POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN KAMPUS TUBAN
Jl. Wahidin Sudirohusodo 2 Tuban 62314 Telp. (0356) 322184
Fax : (0356) 326898

Nama Mahasiswa : Nafidhatul shinta

NIM : P27820518015

PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS
Data diambil tanggal : 28 April 2020

Jam : 15.30 WIB

Tanggal MRS : 26 April 2020

Ruang rawat/kelas : R. Neonatus / II

Diagnose medis : SEPSIS NEONATORUM

No. Rekam Medik : 900031

A. BIODATA

1. Bayi

Nama bayi : Anak. Y

Anak ke- :3

Umur : 2 Hari

Jenis kelamin : Perempuan

Lahir dengan normal/tindakan : normal

Tanggal lahir : 28 April 2020

Jam : 10.00 WIB

2. Orang tua

Nama ibu : Ny. Nama ayah : Tn. D

Umur : 27 Tahun Umur : 31 Tahun

 Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Nelayan

Alamat : Palang Alamat : palang

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Ibu bayi mengatakan bayinya lahir dengan BB rendah, terlihat pucat dan sianosis,

kejang disertai demam bahwa reflek hisap buruk.

2. Riwayat Antenatal

Penyakit yang pernah diderita ibu saat hamil : demam

Obat-obatan/jamu yang dikonsumsi ibu selama hamil : tidak ada

ANC selama hamil : di puskesmas desa

3. Riwayat Natal

Umur kehamilan : 36 minggu

Cara kehamilan : normal

Status neonates :

Berat lahir : 1500 gram

Panjang lahir : 39 cm

APGAR skor :4

Pernapasan spontan : 38x/ menit

Tangisan pertama : merintis

Resusitasi : sedang

4. Riwayat Postnatal

Penyakit yang pernah diderita : tidak ada

5. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan : ibu mengatakan panjang 39cm

 Perkembangan : ibu mengatakan BB bayi 1500 gram

6. Riwayat Gizi

ASI/PASI

Jenis : ASI

Lama : Sampai saat ini

Jumlah :6x/ hari (normal 8-12x/hari)

7. Riwayat Keluarga

Ibu mengatakan dari pihak keluarga dan kelarga suami tidak memiliki penyakit

keturunan seperti diabtes, hipertensi, paru-paru dan penyakit menular seperti

HIV/AIDS, serta tidak memiliki keturunan kembar.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Penampilan umum : bayi tampak pucat dan sianosis

2. Kesadaran : APGAR score 4

3. Tanda-tanda vital

Suhu : 37,9 °C

Nadi : 165x/ menit

Pernapasan : 38x/menit

4. Kepala

Mata : gerakan mata abnormal

Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen

Mulut : bibir pucat dan kebiruan (sianosis)

Lidah : mukosa basah

Gigi : belum tumbuh gigi

Tengkorak : bentuk mesochepal

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

5. Kulit
 Turgor kulit : ikterus

Warna : kemerahan

6. Abdomen : area perut kembung atau bengkak (distensi abdomen)

7. Ekstremitas

Jari tangan : lengkap

Jari kaki : lengkap

Pergerakan : normal

Posisi kaki : simetris (sama panjang)

8. Genetalia

Perempuan

Labia minora belum tertutup labia mayora

Lain-lain :

9. Reflek

Menghisap : buruk

Rocting : baik, saat mulut bayi disentuh dengan jari atau puting susu

kepala bayi miring kearah datangnya sentuhan

Menggenggam : baik, saat tangan bayi disentuh jari tangan memegang kembali

meskipun genggamannya belum kuat

Moro : baik, saat bayi dikejutkan dengan suara atau gerakan

kedua kaki terangkat

Tuban,28 April 2020

(…………………………)
ANALISIS DATA
N Tgl/jam Data Masalah Etiologi
O
1 28 April DS : Kurang asupan Defisit nutrisi
2020 -ibu mengatakan anak malas makanan dan
minum minuman
-ibu mengatakan minum asi
6x/hari
DO :
-reflek hisap buruk
-anoreksia(nafsu makan
buruk)
-BB 1500 gram
2 28 April DS : Dispnea (nafas Ketidakefektifan
2020 DO : tidak teratur) pola nafas
-TTV
Suhu 37,9°C
RR 38x/menit (tidakteratur)
Nadi 165x/menit
-letargi (penurunan
kesadaran)

.3 28 April DS :
2020 -Ibu mengatakan anak
demam Proses infeksi Hipertermi
-ibu mengatakan bibir anak
kebiruan

DO :
-TTV
Suhu 37,9°C
RR 38x/menit
Nadi 165x/menit
-kejang
-gerakan mata abnormal
 INTERVENSI
Tgl/jam Diagnosa Pelaksanaan Paraf
28 April Hipertermi b/d proses 1. Obervasi TTV 
2020 infeksi R/ Mengetahui perkembangan kondisi
anak
Tujuan : setelah 2..Bina hubungan saling percaya dengan
dilakukan tindakan keluarga
keperawatan 2x24 jam R/ Memudahkan melakukan tindakan
diharapkan suhu tubuh keperawatan
berada pada rentang 3.Observasi adanya kejang
normal R/ Hipertermi kemungkinan akan
Kriteria hasil : menyebabkan kejang yang akan
a.suhu tubuh menurun memperburuk kondisi anak
(suhu normal 36,5°C - 4.Berikan kompres dengan air hangat
37°C) (pada aksila, leher dan lipatan paha).
b.nadi dalam batas R/ Kooperatif
normal(120-160x/menit) 5.Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian antipiretik
R/ Pemberian antipiretik dapat
menurunkan panas dengan cepat
28 April Ketidakefektifan pola 1.Bina hubungan saling percaya dengan 
2020 nafas b/d nafas tidak keluarga
teratur R/ Memudahkan melakukan tindakan
keperawatan
Tujuan : setelah 2.Monitoring pola nafas
dilakukan tindakan 2x24 (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
jam diharapkan pola R/ Mengetahui pola nafas anak
nafas kembali efektif. 3.Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Kriteria hasil : (nasal kanul)
a.Frekuensi nafas R/ untuk memenuhi kebutuhan oksigen
kembali normal (40- 4. Posisikan pasien untuk
60x/menit) memaksimalkan ventilasi
b.Kedalaman nafas R/Memudahkan dalam inspirasi dan
membaik ekspirasi
5. Observasi TTV
R/ Mengetahui perkembangan kondisi
anak
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian bronkodilator
R/ Pemberian brokodilator untuk
membantu melancarkan sirkulasi nafas
28 April Defisit nutrisi b/d kurang 1. Bina hubungan saling percaya dengan 
2020 asupan makanan dan keluarga
minuman R/Memudahkan melakukan tindakan
keperawatan
Tujuan : setelah 2. Identitas status nutrisi
 dilakukan tindakan R/ status nutrisi sangat mempengerhui
keperawatan 2x24 jam kondisi keesahatan anak
diharapkan nutrisi dapat 3.Menjaga kebersihan mulut
tercukupi. R/ kebersihan mulut sangat
Kriteria hasil : mempengaruhi nafsu makan anak
a.Intake nutrisi tercukupi 4.Memberikan makanan (susu) melalui
b.BB meningkat selang NGT
c.Asupan makanan dan R/ Daya hisap anak buruk, selang NGT
minuman tercukupi memudahkan dalam pemenuhan nutrisi
5. Monitoring berat badan
R/ Mengetahui perkembangan berat
badan anak
6.Kolaborasi dengan tim medis (ahli
gizi)
R/ pemberian nutrisi sesuai kebutuhan
anak

IMPLEMENTASI
Diagnosa Tanggal /jam Tindakan Paraf
Hipertermi b/d 28 April 1.Bina hubungan saling percaya dengan keluarga 
proses infeksi 2020 R/ Kooperatif
14.10 WIB 2.Obervasi TTV
R/ TTV
Suhu 37,9°C
14.25 WIB RR 38x/menit
Nadi 165x/menit
3.Observasi adanya kejang
14.40 WIB R/ Anak mengalami kejang, tubuh anak
berguncang diiringi gerakan menyentak pada
tungkai kurang dari 2 menit
15.00 WIB 4.Berikan kompres dengan air hangat(pada
aksila, leher dan lipatan paha)\
R/ kooperatif
15.15 WIB 5.Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
antipiretik
R/ pemberian antipiretik paracetamol sesuai
dosis anak

29 April 2. Monitoring TTV 

2020 R/ Suhu anak turun menjadi 37,0°C
3.Observasi kejang
09.00 WIB R/ tidak ada kejang
4. Pemberian kompres air hangat
09.15 WIB R/ Kooperatif
5. Pemberian antipiretik paracetamol
09.30 WIB R/ Demam anak mulai menurun
Ketidakefektifan 30 April 1.Bina hubungan saling percaya dengan keluarga 
jalan nafas b/d 2020 R/ Koopetaif
nafas tidak 2.Monitoring pola nafas (frekuensi, kedalaman,
teratur 11.00 WIB usaha nafas)
11.15 WIB R/ nafas anak tidak teratur yaitu 38x/menit
3.Berika oksigenasi sesuai kebutuhan (nasal
11.30 WIB kanul)
R/ aliran oksigen sebanyak 0.5 liter/menit
12.00 WIB 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
12.55 WIB R/kooperatif
5. Observasi TTV
13.10 WIB R/ TTV
Suhu 37,9°C
RR 38x/menit
Nadi 170x/menit
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian bronkodilator
R/ dosis sesuai usia

Defisit nutrisi 1 Mei 2020 1. Bina hubungan saling percaya dengan

b/d kurang keluarga 
asupan makanan 12.10 WIB R/Kooperatif
dan minuman 2. Identitas status nutrisi
12.20 WIB R/pemberian asi tidak efektif karena daya hisap
anak lemah, nafsu makan anak buruk
12.30 WIB 3.Menjaga kebersihan mulut
R/ keadaan mulut bersih
12.45 WIB 4.Memberikan makanan (susu) melalui selang
NGT
12.55 WIB R/ kooperatif
5. Monitoring berat badan
13.10 WIB R/ berat badan anak 1500 gram
6.Kolaborasi dengan tim medis (ahli gizi)
R/ anak mendapat asupan nutrisi sesuai
kebutuhan
2 Mei 2020 1. Identitas status nutrisi
R/daya hisap anak membaik ,pemberian asi
12. 25 WIB efektif
2.Memberikan makanan (susu) melalui selang
12.40 WIB NGT
R/ kooperatif
13.20 WIB 3. Monitoring berat badan
R/ berat badan anak 1600 gram
13.55 WIB 4.Kolaborasi dengan tim medis (ahli gizi)
R/ anak mendapat asupan nutrisi sesuai
kebutuhan
EVALUASI
Tanggal Diagnosa Evaluasi
2 Mei 2020 Hipertermi b/d proses infeksi S: Ibu mengatakan anak demam
O:
-TTV
Suhu 37,9°C
RR 38x/menit
Nadi 165x/menit
-anak mengalami kejang
A: Masalah teratasi sebagian,
intervensi dilanjutkan no 2,3,4,5
P: Intervensi dilanjutkan

2 Mei 2020 Ketidakefektifan jalan nafas S:-

b/d nafas tidak teratur
2 Mei 2020 Defisit nutrisi b/d kurang
asupan makanan dan minuman
O:
TTV
-Suhu 37,9°C
RR 38x/menit (nafas tidak teratur)
Nadi 165x/menit
-pemberian oksigen nasal kanul
A: Masalah teratasi sebagian,
intervensi dilanjutkan no 2,4,5
P: Intervensi dilanjutkan
S: ibu mengatakan nafsu makan buruk
O: -BB 1500 gram
-reflek hisap buruk
A: Masalah teratasi sebagian,
intervensi dilanjutkan no 2,4,5,6
P: Intervensi dilanjutkan