SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Assalaamu’alaaikum wa rohmatullahi wa barokatuh.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang tua dari mahasiswa :

Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Jurusan : Arsitektur F. Teknik Universitas Halu Oleo

Dengan ini menyatakan :

1. Memberikan izin kepada Ananda untuk mengikuti Studi kerja Lapangan (SKL)
mulai dari tanggal 9-18 September 2021
2. Menyediakan perlengkapan protokol kesehatan untuk Ananda termasuk masker
minimal 17 buah
3. Kondisi Ananda dalam keadaan sehat (sedang tidak sakit)
4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol
kesehatan yang telah ditetapkan menurut peraturan berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Wassalaamu ‘alaaikum wa rohmatullahi wa barokatuh.

Kendari , Agustus 2021

        Yang membuat pernyataan,

       Materai
10.000

        (---------------------------------)