Formulir Lamaran Kerja

POSISI YANG DILAMAR: Perawat LOKASI PENEMPATAN: Tangerang

Isilah Formulir Dengan Benar Dan Lengkap

Data Personal
Nama Lengkap (sesuai KTP) : A.A Istri Anggie Pramitha
Nama Panggilan : Agung Anggie
Tempat Lahir : Denpasar
Provinsi : Bali
Negara : Indonesia Foto
Tanggal Lahir : 1 3 0 8 9 6
Jenis Kelamin : Pria ✅ Wanita Gol. Darah A
Status Pernikahan : Lajang ✅ Menikah, tgl: 1 5 0 3 1 9 Cerai
Agama : Hindu
Etnis : Bali
Kewarganegaraan : ✅ Indonesia Lainnya
Tinggi/Berat Badan : 1 6 8 Cm / 6 8 Kg
Alamat E-mail : Gekanggieprami13@gmail.com
ID Skype : live:.cid.76b1cb855cfd84cb
Hobi : Travelling
No. KTP : 5 1 7 1 0 4 5 3 0 8 9 6 0 0 0 3 Berlaku s/dSeumur hidup
No. Passport : Berlaku s/d
No. SIM : A 9 6 0 8 1 6 1 8 0 2 2 7
B1
C 9 6 0 8 1 6 1 8 0 2 2 8

Nama NPWP : A . A Istri Anggie Pramitha No. NPWP 43.187.757.0-453.000

Alamat NPWP : Jl. H. Rasam No.40 Rt.004 Rw.002 Parigi Baru , Pondok Aren

Alamat
Alamat : Asrama Brimob Cikeas (nama jalan dan no.)
(Sesuai KTP)
RT : 0 4 RW: 0 2
Kelurahan : Kode Pos:
Cikeas Udik 1 6 9 6 6
Kecamatan : Kota
Gunung Putri Bogor
Provinsi Negara
Jawa Barat Indonesia
No. Telepon : 082144249144
No. HP 1 :
No. HP 2 :

Alamat : Jl. H. Rasam No.20 Rt.004 Rw.002 Parigi Baru , Pondok Aren (nama jalan dan no.)
(Tempat Tinggal Sekarang)
RT : 0 4 RW: 0 2
Kelurahan : Kode Pos:
Parigi baru 1 5 2 2 8
Kecamatan : Kota
Pondok Aren Tangerang Selatan
Provinsi Negara
Banten Indonesia

No. Telepon : 0 8 2 1 4 4 2 4 9 1 4 4

Hal 1 dari 6 SHTA 1609.02a/0

 Anggota Keluarga & Kontak Darurat
Anggota Keluarga
Tanggal Lahir
Hubungan Nama Tempat Lahir L/P Alamat Pekerjaan
(hari/bulan/tahun)
Suami/Istri I Komang Sukma Giri Sidemen 12-Dec-96 L Jl. H. Rasam No.20 Rt.00Anggota POLRI
Anak

1 Ni Putu Ayu Astraaina Laksmi Karangasem 15-Apr-20 P Banjar Dinas Guminten , Belum Bekerja

6
7

Orang Tua

Ayah Anak Agung Gde Alit Suteja Denpasar 13-Jun-66 L Jl. Cokroaminoto No.33 Pensiunan TNI-AD

Ibu Ida Ayu Sri Kartini Badung 18-Jan-72 P Jl. Cokroaminoto No.33 Wiraswasta

Saudara Kandung (Termasuk Pelamar)

1 A.A Istri Anggie Pramitha Denpasar 13-Aug-96 P Jl. H.Rasam No.20 Rt.004
Swasta

2 Anak Agung Bagus Maha Pradiptha Denpasar 08-Nov-98 L Jl. Cokroaminoto No.33 Swasta

3 Anak Agung Gde Ardjun Surya Pramartha Denpasar 22-Nov-03 L JL. Cokroaminoto No.33 Pelajar (SMA)

Kontak Darurat (ANGGOTA KELUARGA)

Nama Lengkap : I Komang Sukma Giri
Tanggal Lahir : 1 2 1 2 9 6 Jenis Kelamin ✅ Pria Wanita
hari bulan tahun
Tempat Lahir : Sidemen
Hubungan : Saudara Kandung Orang Tua ✅ Lainnya Suami
Alamat : Jl. H. Rasam No.20 Rt.004 Rw.002 Parigi Baru, Pondok aren

RT : 0 4 RW: 0 2
Kelurahan : Kode Pos
Parigi baru 1 5 2 2 8
Kecamatan : Kota
Pondok aren Tangerang selatan
Provinsi Negara
Banten Indonesia
No. Telepon : 0 8 1 3 1 4 1 1 8 7 5 4
No. HP :

Perusahaan : POLRES Tangerang Selatan

Kota : Tangerang Selatan
Posisi : Ajudan Wakapolres Tangerang Selatan

Latar Belakangan Pendidikan (Formal)

1. Nama Institusi : Akademi Keperawatan (AKPER) Kesdam IX/Udayana
Gelar Pendidikan : ✅ D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya
Jurusan : Keperawatan
Kota : Denpasar
Masa Kuliah : 1 8 0 8 1 5 s/d 0 2 0 7 1 8 GPA :
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Hal 2 dari 6 SHTA 1609.02a/0

 2. Nama Institusi :
Gelar Pendidikan : D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya
Jurusan :
Kota :
Masa Kuliah : s/d GPA :
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Registrasi / Izin Profesi

Tipe No. Registrasi / Izin Berlaku s/d

STR Perawat 17 01 5 2 1 20-3244895 13 Agustus 2025

Kursus / Pelatihan

Nama / Topik Institusi Periode

BT&CLS Yayasan Ambulans Gawat Darurat (AGD) 118 17-21 Juli 2017
Triage Officer Course Medic Light 31 Maret - 1 April 2018
Workshop Penatalaksanaan Vaksinator Covid-19 Dinas Kesehatan Provinsi Bali 23 Maret 2021

Bahasa

Bahasa Baca Tulis Lisan Dengar

Bahasa Daerah (Bali) ✅ ✅ ✅ ✅
Bahasa Indonesia ✅ ✅ ✅ ✅
Bahasa Inggris ✅ ✅ Cukup ✅

Organisasi
Nama Organisasi Posisi Periode
IKM Mapala Ketua Umum 2016-2017
STT Marga Utama Sekretaris 2015-2018

Pencapaian Khusus (Lokal / Nasional / Internasional)

Topik Tahun

Pengalaman Kerja (Dimulai dari pengalaman kerja terakhir)

1
Nama Perusahaan : RSU Bintang
Posisi Terakhir : Perawat Pelaksana
Periode Kerja : 0 1 0 1 2 0 s/d 0 3 0 7 2 1
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar : Pindah ikut suami
Gaji Pokok : 2.500.000 nett/gross
Benefit : Mobil ✅ BPJS ✅ Jaminan Kesehatan Tunjangan Komunikasi

Makan Transportasi ✅ THR ✅ Bonus

Tunjangan Penempatan Tunjangan Posisi ✅ Lainnya

Alamat Perusahaan : Jl. Ngurah Rai No.10 Semarapura

Kota : Klungkung
Tipe Perusahaan : Pemerintah ✅ Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry : Rumah Sakit
Divisi : Kesehatan
Nama Atasan : I Wayan Ary Suandana Yasa

Hal 3 dari 6 SHTA 1609.02a/0

 Posisi Atasan : Kepala Ruangan

Hal 4 dari 6 SHTA 1609.02a/0

 2
Nama Perusahaan : Sriwijaya Air
Posisi Terakhir : Paramedis
Periode Kerja : 1 1 0 2 1 9 s/d 1 6 0 9 1 9
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar : Pindah ke rumah mertua
Gaji Pokok : 3.600.000 nett/gross
Alamat Perusahaan : Bandara Internasional Ngurah Rai
Kota : Badung
Tipe Perusahaan : Pemerintah ✅ Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry : Transportasi
Divisi : Kesehatan penerbangan
Nama Atasan : dr. Rian
Posisi Atasan : Penanggung jawab

3
Nama Perusahaan : Savita lestari Home Day Care
Posisi Terakhir : Perawat home care
Periode Kerja : 1 6 0 8 1 8 s/d 2 1 0 2 1 9
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar : Menikah
Gaji Pokok : 2.800.000 nett/gross
Alamat Perusahaan : Jl. Gatot Subroto 1 No.23 Denpasar
Kota : Denpasar
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara ✅ Lainnya Pribadi
Tipe Industry : Penyedia layanan home care
Divisi : Perawat home care
Nama Atasan : Ibu Itariani
Posisi Atasan : Owner

Uraian Pekerjaan (posisi terakhir)

01. Sebagai perawat pelaksana di bagian rawat inap umum / isolasi covid-19

02. Sebagai katim 5 di bagian rawat inap umum / Isolasi covid-19

03.

04.

05.

Struktur Organisasi (posisi terakhir)

Kepala Unit Rawat inap Kepala Unit Keperawatan

Referensi Kerja (harus diisi)

Nama Perusahaan Posisi No. Telepon / HP Hubungan
Ns. Ni Komang Kristina Dewi., S.ke Siloam hospital mampang Perawat pelaksana 085964110386 Teman

Hal 5 dari 6 SHTA 1609.02a/0

 Riwayat Kesehatan

Medical Check-Up Terakhir : 2 4 0 5 1 9

hari bulan tahun
Tipe Medical Check-Up : Berkala Penyakit
Umum ✅ Lainnya
Lokasi Medical Check-Up : ✅ Rumah Sakit RSU Bintang
Klinik
Lainnya
Allergi : Ya
✅ Tidak
Apakah Anda pernah sakit parah / menjalani operasi / mengalami kecelakaan? ✅ Yes Operasi caesar dan skin graft
No
Apakah Anda pernah dirawat inap di Rumah Sakit dalam 2 (dua) tahun terakhir?✅ Yes Post op caesar
No
Merokok : Ya ✅ Tidak
Kondisi Mata : Silinder Minus Plus ✅ Lainnya Normal
Lain-Lain
Kelebihan Kekurangan
Mempunyai kemampuan komunikasi yang baik Tidak bisa memendam masalah bila ada ketidakcocokan dalam tim
Memiliki kemampuan bekerja dalam tim
Memiliki kemauan untuk belajar dan memperbaiki diri
Gaji Yang Diharapkan (/bulan) 4.000.000
Tunjangan Yang Diharapkan 1.000.000

Fasilitas Yang Diharapkan Bpjs kesehatan / ketenagakerjaan , bonus , THR , uang transport , uang makan , jaminan

Tanggal Bersedia Masuk 2 2 1 0 2 1 ✅ Pemberitahuan 1 bulan Lainnya ________________

hari bulan tahun
Saya bersedia mengikuti psikotes dan Medical Check-Up ✅ Ya Tidak

Apakah Anda pernah terlibat kasus kriminal? Ya ✅ Tidak

Jika ya, kapan?

Apakah kegagalan terbesar Anda? Belum mampu mebahagiakan orang tua sepenuhnya

Apakah kesuksesan terbesar Anda? Menyelesaikan pendidikan sesuai dengan batas waktu

Apa yang menyebabkan stres bagi Anda? Bagaimana Anda mengatasinya? Bila memendam masalah , langsung membicarakan 4 mata kepada yang bersan
Apakah Anda pernah mengikuti proses rekrutmen di Siloam Hospitals Group dan anak perusahannya?
Jika ya, kapan?

Apakah Anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di Siloam Hospitals Group dan anak perusahaannya?
Jika ya, mohon berikan rinciannya (Nama, Posisi, Hubungan, dan Unit Ns. Ni Komang Kristina Dewi, S.kep , perawat pelaksana , teman , unit HCU

Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia? ✅ Yes No

Jika ya, mohon sebutkan pilihan lokasi-lokasi penempatan: Tangerang

Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan kerja ini? Teman , job street dan sosial media
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala informasi di atas diberikan dengan sebenar-benarnya sepengetahuan dan sesuai dengan kesadaran saya.
Saya mengerti bahwa jika saya dipekerjakan, segala jenis pemalsuan atau pengurangan informasi di forumulir ini dapat mengakibatkan pemutusan
hubungan kerja.

Tanda tangan
tangerang selatan , 25 Agustus 2021

A.A Istri Anggie Pramitha ., A.Md.Kep

Hal 6 dari 6 SHTA 1609.02a/0