Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PESERTA ACLS

Tanggal Pelatihan : 24-26 September Tempat Pelatihan : Hotel Safin Pati

IDENTITAS PRIBADI
Nama Sesuai Identitas (tanpa gelar) *
Bima Ghofaroli S
Full name
Kewarganegaraan *
Indonesia
Civilitation
NIP/NRP -
Pangkat/Golongan -
Jenis Kelamin *
Laki - laki
Sex
Tempat lahir *
Kendal
City birth
Tanggal lahir *
03 Oktober 1995
Birth day
Email * Bimaghofaroli96@gmail.com
ALAMAT TINGGAL
Alamat *
Ds. Banyuringin RT 4 / RW 1, Kec. Singorojo
Street Address
Kota *
Kendal
City/town
Telepon *
082137758255
Phone number
Telepon selular *
082137758255
Mobile Phone
ALAMAT TEMPAT KERJA
Nama Rumah Sakit/Instansi
-
Hospital/ Institution name
Alamat
-
Street Address
Kota
-
City/town
Telepon
-
Phone number
Fasimil
-
Mobile Phone
PENDIDIKAN
Universitas/Institusi *
Universitas Islam Sultan Agung
Universitas
Fakultas *
Kedokteran
Faculty
Tahun masuk *
2014
Start year
Tahun lulus *
2020
End year
* wajib di isi

Peserta ACLS PERKI


Tanggal :

( )

Email : pelatihan.acls@gmail.com website : reg.acls-indonesia.com