PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
Jln. KH. Abd. Kadir Kasim No. Parappa 92812 Sulawesi Selatan
Telepon / Faximile 0414 – 2313041

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 044.7/97/SP-SDK/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. HUSAINI, M.Kes
NIP : 196512141998031005
Pangkat/Gol. : IV.c / Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Menyatakan
1. Bersedia atas usulan tambahan Kegiatan DAK Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022,
Pada rincian kegiatan sebagaimana terlampir.
2. Bersedia menyiapkan Sumber Daya Manusia yang kompoten, khusus di Falitas Pelayanan
Kesehatan, pada rincian kegiatan yang dikonfirmasi bersedia sebagaimana lampiran surat
pernyataan ini.
3. Akan melengkapi dokumen/data dukung usulan yang dipersyaratkan pada proses
perencanaan dan penganggaran DAK Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022 paling
lambat sebelum fase penyusunan Rencana Kegiatan (RK) DAK Fisik Bidang Kesehatan T.A.
2022.

Demikian Surat Pernyataan ini diuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat dan tidak dibawah
tekanan.

Parappa, 16 Agustus 2021

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Selayar,

dr. H. HUSAINI, M.Kes

Nip. 196512141998021003
8/17/2021 https://e-renggar.kemkes.go.id/index.php/e-monev/planning/download_sinkron_pernyataanfile/14/19/51

Lampiran Surat Pernyataan

Tidak
Pengusul Subbidang Menu Rincian Menu Lokasi Bersedia Bersedia

Kab. 01- 01-Sarana 01- 1. BARUGAI

Kepulauan Penguatan Puskesmas Renovasi/Penambahan
Selayar Penurunan Mampu ruang Puskesmas 2.
Angka PONED BONTOSIKUYU
Kematian
Ibu dan 3.
Bayi BONTOSUNGGU

4. LOWA

5. PARANGAI

6.
PASIMARANNU

7. PASITALLU

8. UJUNG
JAMPEA

03-Sarana 01-Neonatal ICU 9. RS Umum

Rumah Sakit (NICU) Daerah KH.
Mampu Hayyung
PONEK Kepulauan
Selayar

02-Pediatric ICU 10. RS Umum

(PICU) Daerah KH.
Hayyung
Kepulauan
Selayar

04-Alat 01-Neonatal ICU 11. RS Umum

Kesehatan (NICU) Daerah KH.
Rumah Sakit Hayyung
Mampu Kepulauan
PONEK Selayar

02-Pediatric ICU 12. RS Umum

(PICU) Daerah KH.
Hayyung
Kepulauan
Selayar

06- 01-USG 2D Digital 13.

Telekonsultasi PASIMARANNU

14.
PASILEMBENA

https://e-renggar.kemkes.go.id/index.php/e-monev/planning/download_sinkron_pernyataanfile/14/19/51 1/3
8/17/2021 https://e-renggar.kemkes.go.id/index.php/e-monev/planning/download_sinkron_pernyataanfile/14/19/51

Tidak
Pengusul Subbidang Menu Rincian Menu Lokasi Bersedia Bersedia

15. PASITALLU

16. PARANGAI

17. UJUNG
JAMPEA

18.
BONTOSIKUYU

19. LOWA

20.
BONTOSUNGGU

21. BENTENG

22. BARUGAI

23.
BONTOMATENE

03-Sistem Informasi 24.

PASIMARANNU

25.
PASILEMBENA

26. PASITALLU

27. PARANGAI

28. UJUNG
JAMPEA

29.
BONTOSIKUYU

30. LOWA

31.
BONTOSUNGGU

32. BENTENG

33. BARUGAI

34.
BONTOMATENE

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan

https://e-renggar.kemkes.go.id/index.php/e-monev/planning/download_sinkron_pernyataanfile/14/19/51 2/3