LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : WA ODE NI’MAT AWALIAH Z .A.Md.Keb
b. Nip : 19880617 201705 2 003
c. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II.d
d. Jabatan / Pekerjaan : Bidan
e. Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Wil.Kec.Kapontori
f. Instansi : Dinas Kesehatan
g. Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 17 Juni 1988
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl.Panglima Polim,Kel Kaobula Kec
Batupoaro,Kota Bau – Bau

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada Tanggal 09 APRIL 2012
b. Jalan Panglima polim no 17 Kota Bau - Bau

Telah Melaksanakan pernikahan yang pertama dengan pria sebgai berikut ini :
a. Nama : LA UDIN S.Pd
b. NIP : -
c. NIK : 7472021309850003
d. Pangkat/Golongan :-
e. Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
f. Unit Kerja : -
g. Tempat / Tanggal Lahir : LINDO, 13 September 1985
h. Jenis Kelamin : Laki-Laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl.Panglima Polim Kel,Kaobula,Kec
Batupoaro,Kota Bau - Bau
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Surat Pengantar dari Instansi
b. Laporan Perkawinan Pertama
c. Daftar Keluarga
d. Foto copy surat nikah
e. Foto Copy SK CPNS (80)
f. Foto Copy SK PNS (100)
g. Foto Copy Kenaikan Pangkat Terakhir
h. Pas Foto Hitam Putih Ukuran 2x3 cm = 3 Lembar
3. Berhubung dengan itu saya mengharap agar
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Watumotobe, 20 Agustus 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wil. Kec. Kapontori Yang Bersangkutan

WA ODE SIMPINA SARIYNTA,AMG WA ODE NI’MAT AWALIAH Z,A.Md.Keb

NIP. 19760510 200012 2 001 NIP. 19880617 201705 2 003
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : WA ODE NI’MAT AWALIAH Z, A.Md. Keb

2. Nip : 19880617 201705 2 003
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II.d
4. Jabatan / Pekerjaan : Bidan
5. Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Wil.Kec.Kapontori
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 17 Juni 1988
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam
10. Alamat : Jl Panglima Polim,Kel Kaobula,Kec Batupuaro
Kota Bau - Bau

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI/ SUAMI

NO NAMA TANGGAL TANGGAL ALAMAT TTD KE

LAHIR PERKAWINA T
N
1 2 3 4 5 6 7

1 LA UDIN S.Pd 13 09 April 2012 Jl.Panglima

September Polim,Kel
1985 Kaobula,Kec
Batupuaro,Kot
a Bau - Bau

B. ANAK
NO NAMA JENIS TANGGAL NAMA IBU / KET
KELAMIN LAHIR AYAH
1 2 3 4 5 6

1 ABID GHALIB LAKI - LAKI 29 Januari WD.NI,MAT

AYYASY 2013 AWALIAH / LA
UDIN
MUHAMMAD
AULIAN AS LAKI - LAKI 01 Juni 2020 WD NI’MAT
2 SYAUQI AWALIAH / LA
BILFAQIH UDIN

Watumotobe, 20 Agustus 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wil. Kec. Lasalimu Yang Bersangkutan

WA ODE SIMPINA SARIYNTA,AMG WA ODE NI,MAT AWALIAH.A.Md. Keb

NIP. 19760510 200012 2 001 NIP. 19880617 201705 2 003