 bulan
 Dari susu, telor, daging tercemar. Inokulum besar.
 Dapat menyerang ileum distal: sindroma toksigenik
 Inkubasi 1 – 1½ hari, berlansung 2 – 3 hari.
 Febris, muntah, kram, mungkin ada darah pada tinja.
 Rx bila kasus moderat berat:
TMP-SZL, Ampicillin atau Chloramphenicol x 5 h
 Kalau duga Demam Enterik / kasus berat: Rx 10 - 14 h
(Demam Enterik (Tifoid): pasien rasa sangat lemah.)

7
 11/18/2008

GEA BAKTERI Sindroma Infasif

Shigella:
 Penyebab utama disenteri pada anak di AS
 Inokulum kecil (tahan asam gaster)
 Gejala mulai seperti diare sekretor 1 – 2 hari,
 Lalu “sindroma infasif”, febris , darah di tinja.
 Kejang febris sering terjadi karena neurotoxin
 Sering dihidrasi.
 Rx: antibiotika awal mengurangi gejala ~ 50%.
 Rx. TMP-SXL BID selama 3 – 5 hari
atau Ciprofloxacin 3 – 5 hari

GEA BAKTERI Sindroma Infasif

Campylobacter
 1/3 kasus sekretor, 2/3 kasus invasif.
 Penyebab 10 – 15% kasus diare sedunia.
 Sering pada bayi < 1 tahun & dewasa muda
 Inkubasi 1 – 7 hari.
 Mulai: febris, myalgia & nyeri kepala selama 12 – 24 jam
seperti “flu”.
 Lalu kram & diare mukus, mungkin darah
 Bisa merupai appendicitis karena limfadenitis mesenterik &
nyeri abdomen.
 Antimobiliti bisa menyebab komplikasi toksik megakolon &
perdarahan kolonik. Sulit dibedakan dari Shigella!
 Rx: Erithromicin x 5 hari atau Cipro. x 3 hari

8
 11/18/2008

GEA BAKTERI Sindroma Infasif

Clostridium difficile
 Kasus nosokomial yang menerima antibiotika luas
 Kolitis dari toksin invasif, diare, kram, febris, nyeri
abdomen bawah
 Lukositosis pada DL
 Dx: koloskopi  pseudomenbran kolitis.
 Neonatus muda kena “infeksi”, jarang gejalanya
 Rx. Stop Antibiotika dulu & beri probiotik. Diare
biasanya berhenti.
Kalau tidak berhenti, beri: metronidazol

GEA Protozoa
Cryptosporidium
 Parasit intraselular, penyebab 5 – 15% kasus diare
berat di puskesmas di banyak NSB.
 Paling berat pd bayi dan anak kecil & pasien
lemah imun (e.g. AIDS)
 Dibawa binatang domestik & pets
 Diare biasanya tidak berat, mungkin seperti kolera
ringan. Biasanya tidak ada darah atau mukus di
tinja.
 Ada kram, anorexia, malaise & BB turun
 Berlangsung 2 hari – 1 bulan (rata-rata 2 mgg)
 Belum ada Rx!

9
 11/18/2008

GEA Protozoa Sindroma Infasif

Giardia lamblia
 Menular via air/makanan tercemar atau langsung dari orang
(juga carrier)/binatang (pets). Inoculum kecil
 Masa Inkubasi: 1 - 4 minggu
 Parasit letak pada selaput lendir usus, jarang invasif.
 Gejala pelan-pelan berwujud dalam 5 - 10 hari.
 Kembung, kram, mual, kentut, diare semi-cair yang tidak
banyak atau sering, tetapi bau sekali.
 Pasien sering serdawa & merasa seperti sulfa
 Pada anak tertentu nyeri abdomen tampak berat
 Rx: Metronidazole x 5 – 7 hari (80-95% sembuh)
Tinadazole dosis tunggal (90-100% sembuh)

GEA Protozoa Sindroma Infasif

Entameba histolytica (Disenteri Ameba)
 Endemik di NSB
 Masa Inkubasi: ≤ 7 hari
 Gejala pada yang rentan bisa sangat keras: colitis berat,
banyak BAB, tenesmus, banyak darah, febris, kram &
nyeri abdomen bawah (colon).
 Gejala bisa parah kalau diberi steroid atau obat
anti-mobility
 Pasien yang kebal bergejala ringan
 Bisa menjadi pengidap / carrier dengan gejala ringan:
malaise, mudah fatique, anorexia ringan, depresi
 Rx: Metronidazole selama 7 - 10 hari
Tinidazole selama 3 - 5 hari

10
 11/18/2008

Pertanyaan pada kasus Diare Akut

Febris, kram, nyeri abdomen, tenesmus?
Colitis atau ileitis inflamasi / invasif
 Tinja ada darah? Shigella, EIEC, Ameba, Baksil invasif lain
 Nyeri abdomen merupai appendicitis? Campylobakter
 Banyak kasus makan bersama (wabah)?
Inkubasi < 6 jam: Staph. aureus, Bacillus cereus
Inkubasi > 6 jam: Clostridium perfringens
 Tinja seperti air cucian beras, makan sari laut kurang masak?
Vibrio cholera
 Baru sakit campak, malnutrisi, AIDS, lemah imun?
Salmonella, Cryptosporidium, Rotavirus

Hasil Periksaan Feces

 Ada Darah ? Shigella, EIEC, Ameba, Bakteri invasif
 Ada eritrosit, lukosit pada pasien diare > 3 hari, BB
turun? Shigella, EHEC, EIEC
 Ada eritrosit saja, diare > 3 hari, BB? Amoeba
 Ada Parasit atau kistanya? Giardia, Amoeba,
Cryptosporidium dll
 Ada toksin C. difficile pada pasien yang menerima
antibiotika luas?
a. neonatus: Mungkin tidak berarti tanpa tanda
pseudomembran usus
b. bayi dll: Cytotoksik colitis dari C. difficile

11
 11/18/2008

Pencegahan GEA
• Cuci tangan!
• Minum ASI, minimal 6 bulan
• Kini ada formula susu bayi yang mengandung
“probiotik” Lactobacillus reuteri seperti ada di
yogurt.
• Cegah makanan terkontaminasi:
Anti-Lalat & lain-lain!

Pencegahan GEA: Vaksin

Vaksin Salmonella typhi
► Vivotif: Oral, Bakteri hidup, attenunated,
Kapsul diminum 2 hari sekali kali 4
► Typhim Vi: Injeksi 1 kali, antigen
polisakeride kapsul

Vaksin Vibrio cholera: Injeksi 2 kali bakteri mati,

hanya 50% efektif selama 3 – 6 bulan.

12
 11/18/2008

Vaksin Rotavirus RotaTeq® (Merck)

• “Rotashield” 1998 ditarik 1999 krn komplikasi intususepsi

• RotaTeq Vaksin hidup, PO , pentavalent, bovine (sapi) strain.
FDA menyarankan Feb 2006
• Mencegah 74% semua kasus GEA Rotavirus & 98% kasus berat
termasuk 96% kasus MRS krn Rotavirus.
• Mulai diberi pd umur 6 – 12 mgg; 3 dosis setiap 4 – 10 mgg.
Boleh diberi bersama imunasisi lain.

Jadwal Imunisasi Anak

Umur Immunisasi
• Birth (di RS) Hepatitis B
• 2 Bulan DTaP, Comvax, IPV, Prevnar, Rotateq
• 4 Bulan DTaP, HIB, IPV, Prevnar, Rotateq
• 6 Bulan DTaP, Comvax, IPV, Prevnar, Rotateq
• 12 Bulan Proquad (MMR+Varicella), Prevnar
• 15 Bulan DTaP, HIB
• 2 Tahun Hepatitis A (Comvax: HepB + HIB)
• 2½ Tahun Hepatits A (Prevnar: Pneumococal Vksn)
• 4 - 6 Tahun DTaP, IPV, MMR
• 11 - 12 Tahun TDaP, Menactra (Meningicoccal Toxoid Vksn)

13
 11/18/2008

Penatalaksaan
• Evaluasi & mengoreksi status dihidrasi
• Teruskan memberi ASI
• Obat anti-hipermobilitas pada umumnya tidak diberi
kepada anak. Bahaya pada kasus diare invasif.
• Kembali ke diet biasa segera, asal anak mau makan.
(“Bland diet” khusus seperti bubur, pisang dll tidak
disukai anak dan menghambat selera makan.)
• Intoleransi laktos bisa terjadi pada diare rotavirus & diare
invasif. Tetapi jarang perlu ganti sementara ke formula
non-laktos (dasar soy/kedelai)
• Pada kasus diare non-invasif, obat anti-sekretori:
 Bismuth subsalicilate
 Flavonoid: “Dark Chocolate” ☺

Evaluasi Defisit Dihidrasi

GEJALA / TANDA Dihidrasi ringan Dihidrasi Moderat Dihidrasi Berat
Sensorium* Normal - Iritibel Lethargi Stupor/ Tdk sadar
Pengisian Kapilar* 2 detik 2 - 4 detik > 4 detik
Selaput lendir* Normal Kurang basah Kering
Air mata (menangis)* Normal Kurang Tidak ada

Kecepatan Nadi Cepat sedikit Cepat Sangat cepat

Kecepatan Nafas Normal Cepat Cepat & Hiperpnea

Normal, tetapi ada

Tekanan Darah Normal Rendah / Tiada
Orthostasis
Kekuatan Nadi Normal Lemah Amat lemah/ Tiada
Turgor kulit Normal Pelan Sangat pelan
Fontanel Normal Cekung Sangat cekung
Mata Normal Cekung Sangat cekung
Keluar air seni Kurang Oliguria Oliguria / Anuria

14
 11/18/2008

Perkiraan BAYI ANAK

Kekurangan
Cairan Berat Badan <10 kg Berat Badan >10 kg

Dihidrasi Ringan 5% atau 50 mL/kg 3% atau 30 mL/kg

Dihidrasi
10% atau 100 mL/kg 6% atau 60 mL/kg
Moderat

Dihidrasi Berat 15% atau 150 mL/kg 9% atau 90 mL/kg

Resusitasi Dihidrasi : ORS

Oral Rehydration Solutions (ORS)
 Kalau dihidrasi ringan atau moderat & pasien
masih sadar & mau minum tanpa muntah, coba
ORS.
 Kalau muntah, berilah ORS pelan-pelan
dengan sedikit-sedikit: ≈5 cc/ menit.
 Semua ORS komersial: ratio glukos:natrium tepat
untuk absorpsi natrium dan osmolality rendah (≤
310)
 Minuman “cairan bening” / clear liquids ( jus, Sprite,
susu, kuah) tidak tepat karena ratio
glukos:natrium tinggi dan osmolality tinggi

15
 11/18/2008

Resusitasi Dihidrasi : Parenteral

Kalau ada dihidrasi berat atau pengisian kapilar
>2 detik atau TD kurang, langsung mulai rehidrasi
IV atau IO (intraosseous) secara agresif.
● Fase I: 20 – 60 cc / kg BB cair isotonik (NS, RL)
cepat sampai perfusi kapilar & TD kuat.

● Fase 2: Mengganti kekurangan plus kebutuhan

sehari: Cairan IV 5% Dextrose in 0.45% NaCl.
 Dihidrasi berat pada bayi (<10kg) 150cc / kg
 Dihidrasi berat pada anak (>10kg) 90cc / kg
(Kalium (20 mEq KCl / L) boleh ditambah kalau air seni
lancar keluar)

Resusitasi Dihidrasi: Parenteral (2)

● Fase 2 (lanjutan): Mengganti kekurangan plus
kebutuhan sehari
Perhitungan kebutuhan cair sehari-hari
 BB < 10 kg: 100cc / kg
 BB 10 – 20 kg: 1000cc + 50cc / kg > 10 kg
 BB > 20 kg: 1500cc + 20cc / kg > 20 kg

50% dari jumlah kekurangan plus kebutuhan sehari

diberi dalam 8 jam pertama, 50% dalam 16 jam
berikutnya.

16
 11/18/2008

Dihidrasi Hiponatremik (Na<130 mEq/L)

● Fase I sama dengan Dihidrasi Isonatremik
● Fase II Beri defisit & kebutuhan sehari sebagai
Dex5%:0,9%NaCl atau Dex%:0,45%NaCl
dengan monitor Na agar naik pelan-pelan.
 Kalau Natrium dikoreksi terlalu cepat
(naik > 0,5mEq/L / jam), pasien dapat kena
myelinolysis pons bagian tengah.
 Kalau pasien mulai kejang-kejang karena
hyponatremia, koreksi natrium boleh
dicepatkan.

Dihidrasi Hipernatremik (Na>150 mEq/L)

● Fase I sama dengan Dihidrasi Isonatremik

● Fase II Koreksi hipernatremia cepat sangat bahaya

(edema otak & mati)
 Maka Na diturunkan pelan (<10mEq/hari)
 Koreksi kekurangan cairan perlu 48 jam.
 Beri Dex5% : 0,9%NaCl dengan periksa Na
serum setiap 4 jam.
 Kalau Na tidak turun 0,5mEq/jam, boleh beri
Dex5% : 0,45%NaCl selama 4 jam.

17
 11/18/2008

Helpful Websites
• Diarrhea: www.emedicine.com/ped/topic583.htm
• GEA: www.emedicine.com/ped/topic834.htm
• Dihidrasi: www.emedicine.com/ped/topic556.htm
• Rotavirus Vaccine:
www.rotavirusvaccine.org/vaccine-facts.htm
• “Dark Chocolate” Treatment of Diarrhea:
htmy.webmd.com/content/article/113/110584.htm
• Vaccines: www.vaccineinformation.org/

18