Dengan ini menyatakan bersedia untuk mematuhi segala ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), meliputi:
- Bersedia mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
- Bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis
Demikian surat pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.
, 20
Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan
Materai 6000
(…………………………………)