Anda di halaman 1dari 3

LTM Pemicu II Modul Ginjal dan Cairan Tubuh

SINDROM NEFRITIK DAN NEFRITIS LUPUS


Adrian Himawan Singgih, 0806323681

SINDROM NEFRITIK Tata Laksana


Sindrom nefritik merupakan suatu kompleks klinis, Pengobatan glomerulonefritis pascainfeksi streptokokus
biasanya mempunyai awitan akut, dan ditandai dengan: ditujukan untuk mengeliminasi infeksi streptokokus dengan
1. hematuria dengan eritrosit dismorfik dan silinder antibiotik dan menyediakan terapi suportif hingga terjadi resolusi
eritrosit dalam urin; spontan dari inflamasi glomerulus. Selama fase inflamatoris akut,
2. beberapa derajat oliguria dan azotemia; pasien dianjurkan untuk beristirahat dan berbaring. Diuretik dan
3. hipertensi. obat anti hipertensi digunakan untuk mengontrol volume cairan
Pada sindrom nefritik ini dapat ditemukan pula proteinuria ekstraselular dan tekanan darah. Jarang digunakan dialisis untuk
dan edema, tetapi tidak terlalu mencolok seperti pada sindrom mengontrol hipervolemia atau sindrom uremik.
nefrotik. Lesi yang menyebabkan sindrom nefritik memperlihatkan
proliferasi sel di dalam glomerulus disertai sebukan leukosit. Reaksi Prognosis
peradangan ini mencederai dinding kapiler darah sehingga eritrosit Pada kasus epidemik, sebagian besar anak mengalami
dapat lolos ke dalam urin, dan menyebabkan perubahan pemulihan. Sebagian anak mengalami GN progresif cepat atau
hemodinamik sehingga terjadi penurunan GFR (Glomerular penyakit ginjal kronis. Prognosis pada kasus sporadik tidak terlalu
Filtration Rate) yang bermanifestasi sebagai oliguria, retensi cairan, jelas. Pada orang dewasa, 15% sampai 50% pasien mengalami
dan azotemia. penyakit ginjal tahap akhir dalam beberapa tahun atau 1 sampai 2
dekade kemudian, bergantung pada keparahan klinis dan histologis.
Glomerulonefritis Proliferatif Akut (Pascainfeksi) Pada anak, prevalensi penyakit kronis setelah kasus sporadik GN
Glomerulonefritis proliferatif (PGN) difus, salah satu akut jauh lebih rendah.
penyakit glomerulus yang sering ditemukan, biasanya disebabkan
oleh kompleks imun. Antigen pemicu berasal dari eksogen atau Glomerulonefritis Progresif Cepat (Rapidly Progressive
endogen. PGN difus pola eksogen biasanya berupa GN pascainfeksi, Glomerulonephritis)
sedangkan yang disebabkan oleh antigen endogen biasanya berupa Glomerulonefritis progresif cepat (RPGN) merupakan suatu
nefritis lupus. Infeksi oleh organisme lain, selain streptokokus, juga sindrom klinis dan bukan bentuk spesifik glomerulonefritis. Secara
bisa disebabkan infeksi pneumokokus dan stafilokokus tertentu klinis, penyakit ini ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang
serta sejumlah infeksi virus umum, seperti campak, gondongan, cepat dan progresif disertai oliguria berat serta kematian akibat
cacar air, hepatitis B dan C. gagal ginjal dalam beberapa minggu atau bulan bila tak diterapi.
Apapun penyebabnya, gambaran histologik ditandai
Patogenesis dengan kenampakan bulan sabit (crescentic cells) di sebagian besar
Pembentukan kompleks imun berperan dalam patogenesis glomerulus akibat proliferasi sel epitel parietal di kapsula Bowman
GN pascastreptokokus akut. Ditemukan gambaran tipikal pada dan sebagian oleh sebukan monosit dan makrofag.
penyakit kompleks imun, seperti hipokomplementemia dan endapan
granular IgG dan komplemen di GBM. Glomerulonefritis Crescentic (CrGN)
Sifat antigen patogenik masih misterius, dan belum jelas
apakah kompleks dalam darah atau yang terbentuk in situ yang CrGN Tipe I (Anti-GBM)  
merupakan bentuk predominan. Penelitian menunjukkan bahwa C3 Idiopatik  
mengendap di GBM sebelum IgG mengendap. Oleh karena itu, cedera
Sindrom Goodpasture  
primer mungkin disebabkan oleh pengaktifan komplemen. Akhirnya,
terbentuk kompleks imun. Antigen yang terlibat dalam patogenesis CrGN Tipe II (Kompleks Imun)  
GN pascastreptokokus akut adalah endostreptosin dan protein Idiopatik  
pengikat plasmin nefritis.
Lupus eritematosus sistemik  
Histopatologi Pascainfeksi  
Bila dilihat dengan mikroskop cahaya, perubahan paling
khas adalah peningkatan selularitas rumpun glomerulus yang Purpura Henoch-Schonlein  
merata dan mengenai hampir seluruh bagian glomerulus (difus). CrGN Tipe III (Pausi Imun) Terkait ANCA
Peningkatan selularitas ini disebabkan oleh proliferasi dan
Idiopatik  
pembengkakan sel endotel dan mesangial serta oleh sebukan
neutrofil dan monosit. Kadang terdapat trombus di dalam lumen Granulomatosis Wegener  
kapiler dan nekrosis dinding kapiler. Pada beberapa kasus juga dapat Poliarteritis mikroskopik  
ditemukan crescent cells di kapsula Bowman. Jika perubahan
tersebut melibatkan sebagian besar glomerulus, polanya akan Patogenesis
menyatu dengan yang ditemukan pada GN progresif cepat. Glomerulonefritis crescentic (CrGN) disebabkan oleh
Pemeriksaan dengan mikroskop elektron memperlihatkan kompleks sejumlah penyakit yang berbeda-beda, dimana sebagian terbatas di
imun tersusun sebagai punuk yang melekat ke GBM di subendotel, ginjal dan sebagian lagi bersifat sistemik. Klasifikasi CrGN ini dibagi
intramembranosa, atau subepitel. Kadar komplemen serum rendah menjadi 3 kelompok berdasarkan temuan imunologik karena
selama fase aktif penyakit, dan titer antistreptolisin O serum sebagian besar kasus cedera glomerulus disebabkan oleh proses
meningkat pada kasus pascastreptokokus. imunologis. 3 kelompok tersebut yaitu:
a. CrGN tipe I
Gejala Klinis CrGN tipe ini biasanya disebut sebagai penyakit anti-GBM
Awitan penyakit ginjal cenderung akut, didahului oleh (anti- Glomerular Basement Membrane). Pada cedera jenis ini,
malaise, demam ringan, mual, dan sindrom nefritik. Pada kasus yang antibodi ditujukan pada antigen tetap di GBM. Nefritis anti-
biasa, oliguria, azotemia, dan hipertensi biasanya hanya ringan GBM spontan pada manusia terjadi akibat terbentuknya
sampai sedang. Biasanya terdapat hematuria makroskopik, urin autoantibodi terhadap GBM. Antibodi secara langsung
tampak coklat berasap dan bukan merah terang. Proteinuria adalah berikatan dengan molekul kolagen di sepanjang GBM, yang
gambaran konstan pada penyakit ini. Proteinuria ini terkadang pada pemeriksaan dengan mikroskop imunofluoresens
cukup berat sehingga dapat timbul sindrom nefrotik. Terdapat pula menghasilkan pola linier. Hal ini berbeda dengan kebanyakan
gejala-gejala lainnya seperti diare, nafsu makan menurun, anoreksia, bentuk lain nefritis kompleks imun yang menunjukkan pola
dan edema. granular.
Terkadang antibodi anti-GBM ini bereaksi silang dengan a. CrGN tipe I
membran basal alveolus paru, sehingga terjadi lesi di paru Sebelum adanya terapi imunosupresif, 80% pasien dengan
dan ginjal secara bersamaan. Kelainan ini disebut juga nefritis anti-GBM mengalami penyakit ginjal tahap akhir dalam
sindrom Goodpasture. waktu 1 tahun, dan banyak pasien yang meninggal karena
Nefritis anti-GBM ini merupakan penyebab cedera pada perdarahan paru atau komplikasi uremia. Dengan terapi
sindrom Goodpasture. Antigen membran basal yang berperan plasmaferesis dini dan rutin, ketahanan hidup pasien dan kondisi
dalam nefritis anti-GBM klasik pada sindrom Goodpasture ginjal meningkat secara dramatis. Plasmaferesis darurat dilakukan
adalah komponen dari domain nonkolagen dari rantai α3 tiap hari atau berselang-seling hingga antibodi anti-GBM tidak
kolagen tipe IV. CrGN tipe I ditandai dengan endapan linier terdeteksi lagi di sirkulasi darah (1 hingga 2 minggu). Untuk
IgG dan C3 di GBM. menekan sintesis baru dari antibodi anti-GBM, digunakan
prednisone (1 mg/kg/ hari) yang dikombinasikan dengan
b. CrGN tipe II siklofosfamid (2-3 mg/kg/hari) atau azatioprin (1-2 mg/kg/hari).
CrGN tipe ini merupakan penyakit yang diperantarai oleh Pasien yang membutuhkan dialisis jarang mengalami pemulihan
kompleks imun. Penyakit ini dapat merupakan penyulit pada fungsi ginjalnya. Titer anti-GBM dimonitor secara periodik
semua nefritis kompleks imun, termasuk GN untuk mengukur respons terhadap terapi. Pada pasien dengan
pascastreptokokus, SLE (Systemic Lupus Erythematosus), gangguan ginjal tahap akhir, transplantasi ginjal merupakan pilihan
nefropati IgA, dan purpura Henoch-Schö nlein. Pada beberapa yang tepat.
kasus, kompleks imun dapat dibuktikan, tetapi penyebab
yang mendasarinya tidak diketahui. Pemeriksaan b. CrGN tipe III
imunofluoresens menunjukkan pola granular khas (lumpy Glukokortikoid dan siklofosfamid merupakan obat lini
bumpy) pada semua kasus CrGN tipe II. pertama dalam pengobatan glomerulonefritis tipe pausi-imun dan
memperbaiki penyakit ini secara dramatis. Pada 3 hari pertama
c. CrGN tipe III secara berturutan diberikan steroid intravena yang kemudian diikuti
CrGN tipe ini disebut juga CrGN tipe pausi-imun. Pada dengan steroid per oral sekitar 1 mg/kg BB. Siklofosfamid diberikan
pemeriksaan mikroskop imunofluoresens dan elektron, tidak per oral dengan dosis harian 1-2 mg/kgBB. Untuk mencegah
ditemukan antibodi anti-GBM atau kompleks imun. Sebagian toksisitas siklofosfamid, pengobatan dapat dialihkan dari
besar pasien memiliki antibodi antisitoplasma neutrofil siklofosfamid menjadi azatioprin atau mikofenolat setelah 6 bulan.
(ANCA) di dalam serumnya (ANCA berperan dalam sebagian Pengobatan ini dilanjutkan hingga minimal 1 tahun.
vaskulitis). Sebagian kasus CrGN tipe III merupakan
komponen suatu vaskulitis sistemik, seperti poliarteritis Prognosis
nodosa mikroskopik atau granulomatosis Wegener. Sebagian Secara kasar, prognosis sebanding dengan jumlah bulan
kasus CrGN tipe III juga ada yang terbatas di ginjal, sehingga sabit: pasien dengan bulan sabit kurang dari 80% glomerulus
disebut idiopatik. memiliki prognosis sedikit lebih baik daripada mereka yang
persentase bulan sabitnya lebih besar.
Sebagian besar penyakit CrGN ini bersifat idiopatik. Bila
penyebabnya dapat diidentifikasi, sekitar 12% pasien mengidap NEFRITIS LUPUS
CrGN tipe I dengan atau tanpa keterlibatan paru; 44% mengidap Lupus eritematosus sistemik (LES) adalah penyakit
CrGN tipe II; 44% sisanya mengidap CrGN tipe III pausi-imun. multiorgan yang didasarkan kelainan imunologik. Organ yang sering
Awitan RPGN mirip dengan yang ditemukan pada sindrom terkena yaitu sendi, kulit, ginjal, otak, hati dan lesi dasar pada organ
nefritik, kecuali oliguria dan azotemia yang terlihat lebih mencolok tersebut adalah suatu vaskulitis yang terjadi oleh karena
pada CrGN. Proteinuria terkadang mendekati rentang nefrotik. pembentukan dan pengendapan kompleks antigen-antibodi. Apabila
Sebagian pasien mengalami anuria dan memerlukan dialisis jangka- organ yang terkena ginjal disebut nefritis lupus. Nefritis lupus
panjang atau transplantasi. biasanya mengikuti penyakit LES yang telah muncul sebelumnya,
tetapi sekitar 3-6% mendahului gejala-gejala lupus yang lain
Histopatologi sehingga ketika diagnosis LES ditegakkan, kelainan ginjalnya sudah
Ginjal tampak membesar dan pucat, sering dengan lanjut.
perdarahan petekiae di permukaan korteksnya. Glomerulus mungkin Nefritis lupus (NL) ditemukan pada 90% pasien lupus
memperlihatkan nekrosis dan trombosis fokal, proliferasi endotel eritematosus sistemik. Gambaran klinis NL sangat bervariasi, mulai
fokal atau difus, dan proliferasi sel mesangial, bergantung pada dari tanpa kelainan pada urinalisis atau hanya proteinuria/
stadium penyakit yang mendasarinya. Gambaran histologik hematuria ringan sampai gambaran klinis yang berat yaitu sindrom
didominasi oleh pembentukan struktur bulan sabit yang khas, yang nefrotik atau glomerulonefritis yang disertai penurunan fungsi ginjal
terbentuk dari proiliferasi sel epitel dan migrasi monosit ke ruang yang progresif.
Bowman, kadang disertai sel raksasa berinti banyak. Kadang-kadang
ditemukan sel T di bulan sabit dan ruang Bowman. Pada tipe pausi- Angka Kejadian
imun, sel ini diperkirakan berperan merekrut makrofag ke NL maupun LES pada umumnya terutama ditemukan pada
glomerulus. Bulan sabit akhirnya menyebabkan obliterasi ruang anak perempuan. Umumnya ditemukan setelah umur 10 tahun,
Bowman dan menekan glomerulus. Serat fibrin tampak mencolok di sangat jarang pada anak kurang dari 5 tahun. Perbandingan anak
antara lapisan sel di bulan sabit. Pada semua kasus ditemukan ruptur perempuan dan lelaki adalah 5 : 1, sedangakan umur rata-rata pada
GBM. Seiring dengan waktu, bulan sabit dapat menjadi jaringan saat diagnosis ditegakkan adalah 11,7 (8-18) tahun.
parut.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan ≥ 4 dari 11 kriteria
diagnostik LES menurut American College of Rheumatology yang
direvisi pada tahun 1982 :
1. Ruam kupu-kupu di muka (butterfly rash)
2. Ruam diskoid di kulit
3. Fotosensitif
4. Ulkus di mulut
5. Artritis
6. Serositis (pleuritis atau perikarditis)
7. Kelainan ginjal (proteinuria >0,5 gram/hari atau atau
silinder selular: sel darah merah/Hb/granular/tubular
8. Kelainan neurologik: kejang atau psikosis
9. Kelainan hematologik: anemia hemolitik dengan
Tata Laksana retikulositosis atau leukopenia (<4000/µl pada ≥ 2
pemeriksaan) atau limfopenia (<1500/µl) atau dikendalikan (overaktif) dan menyebabkan peningkatan IgG dan
trombositopenia (<100.000/µl) berbagai macam autoantibodi yang kemudian mengendap sebagai
10. Kelainan imunologik: sel LE positif atau titer abnormal anti kompleks imun di berbagai organ tubuh.
DNA terhadap DNA tubuh atau anti-Sm positif atau uji
serologi sifilis positif palsu (dalam 6 bulan terakhir) Tata Laksana
11. Pemeriksaan antibodi antinuklir (ANA) positif Pada dekade terakhir angka mortalitas pada pasien NL
telah mengalami banyak perbaikan. Hal ini terutama disebabkan
karena penggunaan obat kortikosteroid dan sitostatik. Gejala
ekstrarenal akan cepat menghilang pada pemberian kortikosteroid.
Etiologi Pada pasien dengan gejala ekstrarenal yang ringan tanpa adanya
Penyebab berbagai kelainan imunologi yang ditemukan gejala renal tidak perlu diberi kortikosteroid, cukup diberikan obat
pada LES yaitu disfungsi sel T, produksi autoantibodi, pembentukan salisilat, anti malaria atau obat NSAID.
kompleks imun, hipokomplementemia yang akhirnya menyebabkan
kerusakan jaringan sampai saat ini belum dapat dipastikan. Diduga Prognosis
kuat bahwa etiologi LES, dan juga NL, bersifat multifaktorial. Setelah pengobatan kortikosteroid dan sitostatik, prognosis
Beberapa hal yang disepakati berperan pada LES adalah: NL ataupun SLE pada umumnya mengalami perbaikan yang
1. Faktor genetik sebagai predisposisi dramatis. Angka hidup pada pengamatan 1 tahun adalah 90%, pada
Hal ini didukung oleh beberapa fakta, yaitu: 10 tahun adalah 85%, dan pada 15 tahun 77%. Penyebab kematian
 LES ditemukan pada 63% kembar identik yang terbanyak adalah gagal ginjal, sepsis, dan kelainan susunan
 Frekuensi penemuan genotipe HLA-DR3 dan DR2 saraf pusat.
meningkat
 Frekuensi pasien LES pada anggota keluarga yang Daftar Pustaka
lain juga meningkat 1. Kasper DL. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16 th
2. Faktor hormonal ed. USA: McGraw-Hill; 2005. P. 1681-8.
Hal ini didukung oleh fakta bahwa: 2. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi. Vol. 2. Ed. 6. Jakarta: EGC;
 Pasien perempuan jauh lebih banyak, terutama 2006. P. 924-9.
pada masa pubertas dan pasca pubertas 3. O’Callaghan, CA. The renal system at a glance. 2 nd ed.
 Pada binatang percobaan yaitu tikus NZB/W yang Victoria: Blackwell Publishing; 2006. P. 75-78.
dibuat menderita LES. Bila pada yang betina
diberi hormon androgen gejala lupus akan
membaik. Sebaliknya pada tikus jantan bila diberi
estrogen akan menyebabkan gejala LES
bertambah buruk.

Patogenesis
LES adalah penyakit autoimun yang mengenai multiple
organ. Gambaran klinis yang ditemukan terjadi akibat terbentuknya
autoantibodi terhadap berbagai macam antigen jaringan.
Autoantibodi yang paling banyak ditemukan adalah terhadap inti sel
yaitu terhadap DNA tubuh sendiri berupa anti DNA double stranded
(dsDNA), juga anti DNA single stranded (ssDNA). Keduanya dapat
diekstraksi dari deposit atau endapan kompleks imun di glomerulus
pasien NL.
Kompleks imun juga ditemukan dalam sirkulasi pasien NL
yaitu komplek DNA-anti DNA yang kemudian terperangkap /
menyangkut di daerah membran basal glomerulus berupa
endapan/deposit. Namun, di samping itu kompleks imun juga dapat
terbentuk insitu di glomerulus yaitu karena adanya DNA dalam
sirkulasi yang mengendap di glomerulus kemudian disusul dengan
pembentukan antibodi anti-DNA. Belum jelas mana di antara kedua
mekanisme itu yang berperan pada NL. Setelah terjadi endapan
kompleks imun akan terjadi aktivasi sistem komplemen yang
kemudian menyebabkan kerusakan jaringan glomerulus yang
menimbulkan gejala-gejala nefritis. Deposit komponen komplemen
juga ditemukan di glomerulus.
Jenis antibodi lain yang banyak ditemukan terhadap inti sel
adalah anti-RNA (asam ribonukleat), anti Sm, anti Ro, anti La, anti
Histon, anti fosfolipid. Antibodi antifosfolipid sering dihubungkan
dengan risiko terjadinya trombosis dan pada wanita hamil dengan
kematian janin. Selain itu juga ditemukan berbagai macam antibodi
permukaan antigen spesifik terhadap jaringan tertentu yaitu:
 Antibodi terhadap sel darah merah yang dapat
menyebabkan terjadinya anemia hemolitik autoimun
 Antibodi terhadap glikoprotein trombosit yang
menyebabkan trombositopenia
 Antibodi terhadap leukosit menyebabkan leukopenia
 Antibodi terhadap lemak jaringan otak yang mungkin
sebagai penyebab kerusakan jaringan otak
 Antibodi terhadap kardiolipin yang menyebabkan reaksi
Wasserman (sifilis) positif palsu
Antibodi terhadap limfosit semula hanya dianggap
menyebabkan terjadinya leukopenia saja, tetapi ternyata terdiri atas
beberapa jenis antibodi dan yang sangat penting adalah antibodi
terhadap sel T supresor. Antibodi inilah yang diperkirakan
menyebabkan pembentukan antibodi oleh sel B tidak bisa

Anda mungkin juga menyukai