ts; BPJSKesehatan ga} Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor tooml-01/012 Pekanbaru, 20 Januari 2021 Lampiran — : 4 (Empat) Lembar Peril Persyaratan Pengajuan Klaim Non Kapitasi FKTP tahun 2021 Yth, Pimpinan FKTP Mitra Kerja BPJS Kesehatan ‘Se-Wilayah Kerja Cabang Pekanbaru di Tempat ‘Menindaklanjuti rekomendasi Kantor Akuntan Publik (KAP) Mirawati Sensi Idris Nomor 1347/XW2020/LSWIMSId tahun 2020 dan mengacu pada peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan No 7 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Administrasi Kiaim Fasilitas Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan serta merujuk pada ketentuan E-Claim FKTP, maka dapat kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1, Persyaratan Pengejuan Klaim Manfaat Pelayanan Kesehatan di FKTP diantaranya; ‘A. Kelengkapan administrasi umum, yang terdir atas : 41. FPK yang ditandatangani dan distempel pimpinan FKTP. 2, Rekapitulasi pelayanan (penjelasan terlampir) 3. Kwitansi bermaterai 10.000 (sepuluh ribu rupiah) sesuai nominal pengajuan klaim yang ditandatangani dan distempel oleh pengaju Klaim (kwitansi bidan jearing dan FKTP induk dipisah); 4, Surat Tanggung Jawab Mutlak (STJM) bernomor dan bermaterai 10.000 (sepuluh ribu rupiah) yang distempel dan ditandatangani pengaju klaim ( STJM bidan |ejating dan FKTP induk dipisah) B. Kelengkepan khusus, yang terdii tas 41. Administrasi klaim setiap jenis pelayanan wajb melempirkan SPP dan FKPP hasil luaran Aplikasi P-Care (terdapat tanda tangan dan nomor telepon peserta yang aktif pada setiap SPP) serta berkas pendukung lainnya; 2, Berita Acara Serah Terima Klaim yang dltanda tangani dan distempel oleh FKTP induk (teriampit); Kantor Cabeng Pekanbaru JL Tuanky Tambusal Ujung Komp, 20 Ruko No. 6 F-10) Kel. Labunbaru Barat Kec. Payung Sekaki Pekanbaru Riau 28292 ‘Tolp. +62 76132004 Fax, +62 761862880 wwn.bpiskesehatan.goid3. Surat Pengantar Klaim oleh FKTP induk; ‘Umpan Balik yang ditanda tangani dan distempel (selesai veriikasi) ‘Surat Pernyataan Tidak Ada Klaim Susulan oleh FKTP induk pada setiap pengejuan klaim (materai 10.000, ditanda tangani dan distempel) (terlampir; 6. Checklist kelengkapan administras klaim (terlampir). 2. Memperhatikan poin tersebut diatas, untuk tertib administrasi diharapkan a. FKTP menyerahkan berkas klaim secara lengkap beserta seluruh bukti pendukungnya secara rutin paling lambat setiap tanggal 10 bulan berikutnya (bulan pelayanan Net); b. Kiaim yang diserahkan adalah Klaim yang sudah sesuai dengan persyaratan administrasi klaim sebagaimana disebutkan pada poin 1 (satu) dan dilengkapi dengan checklist kelengkapan klaim; ©. FKTP induk melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas administrasi pengajuan klaim oleh Bidan Jejaring sebelum dikirimkan ke BPJS Kesehatan. 3. Apabila berkas klaim diterima tidak lengkap, maka BPJS Kesehatan tidak melanjutkan proses verifkasi kiaim oleh FKTP. 4, Jika administrasi pengajuen klaim oleh FKTP telah lengkap dan dilakukan verifikasi olen BPJS Kesehatan, umpan balik harus diserahkan kembali oleh FKTP induk paling iambat 1x24 jam, Demikian hal ini disampaikan, dan atas perhatian dan kerjasama yang balk diucapkan terima kasih, Tembusan 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten se Wilayah Kerja Kantor 8PJS Kesehatan Cabang Pekanbaru 2. Kepala Kabupaten BPJS Keshatan Cabang Pekanbaru skuteKo1euehejeaiueyepuil sur + . ueuetejeg e866) + . odo. ON vepIeWeNY + ‘SEU JOWON . hosed een . vovekeiag ormdeVey ‘ oyougouy jensupy uEeeKsIed “a ° weujesag weyniny eid ved seueReg eASTUIMPY UEIBIEASIE “a ave. yeu, dru yemey oemuatopy unsafeKami yang bera 1, Nama Jabatan Klinik Selaku Pihak Periama 2. Nama Jabatan—: Selaku Pihak Kedua 3. Hari ‘Tanggat ‘Telak melaksanakan serah terima berkas klaim non kapitasi secara lengkap ke BPS Keschatan dalam bentuk hardcopy. Adapun berkas klaim yang diserahterimakan oleh pihak pertama kepada pihak kedus. Jenis Kiaim | _ Bulan pelayanan Kasus Bays ‘| a ee | ey 1 ao | 1 fe ane Megeran Yau Mein raheem aeLampiran 3. Contoh Surat Pemyataan Tidak Ada Kiaim Susulan Surat Pernyataan Tidak Ada Klaim Susulan Yang bertandatangan di bawah ini Nama Alamat ‘Adalah benar bertindak sebagai Fasiltas Kesehatan (FASKES) bagi peserta BPJS Kesehatan dengan nama faskes ‘Selanjutnya kami menyatakan bahwa kami mendapat informasi dari BPJS Kesehatan cabang Pekanbaru terkait percepatan pengejuan klaim, sehingga seluruh tagihan atas pelayanan bagi pesera BPJS Kesehatan sampai dengan bulan pelayanan November 2020 yang aca pada kami, telah kami ajukan ke BPUS Kesehatan Cabang Pekanbaru, sehinaga dengan demikian tidak terdapat lagi tagihan pelayanan buien Januari s.d. November 2020 yang akan ci ajukan kepada BPJS Kesehatan Apabila dikemudian hari temyata pemyataan in tidak benar, maka kami tidak akan mengaluksn aginan atas pelayanan bagi peseria BPS Kesehatan untuk bulan pelayanan seperti tersebut diatas. dan BPJS Kesehatan berhak untuk menolak memprosesnya. Oemikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat i pergunakan sebagaimana mestiny®. Pekanbaru, 202 ‘Yang Menyatakan‘ChectistKelenekapan Administras! Pengajuan Kai Non Kapitasl FAT? Nama FTP Bulan/TahunPelayonan = SS PY SS ~ ‘ion Ane ranean | [teeta goat | newman | cewrgin (stem vers (cyan anager an arp alpen pees his yng dtanstarga on dap le pore an tans dan ir an FTP ak 2) [bart near wad Mlk SoM) Brora da Iemeterel 10000 on tere cn cantare! [pstesjiin (STM ean arg on FTP nash | sap [are fea Seah Varna Hs ya NTRS Te [dere len FP rae su Fegan am FTP ni sa Permataa Tie Ada Kin Sst eh FIP inca seta pees a mates 10.000, slaranenanged on dep [Rama re [Tangeal dserahican [Zandatar “espera