SEMARANG
Jl. Let. Jend. S. Parman No. 5 Semarang – 50231
Telp. (024) 8411800, 8414392 Fax. (024) 8448773 E-mail: williambooth_rs@yahoo.com
No. Rek. MANDIRI : 135-00-9701293-2, N.P.W.P : 01.216.244.2-517.001
Vena Perifer
Arteri
Umbilikal
2 Urine kateter
Suprapubik kateter
3 Ventilasi Mekanik
Tuba endotrakeal
Trakeostomi
4 Lain-lain ..................
Drain/ NGT
............................................................ ..............................
Nama jelas Nama jelas
Catatan :
1. Setiap pasien baru dilengkapi Formulir Surveilans
2. Pasien dari IGD diisi oleh perawat IGD dan dilanjutkan di Ruang Perawatan
3. Pasien yang masuk dari poli klinik di isi oleh perawat perawatan
4. Pasien Post Operasi pada bagian tindakan Operasi/ diisi oleh perawat OK dan diserah terimakan kepada
perawat perawatan
5. Laporan di kirim ke komite PPI
6. Pada bagian ahir dapat di tulis tanggal kontrol, khususnya pasien Post Operasi
7. Formulir survailans pasien operasi pulang yang kontrol ke poli klinik akan diserahkan oleh pelaksana PPI di
ruangan dan diserahkan kepada perawat poli untuk diisi.