Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM “WILLIAM BOOTH”

SEMARANG
Jl. Let. Jend. S. Parman No. 5 Semarang – 50231
Telp. (024) 8411800, 8414392 Fax. (024) 8448773 E-mail: williambooth_rs@yahoo.com
No. Rek. MANDIRI : 135-00-9701293-2, N.P.W.P : 01.216.244.2-517.001

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

Ruangan :…………………………………………Tgl masuk/pukul :......../.............


Unit :………………………………………….Cara dirawat :emergency/ elektif
No.Rekam Medik:………………………………………
I. Identitas Pasien
1. Nama Pasien :......................................
2. Umur : th/ bln/ hr
3. Jenis Kelamin : L/ P
4. Alamat :

II. DIAGNOSA WAKTU MASUK : ......................................................................

III. Pindah ke Ruangan 1.……………………………………tgl …………


2.……………………………………tgl …………

IV. Faktor resiko selama dirawat


No Jenis tindakan / alkes Lokasi Tanggal Total Tanggal catatan
pemasangan hari infeksi
Mulai s/d
1 Intra vena kateter
Vena Sentral

Vena Perifer

Arteri

Umbilikal
2 Urine kateter

Suprapubik kateter

3 Ventilasi Mekanik
Tuba endotrakeal

Trakeostomi
4 Lain-lain ..................
Drain/ NGT

Faktor Penyakit Hasil laboratorium:


 HBS Ag : Positif / Negatif / Tidak diperiksa Leukocyt: ………….
 Anti HCV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa LED : …………….
 Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa GDS :……………..
 Lain-lain : ......................................................
Hasil radiologi :…………………………………..
V. TINDAKAN / OPERASI ................................................................................................
1.DIAGNOSA MEDIK .......................................................................................................
.........................................................................................................
2. Tanggal operasi 1:.................................... Lama Operasi..................jam,...............mnt
2:.................................... Lama Operasi..................jam,...............mnt
3 Jenis Operasi : Bersih Bersih tercemar Tercemar Kotor
4. Tindakan Operasi : Cito Elektif
5. ASA`score :1 2 3 4 5

VI. KOMPLIKASI/ INFEKSI NOSOKOMIAL


1. ILO ada / tidak ada hari ke...........................
Hasil kultur : ...........................................................................................................................

2. ISK ada / tidak ada hari ke...........................


Hasil kultur : ...........................................................................................................................

3. Pneumonia ada / tidak ada hari


ke...........................
Hasil kultur : ...........................................................................................................................

4. IADP ada / tidak ada hari ke...........................


Hasil kultur : ...........................................................................................................................

5. Lain-lain ( Plebitis/ dikubitus).................. ada / tidak ada hari ke...........................


Hasil kultur : ...........................................................................................................................

VII. Pemakaian Antimikroba Profilaksis / pengobatan


1..................................................dosis ......................mulai tgl....................s/d.....................
2..................................................dosis…………… mulai tgl....................s/d.....................
3..................................................dosis ……………..mulai tgl....................s/d.....................
4..................................................dosis ……………..mulai tgl....................s/d.....................
Waktu pemberian : Preoperasi/ selama / sesudah operasi

VIII. Tgl. Pasien keluar RS / Meninggal : ...............................................................................


Pindah ke RS : ...............................................................................
Diagnosa Akhir : ...............................................................................

Perawat penanggung jawab/ pengisi formulir Ka.


Ruangan

............................................................ ..............................
Nama jelas Nama jelas
Catatan :
1. Setiap pasien baru dilengkapi Formulir Surveilans
2. Pasien dari IGD diisi oleh perawat IGD dan dilanjutkan di Ruang Perawatan
3. Pasien yang masuk dari poli klinik di isi oleh perawat perawatan
4. Pasien Post Operasi pada bagian tindakan Operasi/ diisi oleh perawat OK dan diserah terimakan kepada
perawat perawatan
5. Laporan di kirim ke komite PPI
6. Pada bagian ahir dapat di tulis tanggal kontrol, khususnya pasien Post Operasi
7. Formulir survailans pasien operasi pulang yang kontrol ke poli klinik akan diserahkan oleh pelaksana PPI di
ruangan dan diserahkan kepada perawat poli untuk diisi.

Anda mungkin juga menyukai