Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Nama Faskes : ……………………………………………………
Alamat Faskes : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mematuhi segala ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), meliputi:
- Bersedia mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
- Bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis
Demikian surat pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

, 20
Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan

Materai 6000

(…………………………………)

Anda mungkin juga menyukai