SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BUDI Sp.OG
Alamat : JL. LINTAS TIMUR KM 12,5
Adalah benar bertindak sebagai Fasilitas Kesehatan ( Faskes ) bagi peserta BPJS Kesehatan
dengan Nama / Kode Faskes Klinik Pratama Permata Ibu (0069B103).
Selanjutnya kami menyatakan bahwa kami telah mendapat informasi dari BPJS Kesehatan
Cabang Pekanbaru terkait percepatan pengajuan klaim, sehingga seluruh tagihan atas
pelayanan bagi peserta BPJS Kesehatan sampai dengan bulan pelayanan 30 Agustus 2021.
yang akan diajukan kepada BPJS Kesehatan. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan
ini tidak benar, maka kami tidak akan mengajukan tagihan atas pelayanan bagi peserta BPJS
Kesehatan untuk bulan pelayanan seperti tersebut diatas, dan BPJS Kesehatan berhak unuk
menolak memprosesnya. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 30 Agustus 2021

Yang Menyatakan

( dr. BUDI Sp.OG )

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : LX/PI/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Renny Indharwati, Amd.Keb, S.KM
NIP/NRP/Nomor Pegawai :-
Jabatan : Staff Administrasi/ Penanggung Jawab

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen –Dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pekanbaru, 30 Agustus 2021

Yang Bertanda Tangan

(Renny Indharwati, Amd.Keb, S.KM)

Pekanbaru, 30 Agustus 2021

Perihal : Surat Pengantar Kepala Yth :

Kepala BPJS Kesehatan
Di
Pekanbaru

Bersama Ini Kami Sampaikan Dengan Hormat Bahwa :

Nama : Dr. Budi Sp.OG
Tempat/Tgl Lahir : Suliki, 07 Oktober 1976
Alamat : Perumahan Green Mansion Blok E No. 1
Untuk Permohonan Surat Pengantar BPJS Kesehatan Yang Bertujuan Sebagai
Persyaratan Untuk Permohonan Klaim Pasien Persalinan Normal
Demikianlah Surat Ini Saya Buat Agar Dapat Dipergunakan Dengan Semestinya.
Terimakasih.

Pimpinan Klinik

(dr. Budi Sp.OG)

LAPORAN KLAIM PERSALINAN BPJS KLINIK PRATAMA PERMATA IBU
BULAN AGUSTUS 2021

N NAMA PESERTA TINDAKAN KLAIM

O
1. Rumi Persalinana normal Rp. 800.000
2 Siti Ardila Persalinana normal Rp. 800.000
3 Marda Leni Persalinana normal Rp. 800.000
4 Rohima Daulay Persalinana normal Rp. 800.000
5 Nur Feridayanti Persalinana normal Rp. 800.000
6 Desi Kristina Hutagalung Persalinana normal Rp. 800.000
7 Yuni Aptria Shabrina Persalinana normal Rp. 800.000
8 Serasi Laia Persalinana normal Rp. 800.000
TOTAL Rp.5.600.000

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

( dr. Budi S.POG ) (Renny Indharwati, Amd.Keb, S.KM)

Pimpinan Penanggung Jawab
 FORMULIR PENGAJUAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
KLINIK PERMATA IBU BULAN PELAYANAN JULI 2021

No. Kartu
NO Nama Peserta Diagnosa Tindakan TTP
peserta
1 Serasi Laia 0003079523845 G1P1AO Persalinan
normal
2 Yuni Aptria Shabrina 0000295951871 G1P1AO Persalinan
normal
3 Desi Kristina Hutagalung 0000233773738 G3P3A0 Persalinan
normal
4 Nur Feridayanti 0000194594242 G4P4AO Persalinan
normal
5 Rohima Daulay 0000259253875 G1P1AO Persalinan
normal
6 Marda Leni 0002508522906 G1P1AO Persalinan
normal
7 Siti Ardila 0000294643157 G3P3A0 Persalinan
normal
8 Rumi 0001491449635 G3P3A0 Persalinan
normal

Pimpinan Klinik

(Dr. Budi S.POG)

Pekanbaru, 30 Agustus 2021

Perihal : Surat Pengantar Kepala Yth :

Kepala BPJS Kesehatan
Di
Pekanbaru

Bersama Ini Kami Sampaikan Dengan Hormat Bahwa :

Nama : Dr. Budi S.POG
Tempat/Tgl Lahir : Suliki, 07 Oktober 1976
Alamat : Perumahan Green Mansion Blok E No. 1
Untuk Permohonan Surat Pengantar BPJS Kesehatan Yang Bertujuan Sebagai
Persyaratan Untuk Permohonan Klaim KB Injeksi 3 bulan BPJS.
Demikianlah Surat Ini Saya Buat Agar Dapat Dipergunakan Dengan Semestinya.
Terimakasih.

Pimpinan Klinik

(dr. Budi S.POG)

 LAPORAN KLAIM KB BPJS
KLINIK PRATAMA PERMATA IBU
BULAN AGUSTUS 2021
N Nama Peserta No. Kartu peserta Tanda Tangan Bidan
O
1 Volia Susanti 0001795639318

2 Pratiwi Regina Putri 0002868882355

3 Priyanti 0002176101483

4 Rosniwati 0000021033248

5 Kartika Afriani 0000021392166

6 Sri Rahmadani 0000296102698

7 Nurma Eva 0000232096937

8 Ade Purnama Dewi 0001141065415

9 Tatik 0000302434615

10 Silvia Yulia Fitri 0002258094497

11 Seri Deni Hasibuan 0001390326287

12 Eka Flawery 0001152639213

13 Iningsih Fatimah 0002641081375

14 Reni Eli Syahputri 0000237771595

15 Widia Wati 0001499475273

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

( dr. Budi S.POG) (Renny Indharwati, Amd Keb, S.KM)

Pimpinan Penanggung Jawa
 FORMULIR PENGAJUAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
KLINIK PERMATA IBU BULAN PELAYANAN AGUSTUS 2021

N Nama Peserta No. Kartu Jenis KB Tanda Tanda

O peserta Tangan Tangan
Peserta Bidan
1 Volia Susanti 000179563931 Suntik 3
8 bulan
2 Pratiwi Regina Putri 000286888235 Suntik 3
5 bulan
3 Priyanti 000217610148 Suntik 3
3 bulan
4 Rosniwati 000002103324 Suntik 3
8 bulan
5 Kartika Afriani 000002139216 Suntik 3
6 bulan
6 Sri Rahmadani 000029610269 Suntik 3
8 bulan
7 Nurma Eva 000023209693 Suntik 3
7 bulan
8 Ade Purnama Dewi 000114106541 Suntik 3
5 bulan
9 Tatik 000030243461 Suntik 3
5 bulan
10 Silvia Yulia Fitri 000225809449 Suntik 3
7 bulan
11 Seri Deni Hasibuan 000139032628 Suntik 3
7 bulan
12 Eka Flawery 000115263921 Suntik 3
3 bulan
13 Iningsih Fatimah 000264108137 Suntik 3
5 bulan
14 Reni Eli Syahputri 000023777159 Suntik 3
5 bulan
15 Widia Wati 000149947527 Suntik 3
3 bulan

Pimpinan Klinik

(dr. Budi S.POG)