Anda di halaman 1dari 67

PEDOMAN PELAYANAN

REKAM MEDIS
2021

RSIA “FATIMAH” LAMONGAN


Jln. Pahlawan Selatan No. 18 Telp. 0322-322155, Fax. 0322-318915
LAMONGAN – 62216 KODE RS : 3512035
Email : rsia_fatimahlmg@yahoo.co.id- rsiafatimah@gmail.com
DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ............................................................................................................ 2


SK Direktur Penetapan Permberlakuan Buku Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis…........................................................................................................ 4
Kata Pengantar ......................................................................................................... 6
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 7
A. Latar Belakang ........................................................................................ 9
B. Tujuan dan Kegunaan Rekam medis ...................................................... 10
1. Tujuan Rekam Medis ........................................................................ 10
2. Kegunaan Rekam Medis ................................................................... 10
C. Ruang lingkup Pelayanan ....................................................................... 11
BAB II STANDAR KETENAGAAN..................................................................... 14
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM) Instalasi Rekam Medis ...... 14
B. Distribusi Ketenagaan dan Pengaturan Jaga .......................................... 14
BAB III STANDAR FASILITAS ........................................................................... 16
A. Denah Ruang Rekam Medis ................................................................... 16
B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis ....................................................... 16
C. Denah ruang pendaftaran ........................................................................ 17
D. Standar fasilitas Unit rekam medis ……………………………………. 18

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ............................................................. 20


A. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS ...................................................... 20
1. Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis ................................. 20
2. Kepemilikan Rekam Medis ................................................................ 22
3. Kerahasiaan Rekam Medis ................................................................. 24
1) Kerahasian Rekam Medis Pada Berkas Rekam Medis ................ 26
2) Pengisian Rekam Medis ............................................................... 27
1) Pengisian Rekam Medis pada billing system .......................... 30
2) Pengisian Rekam Medis secara Manual pada Berkas Rekam
Medis ..................................................................................................
35
a) Formulir Rekam Medis pasien Rawat Jalan ...................... 35
b) Formulir Rekam Medis pasien Rawat Inap ....................... 35
c) Formulir Rekam Medis Pasien Bayi Baru Lahir ................ 36
3) Ketentuan Akses Rekam Medis .................................................... 36
4) Akses Pada Berkas Rekam Medis ................................................. 37
5) Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) ......................... 37
6) Pemberian / Pelepasan Informasi Rekam Medis Pasien ................ 39
7) Rekam Medis Di Pengadilan ......................................................... 41
B. SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS ............................................ 42
1. Sistem Penomoran Rekam Medis ......................................................... 42
2. Alokasi Nomor Rekam Medis .............................................................. 44
C. SISTEM PENAMAAN PASIEN ............................................................. 44
D. SISTEM IDENTIFIKASI REKAM MEDIS ........................................... 44
1. Identifikasi Pasien ................................................................................ 45
2. Identifikasi Berkas Rekam Medis ........................................................ 45

2
a) Identifikasi Rekam Medis secara Manual pada Berkas Rekam
Medis .......................................................................................................
45
E. PENGOLAHAN REKAM MEDIS ........................................................ 45
1. Retrievel Rekam Medis ....................................................................... 45
2. Assembling / Perakitan Berkas Rekam Medis ..................................... 46
3. Sistem Koding (Coding) ...................................................................... 51
4. Sistem Pelaporan Rumah Sakit (Statistik Rumah Sakit) ...................... 52
F. SISTEM KEARSIPAN REKAM MEDIS ............................................... 53
1. Tata Cara Menyimpan Berkas Rekam Medis ....................................... 53
2. Peraturan Dan Tata Tertib Dalam Pengamanan Berkas Rekam Medis 53
3. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis ..................................................... 53
4. Peminjaman Berkas Rekam Medis ....................................................... 54
5. Penyusutan Dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis ............................ 54
G. KORESPONDENSI ................................................................................. 55
H. ANALISA MUTU REKAM MEDIS ....................................................... 56
1. Analisa Mortalitas ................................................................................. 56
2. Analisa Morbiditas ............................................................................... 57
3. Analisa Kuantitatif dan Kualitatif ........................................................ 57
BAB V LOGIISTIK .................................................................................................... 59
BAB VI KESELAMATAN PASIEN .......................................................................... 61
BAB VII KESELAMATAN KERJA .......................................................................... 63
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ...................................................................... ..
65
A. Pengertian ................................................................................................. 65
B. Prosedur Pengendalian Mutu Rekam Medis ............................................. 65
C. Indikator Mutu Rekam Medis ................................................................... 65
1. Indikator Yang Dipilih ........................................................................ 66
2. Kriteria Yang Digunakan .................................................................... 66
3. Standar Yang Digunakan .................................................................... 66
D. Rumus Idikator Mutu Unit Rekam Medis ................................................. 66

BAB IX PENUTUP ..................................................................................................... 67

3
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “FATIMAH” LAMONGAN
NOMOR : /RSIA_FAT/G/KEP/ /2021

Tentang
PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RSIA “FATIMAH” LAMONGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “FATIMAH”LAMONGAN

Menimban : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan yang lebih


g bermutu dan terjangkau sehingga dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi – tingginya.
2 Bahwa untuk sebagai pedoman pelayanan di unit rekam medis
RSIA “Fatimah” Lamongan perlu disusun Buku Petunjuk
3 Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
poin 1 (Satu) dan 2 (dua), maka perlu diatur dan ditetapkan dengan
suatu surat keputusan tentang Pemberlakuan Pedoman Pelayanan
Rekam Medis di RSIA “Fatimah” Lamongan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara nomor 42 tahun 1999)
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 986 / Menkes / Per / XI /
1992 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
6. Rumah Sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
7. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan
4
8. Informasi Kesehatan.
Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
9. Kesehatan tahun 2008.
10. Undang – Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK


“FATIMAH” LAMONGAN TENTANG PEMBERLAKUAN
BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RSIA “FATIMAH” LAMONGAN.
Kesatu : Mengesahkan dan memberlakukan Buku Pedoman Pelayanan Rekam
Medis di RSIA “Fatimah” Lamongan sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
Kedua : Kepada unit kerja agar senantiasa menjadikan penetapan
pemberlakuan buku pedoman pelayanan rekam medis ini sebagai acuan
dalam kegiatan pelayanan di RSIA “Fatimah” Lamongan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dan kesalahan dalam keputusan ini, akan
diadakan perubahan dan pembetulan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RSIA “FATIMAH” LAMONGAN

Ditetapkan di : Lamongan
Pada tanggal : 02 Januari 2021

dr. Ririn Mardiyah H, MM.Kes


NIK.182 421 01

5
KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT atas segala rahmat yang telah diberikan kepada
penyusun, sehingga Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak
“Fatimah” Lamongan dapat selesai disusun.
Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini merupakan pedoman bagi pemberian
Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan yang akan
diperjelas lagi secara rinci dalam Standar Prosedur Operasional Rekam Medis Rumah Sakit
Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan.
Dalam Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah”
Lamongan dapat diuraikan tentang sejarah dan perkembangan rekam medik, gambaran umum
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan, gambaran umum rekam medik, ruang
lingkup rekam medik, aspek hukum rekam medik, jenis pelaporan, dan atta cara pelaporan,
keselamatan dan kesehatan kerja rekam medik, indikator kinerja.
Rekam medik wajib diisi oleh tenaga medis dan paramedis. Agar tercapainya
keseragaman dan persamaan pengertian Rekam Medik di Rumah Sakit Ibu dan Anak
“Fatimah” Lamongan yang sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008,
dan dalam pengelolaan Rekam Medik di Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan
maka disusunlah Pedoman Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah”
Lamongan.
Dalam kesempatan yang baik ini, kami mengajak semua pihak yang berada di
lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan agar dapat membina dan
mengembangkan rekam medik, hendaknya selalu menaati ketentuan-ketentuan dan atau
peraturan-peraturan yang berlalku dan telah digariskan dalam buku pedoman ini, dan atau
berdasarkan etika hukum profesi. Selanjutnya dengan adanya buku pedoman ini, diharapkan
semua pihak dapat memberikan kontribusinya yang optimal dalam meningkatkan pelayanan
di Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan khusunya dalam pelayanan administrasi
rekam medik, sehingga pelayanan terhadap semua pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak
“Fatimah” Lamongan akan lebih lancar dan baik.
Dan dalam kesempatan ini pula disampaikan terima kasih yang setinggi-tingginya
kepada Komite Rekam medik dan Panitia Penyusun Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medik
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan, semoga apa yang telah disumbangkan akan
bermanfaat dan Allah SWT akan selalu melimpahkan HidayahNya.
Penyusunan pedoman ini dirasakan masih jauh dari kesempurnaan ssehubungan
dengan adanya keterbatasan-keterbatasan, saran yang konstruktif sangatlah diharapkan demi
kesempurnaan BPPRM di masa yang akan datang. Demikianlah sambutan pada pengantar ini,
semoga Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan mampu memberikan pelayanan
yang terbaik berkat Penyelenggaraan Rekam Medik yang profesional dan berkualitas.

Lamongan, 02 Januari 2021


DIREKTUR RSIA “FATIMAH”
LAMONGAN

dr. Ririn Mardiyah H, MM.Kes


NIK.182 421 01
6
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya
sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah
ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia
mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh
manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman
Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta
penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad
XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian
dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of
Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis
ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman
bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di
Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai
penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran
dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu
kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi,
bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil
tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat
Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap
benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates
Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.
Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma
adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh
darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang
diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran
bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah
tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh
Pabiola di Roma Tahun 390.
7
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun
zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah :
Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang
dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud,
dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis.
Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti efek menyentuh benda kotor, jenis
makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu
yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang
telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar
“Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas
penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus
kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan
tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang
ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan
oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan
(record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit
ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan
beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri
rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of
Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat
dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan
Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal
dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil
pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu
membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut
dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University
of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew
yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam
medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada
tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah
sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan
indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.
Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan. Pada tahun
1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis dan
katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat
KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien.
Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari
Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama
di rumah sakit.

8
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negaranegara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan
diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan
rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika
dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya :
“Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan
dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang
pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun
bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya
tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan
sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau
mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-
masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas
rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit :
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan
dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.269/ MENKES/PER/III/tahun 2008
tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga
medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis
harus melaksanakannya. Disebutkan dalam Bab III tentang Tata Cara Penyelenggaraan,
pasal 5 disebutkan : (1). Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis. (2). Rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. (3).
Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. (4). Setiap pencatatan ke dalam rekam medis
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. (5). Dalam hal terjadi
kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
(6). Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

9
B. Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis
1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan dilaksanakannya Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi rumah sakit agar berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menetukan dalam upaya
pelayanan kesehatan yang bermutu di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan Rekam Medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah
sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.

2. Kegunaan Rekam Medis


Dengan melihat beberapa kegunaan tersebut maka rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara penderita dengan
pemberi pelayanan saja tetapi menyangkut beberapa aspek, yaitu :
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah
sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan / pelayanan, maka pembayaran
pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data / informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan /
referensi di bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:


a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
10
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasienberkunjung / dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagaibahan
pertanggung jawaban dan laporan.

C. Ruang Lingkup Pelayanan


Ruang lingkup pelayanan di Unit Kerja Rekam Medis RSIA “Fatimah” Lamongan
meliputi beberapa hal, antara lain :
1. Sistem pelayanan pencatatan Rekam Medis pasien di RSIA “Fatimah” Lamongan
menggunakan sistem pelayanan dokumen rekam medis
2. Kerahasiaan Rekam Medis
a. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit.
b. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
1) Untuk kepentingan kesehatan pasien;
2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan;
3) Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri;
4) Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan;
5) Dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
c. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada point 2, harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit.
d. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
e. Pimpinan rumah sakit dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau
langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
f. Kerahasiaan rekam medis terkait identifikasi kebutuhan privasi pasien / keluarga
pasien tentang informasi mengenai perawatan pasien atau hal-hal terkait lainnya,
yang boleh disampaikan atau tidak boleh disampaikan kepada pasien, keluarga
pasien atau pihak lain selama masa perawatan, difasilitasi oleh rumah sakit sesuai
dengan prosedur.
3. Pengisian rekam medis
Dalam pengisian rekam medis diisi oleh :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien dirumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
c. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang
langsung terlihat didalam antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
11
laboratorium klinik, gizi, radiologi, rehabilitasi medik dan lain sebagainya yang
terkait langsung dengan perawatan pasien.
4. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
a. Setiap pengkajian dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus segera
dicatat setelah pasien menerima pelayanan, selambat-lambatnya dalam waktu
1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal
dilaksanakan.
c. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf (secara konvensional).
d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
e. Resume medis (ringkasan pulang) harus dibuat segera setelah pasien pulang
rawat inap dalam waktu 1x24 jam dan sekurang-kurangnya harus memuat : nama
pasien, No.RM, dokter yang merawat, alasan masuk rawat inap, temuan
signifikan (anamnese), diagnosa utama dan sekunder, tindakan yang telah
diberikan, terapi obat-obatan, kondisi pasien saat pulang, dan ditandatangani
oleh dokter yang merawat/ dokter penanggung jawab pasien (DPJP Utama).
f. Resume medis (ringkasan perawatan pasien) dibuat oleh DPJP Utama sebelum
pasien pulang, pada kondisi tertentu pembuatan resume medis bisa didelegasikan
kepada dokter jaga ruangan, tetapi yang bertanggung jawab atas semua isi
resume medis tersebut adalah DPJP Utama.
5. Ketentuan Akses Rekam Medis
Tenaga kesehatan yang mendapat akses rekam medis adalah :
a. Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi, Dokter Anak, Dokter Gigi,
mendapatkan akses untuk dapat membuat, mengisi dan melihat rekam medis.
b. Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang secara
langsung terlibat dalam pengobatan pasien, meliputi : perawat, perawat gigi,
bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anesthesi, mendapatkan akses untuk
dapat membuat, mengisi dan melihat rekam medis.
c. Tenaga paramedis non perawatan yang tidak terlibat langsung dalam pengobatan
pasien meliputi seluruh staff instalasi rekam medis, direktur rumah sakit, petugas
klaim BPJS, serta seluruh tenaga lainnya yang telah mendapat surat persetujuan
akses rekam medis dari direktur rumah sakit.
6. Sistem penomoran pasien menggunakan Unit Numbering System (UNS) yaitu sistem
penomoran rekam medis dengan memberikan satu nomor rekam medis yang secara
otomatis muncul dari sistem komputer kepada pasien rawat jalan maupun rawat inap
pada waktu pertama kali berobat ke rumah sakit dan akan digunakan selamanya, untuk
kunjungan seterusnya.
7. Alokasi untuk Nomor Medical Record (No.MR) pasien, secara otomatis diatur di
dalam billing system.
8. Pencatatan nama pasien harus lengkap sesuai dengan kartu indentitas
(KTP/SIM/PASPOR/dll) yang masih berlaku, terdiri dari satu suku kata atau lebih
dengan menggunakan huruf cetak.
9. Identifikasi pada rekam medis secara umum untuk setiap pasien adalah dengan
menggunakan nomor rekam medis, tanggal lahir pasien dan nama pasien.
10. Identifikasi untuk pasien IGD, dan rawat inap, dapat dilaksanakan dengan
memberikan gelang pasien sesuai dengan ketentuan:
a. Gelang warna biru : identitas pasien laki-laki
b. Gelang warna merah muda : identitas pasien perempuan.

12
11. Identifikasi bayi baru lahir di rumah sakit diberikan dengan cara membuat Cap Kaki
Bayi Kanan Kiri, membuat Cap Ibu Jari tangan dari ibunya bayi dan pemberian
gelang nama kepada bayi, dengan ketentuan :
a. Gelang warna merah muda : identitas bayi berjenis kelamin perempuan.
b. Gelang warna biru : identitas bayi berjenis kelamin laki-laki.
12. Sistem koding diagnosa penyakit pasien menggunakan ICD 10 (International
Statistical Classification Of Diseases And Related Health Problems Tenth Revision)
dan koding untuk tindakan menggunakan ICD-9-CM (International Classification of
Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification) sesuai ketentuan dari WHO (World
Health Organization).
13. Berkas rekam medis harus dikembalikan ke instalasi rekam medis oleh perawat
ruangan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam dalam keadaan lengkap.
14. Berkas rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis dan belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh petugas terkait yang bertanggung jawab.
15. Petugas pelayanan berkas rekam medis bertanggung jawab atas penataan /
penyusunan (assembling), pengambilan kembali (retrievel), peminjaman dan
pendistribusian berkas rekam medis pasien.
16. Peminjaman berkas rekam medis pasien harus sesuai aturan peminjaman dan
menggunakan buku peminjaman.
17. Penyimpanan berkas rekam medis menggunakan sistem sentralisasi.
18. Sistem penjajaran untuk menyimpan berkas rekam medis pasien menggunakan sistem
nomor langsung (Straight Numerical Filling System).
19. Kegiatan retensi / penyusutan & pemusnahan berkas rekam medis dilakukan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
20. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk keperluan internal maupun eksternal rumah sakit.
21. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
22. Kegiatan analisa berkas rekam medis pasien dilakukan agar diperoleh kualitas rekam
medis yang optimal sesuai dengan peraturan yang berlaku.
23. Pelepasan informasi medis pasien kepada pihak ketiga harus menggunakan surat
kuasa dari pasien.
24. Kegiatan korespondensi rekam medis dilayani pada hari kerja, meliputi kegiatan
pelayanan Asuransi / Jaminan Perusahaan.

13
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM) Instalasi Rekam Medis


Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan dan mempertahankan sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu
yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di unit Rekam Medis RSIA Fatimah
Lamongan adalah sebagai berikut :

TENAGA
TENAGA YANG
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI YANG
DIBUTUHKAN
TERSEDIA
    Pendidikan Pelatihan    
1 Orang
Kepala Unit Rekam DIII Rekam 1 Orang DIII
1   SLTA dengan
Medis Medis Rekam Medis
pelatihan

Penanggung Jawab
DIII Rekam 1 orang S1
2 Pendaftaran Rawat   -
Medis Ekonomi
Jalan & Rawat Inap
Pelaksana
Pendaftaran Rawat
Jalan & Rawat Inap,
Pelaksana
DIII Rekam
3 Penyimpanan,  - 9 orang SMA -
Medis/ SMA
Pelaksana
Pengambilan,
Pelaksana
Assembling.
Pelaksana pengolah DIII Rekam 2 orang S1
4   -
data dan informasi Medis/SMA 3 orang SMA
  JUMLAH     16 -

B. Distribusi Ketenagaan dan Pengaturan Jaga


SDM unit rekam medis RSIA Fatimah Lamongan berjumlah 14 orang dan sesuai
dengan struktur organisasi unit rekam medis. Adapun pendistribusian SDM dan
pengaturan jaganya adalah sebagai berikut :

Tabel Distribusi SDM Unit Rekam Medis


NO JABATAN POLA ROSTER JUMLAH SDM
1 Kepala Unit Rekam Medis 1 Shift 1
Penanggung Jawab Pendaftaran
2 1 Shift 1
Rawat Jalan & Rawat Inap
3 Pelaksanan Pendaftaran Rawat 3 Shift 7
14
Jalan & Rawat Inap, Pelaksana
Penyimpanan,
Pelaksana Pengambilan,
Pelaksana Assembling.
4 Pelaksana Koding 2 Shift 5

15
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Unit Rekam Medis

DENAH RUANGAN UNIT REKAM MEDIS

Keterangan :
: Pintu
: Almari Kecil
: Meja Kerja
: Almari

B. Denah Ruang Penyimpanan Berkas Rekam Medis

DENAH RUANG PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Keterangan :

: Pintu

: Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis

16
C. Denah Ruang Pendaftaran

DENAH RUANG PENDAFTARAN

Keterangan :
: Ruang Tunggu Pasien : Meja Pemberkasan JKN
: Meja Pendaftaran : Meja Assembling
: PC : Meja Pendaftaran Rawat Inap
: Printer

17
D. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis tahun 2021

Data Inventaris Ruangan


RSIA “FATIMAH” LAMONGAN
TAHUN 2021

Nama Ruangan :RM

18
Nama Jumla Tahun
No Kriteria No.Seri Tipe Merk Keterangan
Barang h Pengadaan
1. Non Medis Meja Kerja -- -- -- 1 2017 Berfungsi

2. Non Medis Meja Tulis -- -- -- 1 2018 Berfungsi

3. Non Medis Kursi Plastik -- -- Napoli 2 2019 Berfungsi

4. Non Medis Kursi Plastik -- -- -- 1 2018 Berfungsi

5. Non Medis Monitor -- 16M37A LG 1 2017 Berfungsi


Komputer
6. Non Medis Monitor -- -- BenQ 1 2017 Berfungsi
Komputer
7. Non Medis Monitor -- -- BenQ 1 2018 Berfungsi
Komputer
8. Non Medis Keyboard -- -- Logitech 1 2018 Berfungsi
Komputer
9. Non Medis Keyboard -- -- Logitech 1 2018 Berfungsi
Komputer
10. Non Medis Keyboard -- -- Logitech 1 2018 Berfungsi
Komputer
11. Non Medis CPU -- -- Dazumba 1 2017 Berfungsi
Komputer
12. Non Medis CPU -- -- Rakitan 1 2017 Berfungsi
Komputer
13. Non Medis CPU -- -- Simbadda 1 2018 Berfungsi
Komputer
14. Non Medis Printer NJUF3251 M188D Epson 1 2018 Berfungsi

15. Non Medis Scanner -- DR- Canon 1 2019 Berfungsi


M160II
16. Non Medis Iphone 5LBK168 KX-TS Panasonic 1 2017 Berfungsi
505MX
17. Non Medis Kipas Angin 16112197 MWV36 Maspion 1 2017 Berfungsi
02K
18. Non Medis Dispenser 060202168 WD186 Miyako 1 2017 Berfungsi
H
19. Non Medis Rak Kabinet -- -- -- 1 2016 Berfungsi
Kecil
20. Non Medis Jam dinding -- -- Quartz 1 2017 Berfungsi

21. Non Medis Stafol -- -- Kasigawa 1 2019 Berfungsi

22. Non Medis Gunting -- -- -- 1 2018 Berfungsi

23. Non Medis Staples -- -- -- 3 2018 Berfungsi

24. Non Medis Kalkulator -- D47011 Casio 1 2017 Berfungsi

25. Non Medis Kalkulator -- 1519A Deli 1 2018 Berfungsi

26. Non Medis Perforator -- -- Joyko 1 2018 Berfungsi

27. Non Medis Perforator -- - Kangaro 1 2018 Berfungsi

28. Non Medis Penggaris -- -- -- 1 2019 Berfungsi

29. Non Medis Tempat -- -- -- 1 2018 Berfungsi


sampah
umum
30. Non Medis Tempat -- -- -- 1 2019 Berfungsi
Sampah 19
Infeksius
31. Non Medis Lemari arsip -- -- -- 1 2017 Berfungsi
Data Inventaris Ruangan
RSIA “FATIMAH” LAMONGAN
TAHUN 2021
Tahun
No Kriteria Nama Barang No.Seri Tipe Merk Jumlah Keterangan
Pengadaan
32. Non Medis Loker Penyimpanan -- -- -- 2 2018 Berfungsi

33. Non Medis Rak penyimpanan -- -- -- 22 2018 Berfungsi


status
34. Non Medis Box File -- -- -- 18 2019 Berfungsi

35. Non Medis Apar 3Kg -- -- -- 2 2018 Berfungsi

36. Non Medis Handrub Besar -- -- -- 1 2018 Berfungsi

37. Non Medis Handrub Kecil -- -- -- 1 2019 Berfungsi

38. Non Medis Papan Code Red -- -- -- 1 2018 Berfungsi

39. Non Medis Helm Emergency -- -- -- 4 2018 Berfungsi

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Pada awal tahun 2008, Departemen Kesehatan telah mempublikasikan Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis sebagai pengganti Permenkes No.
749a/MENKES/PER/XII/1989. Disebutkan dalam BAB II tentang Jenis dan Isi Rekam
Medis, pasal 2, ayat (1). Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik. Ayat (2).
Penyelenggaraan rekam medis dengan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut
dengan peraturan tersendiri. Jadi secara umum, penggunaan EMR (Electronic Medical
Record) sebagai dokumen elektronik telah memiliki dasar hukum.
EMR (Electronic Medical Record) adalah rekam medis seumur hidup (tergantung
penyedia layanan) pasien dalam format elektronik, dan bisa diakses dengan komputer dari

20
suatu jaringan dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan perawatan serta
pelayanan kesehatan yang efisien dan terpadu.

A. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS


1. Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan
pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun
pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan
medis rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam
mengemban mutu pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf
medisnya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena
sangat bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam
rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data
yang ada didalam rekam medis atau dipergunakan oleh yang yang tidak berwenang
menggunakannya. Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga
dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan serta tindakan
yang diberikan kepada pasien dan konsulen yang dapat memberikan pendapat yang
tepat setelah dia memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat
memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur yang telah
dilaksanakan

a. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat.


Berdasarkan UU Praktik Kedokteran No.29 pasal 46 ayat (1) menyatakan
bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam mejalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis. Tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian
rekam medis terletak pada dokter dan dokter gigi yang merawat. Dokter atau
dokter gigi yang merawat betanggungjawab akan kelengkapan dan kebenaran isi
rekam medis.
Dalam mencacat beberapa keterangan medis seperti riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan
pada coasisten, asisten ahli dan dokter lainnya.
Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasien harus dipelajari,
dikoreksi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat. Saat ini banyak rumah
sakit menyediakan staf dokter untuk melengkapi rekam medis. Namun demikian
tanggung jawab utama dari isi rekam medis tetap berada pada dokter yang
merawat.
Nilai ilmiah dari sebuah berkas rekam medis adalah sesuai dengan standar
pengobatan dan perawatan yang diberikan kepada pasien oleh dokter yang
merawat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi, rekam medis sangat bernilai
penting karena :
1) Rekam medis berguna bagi pasien, untuk kepentingan riwayat
perkembangan penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa
yang akan dating.
2) Rekam medis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi
hokum (medico legal). Jika terdapat rekam medis yang tidak lengkap dan
tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, dokter maupun
rumah sakit itu sendiri.
3) Rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan
pencatatan medis maupun rekaman kegiatan dan pencatatan administrative
atas diri pasien. Petugas rekam medis hanya dapat mempergunakan data
yang tertera didalam berkas rekam medis.
21
4) Jika terdapat diagnose yang tidak benar ataupun tidak lengkap maka secara
otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi
terhadap pengisian indeks penyakit dan laporan rumah sakit. Data statistik
dan laporan yang dilaporkan kepada instansi terkait harus berisi data-data
yang akurat dan lengkap.
b. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis.
Kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis dilaksanakan sesuai
dengan kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,
staf medis dan berbagai organisasi, misalnya persatuan profesi yang resmi.
Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari
kembali rekam medis. Analisa kuantitatif dilakukan untuk mengetahui
kekurangan dari kelengkapan isi yang terdapat di dalam berkas rekam medis.
Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien
dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan bisa
dibetulkan sebelum data pasien terlupakan. Petugas rekam medis harus
melakukan kegiatan analisa kualitatif dan analisa kuantitatif guna membantu
dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis yang
lengkap dan akurat. Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi
kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapannya,
sehubungan dengan hal tersebut diatas, petugas rekam medis harus berpegang
pada pedoman sebagai berikut :
1) Semua diagnosis ditulis dengan benar sesuai dengan istilah terminologi yang
dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan
harus dicatat di dalam rekam medis pasien.
2) Penggunaan simbol dan singkatan yang digunakan di RSIA “Fatimah”
Lamongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3) Penggunaan definisi yang digunakan di RSIA “Fatimah” Lamongan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
4) Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan
dibubuhi tanda tangan dokter yang bersangkutan.
Jika pasien dirawat oleh lebih dari satu dokter maka dokter yang juga
menjadi konsulen harus membuat catatan dan memberi tanggal serta tanda
tangan di dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
5) Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta formulir-formulir
lainnya harus di isi dengan lengkap, akurat dan tepat waktu dan berisi semua
catatan mengenai diri pasien baik yang positif maupun negatif.
6) Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis
mengenai keadaan diri pasien. Frekuensi pencatatan ditentukan oleh keadaan
perkembangan pasien itu sendiri.
7) Hasil laboratorium harus dicacat disertai tanggal dan tanda tangan pemeriksa.
8) Semua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan pembedahan harus
dicantumkan tanggal dan ditandatangani oleh dokter, pasien dan saksi-saksi.
9) Semua konsultasi harus di catat secara lengkap serta ditandatangani, dan
harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan medis yang berlaku.
10) Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat secara
lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal
sampai masuk rumah sakit. Pencatatan secara lengkap mulai dari proses
persalinan hingga kelahiran sejak pasien masuk rumah sakit sampai dengan
pasien keluar rumah sakit.
11) Apabila pasien merupakan pasien rujukan luar, maka catatan observasi dan
pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah ditandatangani oleh
petugas harus diikutsertakan pada saat pasien masuk ke rumah sakit.
22
12) Resume medis telah ditulis / dibuat saat pasien pulang rawat ataupun
meninggal. Resume medis harus berisi tentang ringkasan tentang penemuan-
penemuan, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang,
saran dan rencana pengobatan selanjutnya.
13) Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna mengevaluasi
kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter dan petugas kesehatan
lainnya. Kegiatan dilakukan guna mengevaluasi mutu pelayanan medis yang
diberikan oleh dokter yang merawat. Kualitas pencatatan rekam medis dapat
mencerminkan kualitas pelayanan suatu rumah sakit.
c. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas
untuk kegiatan unit rekam medis yang meliputi ruangan, kegiatan, rak file/ berkas
rekam medis pasien, komputer, peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam
medis. Dengan demikian petugas rekam medis dapat bekerja dengan efektif dan
efisien.
Seluruh kegiatan yang menyangkut uraian pekerjaan rekam medis dapat
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh petugas rekam medis di RSIA Fatimah
Lamongan.
d. Tanggung Jawab Staf Medis.
Staf medis juga mempunyai peranan penting di dalam suatu rumah sakit
karena secara langsung staf medis tersebut dapat menetukan kualitas pelayanan
kesehatan kepada pasien.
Untuk memudahkan pengkoordinasian para staf medis dalam suatu rumah
sakit, maka Direktur Rumah Sakit beserta wakil direktur medis membuat peraturan
yang akan mengatur para anggota staf medis dan membentuk komite, dimana
keanggotannya sendiri berasal dari para staf medis di RSIA “Fatimah” Lamongan.
Wakil direktur medis merupakan atasan dari seluruh staf medis di rumah
sakit. Komite staf medis melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang
dipertanggungjawabkan langsung kepada wakil Direktur Medis salah satunya
bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medis di rumah sakit.
Tanggung jawab wakil Direktur Medik ini disesuaikan dengan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam keputusan Menteri Kesehatan RI tentang organisasi dan tata
kerja rumah sakit umum kelas A, B dan C.
2. Kepemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam UU RI Nomor 29
tentang Praktik Kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan “Dokumen rekam
medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi
atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik
pasien”.
Pada kenyataannya sering ditemukan para dokter yang membawa pulang berkas
rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara petugas
rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis untuk tetap berada di
rumah sakit. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa / membaca berkas
rekam medis yang memuat riwayat sakitnya. Sehingga muncul pernyataan tentang
kepemilikan sah rekam medis.
Menurut PERMENKES No.269 tahun 2008, BAB V, pasal 12 disebutkan :
1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
2) Isi rekam medis merupakan milik pasien.
3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (2) dalam bentuk
ringkasan rekam medis.

23
4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan,
dicatat atau di copy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan yang terdapat dalam berkas rekam
medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
kesehatan kepada pasien. Sehingga rekam medis dapat dijadikan bukti dalam proses
penyembuhan kepada pasien. Isi rekam medis dapat menunjukkan bagaimana upaya
penyembuhan yang dilakukan, sehingga baik atau buruknya kualitas pelayanan yang
diberikan oleh suatu rumah sakit tercermin didalamnya.
Beberapa hal penting yang harus diperhatikan oleh petugas pelayanan kesehatan
yang terlibat didalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yaitu :
a. Tidak dibenarkan membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan
kesehatan, kecuali atas ijin pimpinan RS serta dengan sepengetahuan kepala unit
rekam medis yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit.
b. Petugas unit rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan rekam
medis yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
c. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas tersebut disimpan dan ditata
dengan baik sehingga terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi rekas rekam medis.
d. Petugas rekam medis harus mengerti dan memahami bagaimana prosedur
penyelesaian serta prosedur pengisian berkas rekam medis yang dilaksanakan
oleh para pemberi pelayanan kesehatan.
Selain itu harus mengetahui juga tata cara pengelolaan berkas rekam medis,
sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah
sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.

Dalam hal ini boleh atau tidaknya pasien mengerti akan isi dari rekam medis
tergantung pada kesanggupan pasien itu sendiri untuk mengetahui informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa
pasien diperkenankan untuk membawa berkas rekam medisnya pulang.
Jika pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain, maka rumah sakit sebelumnya
hanya mengeluarkan resume akhir pasien yang dibuat oleh dokter yang merawat untuk
diteruskan kepada dokter / rumah sakit rujukan yang dianggap akan lebih membantu
proses penyembuhan pasien. Apabila dokter / rumah sakit rujukan menghendaki
informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang diperlukan
dan diteruskan kepada dokter / rumah sakit rujukan tersebut.
Dan perlu diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas rekam
medis asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya kepentingan dari pihak ke
tiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap isi
dari berkas rekam medis seorang pasien, maka tampak jelas bahwa rekam medis telah
menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas
dibaca oleh masyarakat, karena walau kepentingan yang berdasarkan otoritas
pemerintah / badan yang berwenang secara hukum serta dapat
dipertanggungjawabkan.
Jika belum terdapat peraturan khusus, maka pengumuman ataupun penerusan
informasi kepada pasien, Dokter, Orang lain yang ditunjuk bersifat administrati.
Rumah sakit harus memperhatikan berbagai kemungkinan faktor sebelum menjawab
permohonan pasien atau pihak lain yang berkepentingan untuk melihat berkas rekam
medis.
24
Dalam hal rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum, dan
berupaya agar informasi rekam medis seorang pasien tidak jatuh kepada orang yang
tidak berwenang. Sistem pengamanan terhadap informasi medis seorang pasien harus
dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetapi jika di analisa,
konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah
disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana
rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal
ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi
dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis yaitu laporan atau
catatan dan jenis informasi yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai perihal
identitas (nama, alamat dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai
medis biasanya informasi ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam
medis rawat jalan maupun rawat inap (ringkasan riwayat klinik ataupun ringkasan
masuk dan keluar), hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan
pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang, karena menyangkut informasi pribadi individu pasien tersebut.
Pemberitahuan / informasi mengenai kondisi kesehatan/penyakit yang diderita
pasien serta resiko atau kemungkinan kemungkinan yang akan terjadi terhadap diri
pasien menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien tersebut.
Tetapi perlu diperhatikan bahwa diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis
maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disebarluaskan kepada pihak lain yang tidak
berwenang. Walau demikian perlu diingatkan perlu diingatkan kepada para petugas
medis maupun non medis di rumah sakit, harus berhati-hati karena ada kalanya
identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini dilakukan demi
ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan di rumah sakit dari pihak-pihak
yang tidak berwenang.
Oleh karena itu dimanapun petugas kesehatan itu bertugas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke kengadilan.
Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
informasi medis yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada pasal 48 UU
RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran yaitu mengenai “Rahasia Kedokteran” pada
ayat (1) bahwa “Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran”. Sedangkan pada ayat (2)
menyatakan bahwa “Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan
kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakkan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-
undangan”.
Dengan adanya undang-undang yang mengatur mengenai hal tersebut maka
siapapun yang bekerja di rumah sakit, khusunya bagi mereka yang berhubungan
dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Walaupaun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui tentang
keadaan sakitnya melalui dokter, dan pasien berkewajiban untuk memberika
izin/kuasa kepada pihak ke-3 yang ingin mengetahui keadan sakitnya, kecuali
berdasarkan peraturan yang berlaku. Namun satu hal, yang harus dilakukan petugas
rekam medis dalam mejalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien
yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati. Ketelitian dan sifat hati-hati ini
membuat petugas rekam medis agar memperhatikan :
25
a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan
si-penanya dan hanya informasi tersebut yang hanya diberikan / dikirimkan.
b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan pada surat
kuasa pasien di surat izin, lakukan pengecekan dan pencocokan dengan tanda
tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat izin lainnya yang ada dalam berkas
rekam medis.
c. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan keraguan tentang syah
tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya di
notaries terlebih dahulu. Demikian pula terjadi perubahan bila terjadi perubahan
tanda tangan dari masa gadis ke masa nikah (nona menjadi nyonya).
d. Resume akhir pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang
diinginkan, kecuali apabila telah ditentukan lebih dari pada itu (misal seluruh
berkas).
Sumber hukum bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada peraturan
pemerintah No. 10 tahun 1996 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
memperhatikan ketentuan berikut.
Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah
:
1) Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga kesehatan (lembaran
negara tahun 1963 No.78).
2) Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, terkait dengan kerahasiaan kedokteran, tercantum dalam paragraf 4, pasal
48, yaitu :
1) Ayat (1) : Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
wajib menyimpan rahasia kedokteran.
2) Ayat (2) : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan
pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakkan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.
1) Ayat (3) : Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran di atur dengan
peraturan menteri.
Sedangkan dalam Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis,
kerahasiaan rekam medis tercantum dalam BAB.IV. PENYIMPANAN,
PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN, pasal 10 dan pasal 11.
Isi Pasal 10 :
1) Ayat (1) : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh
dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
2) Ayat (2) : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan.
26
c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan,
dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
3) Ayat (3) : Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) harus secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Isi Pasal 11 :
1) Ayat (1) : Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundangundangan.
2) Ayat (2) : Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam
medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundangundangan.
Kerahasiaan rekam medis dalam Manual Rekam Medis Konsil Kedokteran
Indonesia (KKI) tahun 2006, disebutkan ”Setiap dokter atau dokter gigi dalam
melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut
riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran
tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien, untuk memenuhi permintaan
aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Berdasarkan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran
(isi rekam medis) baru dapat di buka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan
sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam
medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan
rekam medis”.
Mengacu pada dasar hukum di atas, prosedur yang berlaku di RSIA fatimah
lamongan terkait menjaga kerahasian data rekam medis, adalah sebagai berikut :
1) Kerahasiaan Rekam Medis pada Berkas Rekam Medis (BRM)
Terkait dengan kerahasiaan rekam medis manual, prosedur yang ada di RSIA
Fatimah Lamongan, khususnya di keperawatan pasien rawat inap, menggunakan
odner khusus untuk menyimpan berkas rekam medis pasien selama pasien
dirawat inap, yang disimpan dalam rak di area nurse station perawat per lantai
perawatan, dimana hanya petugas yang bisa akses ke area tersebut.
Apabila pasien pulang rawat inap, dan isi berkas dinyatakan lengkap oleh
perawat maka segera dikirim ke instalasi rekam medis dengan menggunakan
bukti ”Serah Terima Rekam Medis” yang ditandatangani oleh perawat rawat inap
dan petugas rekam medis yang bertugas.
Selanjutnya di Instalasi Rekam Medis, BRM pasien pulang akan di cek
kembali oleh petugas rekam medis, baik tentang kebenaran penyusunan BRMnya,
kelengkapan pengisian setiap formulirnya, mengidentifikasi folder/map BRM
pasien dan setelah semua lengkap, BRM pasien pulang rawat inap disimpan
dalam rak / tempat penyimpanan.
Terkait dengan menjaga kerahasiaan rekam medis, tempat penyimpanan
berkas rekam medis pasien di dalam ruang rekam medis, yang mana setiap pintu
di ruang rekam medis menggunakan akses kontrol otomatis, jadi secara otomatis
pintu akan terkunci pada saat ditutup. Selain itu untuk menjaga kerahasiaan
rekam medis ditetapkan peraturan bahwa hanya petugas rekam medis saja yang
diberi akses masuk ruang rekam medis. Petugas lain, dilayani melalui loket,
apabila mempunyai kepentingan yang mengharuskan petugas tersebut masuk
ruang rekam medis maka harus minta ijin / persetujuan ke pimpinan rumah sakit.

27
Yang harus dilakukan oleh semua petugas RSIA “Fatimah” Lamongan
terkait dengan menjaga kerahasian rekam medis adalah dengan menyimpan
berkas rekam medis pasien sesuai dengan tempatnya, agar tidak mudah di akses
oleh orang yang tidak berhak dan tidak membawa berkas rekam medis keluar RS
tanpa ijin.
Setiap Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia yang wajib di
lindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan perundang-
undangan yang berlaku. Dengan adanya undang-undang yang mengatur mengenai
hal tersebut maka siapapun yang bekerja di RSIA “Fatimah” Lamongan,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
memperhatikan ketentuan terkait kerahasiaan rekam medis.
Dari uraian di atas, hal-hal yang harus dilakukan oleh semua petugas terkait
dengan kerahasiaan rekam medis antara lain :
a). Mematikan / log out komputer setiap kali selesai digunakan atau ketika
meninggalkan tempat kerja.
b). Selama melakukan tindakan atau pemeriksaan, memberi penjelasan kepada
pasien / keluarga pasien yang bertanggung jawab, tutup pintu dan tirai.
c). Tidak boleh mendiskusikan informasi rahasia pasien di tempat umum seperti
lobby, cafe, lift, koridor, dll.
d). Tidak boleh menuliskan informasi rahasia pasien di papan pengumuman
yang dapat di akses oleh publik.
e). Tidak boleh membawa berkas rekam medis pasien keluar Rumah Sakit tanpa
ijin.
2) Pengisian Rekam Medis
RSIA Fatimah Lamongan sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam
medis. Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008, tentang
Rekam medis serta keputusan Dirjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91, maka yang berhak membuat / mengisi rekam medis adalah
dokter dan tenaga kesehatan, antara lain :
a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit.
b) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
d) Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang
secara langsung terlibat dalam pegobatan pasien seperti : Perawat, Perawat
Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorum Klinik, Gizi, Anastesi,Apoteker,
Rehabilitasi Medik dan lain sebagainya.
e) Dalam hal dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur RSIA “Fatimah” Lamongan.

Berdasarkan Buku Manual Rekam Medis yang diterbitkan oleh Konsil


Kedokteran Indonesia (KKI)) tahun 2006, dijelaskan bahwa menurut Undang-
undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, pasal 46 ayat (1)
menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam
menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik
kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis
dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah
dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

28
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam
medis.
b) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter / tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
c) Apabila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
konvensional, dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
d) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Dalam hal
terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan
berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan
catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir rekam medis untuk pasien rawat
jalan dan formulir rekam medis pasien rawat inap. Menurut Permenkes nomor
269/MENKES/PER/III/2008, tentang isi rekam medis terdapat dalam Bab II
tentang Jenis dan Isi Rekam Medis, pasal 3 dan pasal 4 disebutkan :
Pasal 3 :
a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
persetujuan tindakan bila diperlukan.
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang (discharge summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
12) kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
29
13) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan Untuk
pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan/atau tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan :
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal, dan
3) Identitas yang menemukan pasien.
e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
dapat dikembangkan sesuai kebutuhan.
f. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat
dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan
disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
Pasal 4 :
a. Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat (2) harus dibuat
oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
b. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-
kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosa akhir,
pengobatan dan tindak lanjut, dan
4) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan.

Selanjutnya pada Bab.III pada PERMENKES 269/MENKES/PER/2008,


tentang Tata Cara Penyelenggaraan, pasal 5 dan pasal 6, disebutkan :
Pasal 5 :
a.Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
b. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
c. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
melalui pencatatan dan pedokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

30
d. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
e. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan.
f. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
Pasal 6 :
Dokter, dokter gigi/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan
dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

Mengacu pada dasar hukum di atas, prosedur yang berlaku di RSIA Fatimah
Lamongan terkait dengan pengisian rekam medis, adalah sebagai berikut :
1) Pengisian Rekam Medis pada Billing System
Dalam billing system rumah sakit sudah disediakan aplikasi menu yang
dapat digunakan oleh setiap petugas rumah sakit. Aplikasi menu yang terdapat
dalam software antara lain menu untuk rekam medis dan pendaftaran.
a) Menu Rekam Medis
Dalam menu rekam medis terdapat beberapa sub menu antara lain :
 Cek Password berisi tentang akses petugas rekam medis yang akan
masuk ke dalam program rekam medis dengan cara memasukkan nama
dan password.
 Sistem berisi tentang kalkulator, kalender / diary, log off, dan keluar
dari program.
 Master berisi tentang pasien, penanggung jawab, bidan, dokter dan ICD
10.
 Transaksi berisi tentang Rekam medis Rawat jalan, Rekam medis
Rawat inap, Status Rawat inap, Status Rawat inap Bayi, Status Rawat
inap Anak, Export kunjungan terakhir, Riwayat Kunjungan Pasien
 Laporan berisi jenis laporan yang diinginkan untuk pembuatan laporan
baik rawat jalan maupun rawat inap
 Utility berisi tentang Pemeliharaan password

Tampilan menu aplikasi secara keseluruhan adalah sebagai berikut :

31
32
33
34
Selanjutnya berdasarkan grup akses oleh petugas IT (Informasi Teknologi) menu aplikasi
tersebut diterapkan ke semua unit kerja khusus untuk pengelola data rekam medis.
b) Menu Pendaftaran
Dalam menu pendaftaran terdapat beberapa sub menu antara lain :
Cek password, Sistem,master, registrasi, laporan dan utility

Tampilan menu aplikasi secara keseluruhan adalah sebagai berikut :

35
Untuk pendaftaran pasien baru maka harus memasukkan semua data identitas pasien pada
billing, yang kemudian billing system akan menampilkan nomor rekam medis pasien secara
otomatis, yang selanjutnya digunakan untuk mendaftarkan pasien sesuai ruang poli tujuan.

Untuk pendaftaran pasien lama/baru dengan memasukkan off line/online, poli yang dituju,
jadwal praktek, nama pasien, maka data identitas pasien akan tampil dan kemudian
didaftarkan sesuai ruang poli tujuan.
Untuk pendaftaran antrian operasi dengan memasukan nama pasien, poli dan tindakan (kode
IX)
Untuk tindakan operasi dengan memasukan nama pasien, tanggal tindakan

36
Untuk melihat antrian poli secara online dapat dilihat melalui daftar antrian poli
Untuk mengUpdate ketersediaan tempat tidur setiap hari melalui UPDATE TT

Selanjutnya berdasarkan grup akses oleh petugas IT (Informasi Teknologi) menu aplikasi
tersebut diterapkan ke semua unit kerja khusus untuk pengelola data rekam medis.

1) Pengisian Rekam Medis secara Manual pada Berkas Rekam Medis (BRM)
a). Formulir Rekam Medis pasien Rawat Jalan
Formulir rekam medis pasien rawat jalan, minimal harus memuat/ berisi :
1. Identitas pasien
2) Pengisian Rekam Medis secara Manual pada Berkas Rekam Medis (BRM)
a). Formulir Rekam Medis pasien Rawat Jalan
Formulir rekam medis pasien rawat jalan, minimal harus memuat/ berisi :
1. Identitas pasien
37
2. Formulir catatan dokter poliklinik yang memuat :
 Anamnesa/ pemeriksaan fisik
 Diagnosa penyakit
 Terapi yang diberikan
 Nama dan tanda tangan dokter
3. Formulir hasil-hasil penunjang medik

b). Formulir Rekam Medis pasien Rawat Inap :


Formulir rekam medis pasien rawat inap, minimal harus memuat/ berisi :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Persetujuan tindakan bila diperlukan
8. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
9. Ringkasan pulang (discharge planning)
10. Nama dan tanda tanggan dokter, dokter gigi , atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
12. Untuk pasien kasus gigi dilengkapai dengan odontogram klinik
c). Formulir Rekam Medis Pasien Bayi Baru Lahir :
Formulir rekam medis pasien bayi baru lahir di RSIA Fatimah Lamongan,
meliputi formulir-formulir :
1. Data bayi baru lahir
2. Surat persetujuan rawat inap
3. Resume medis
4. Pengkajian keperawatan di ruang neonatus
5. Lembar penyerahan bayi oleh keluarga

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan
lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu
b. Up to date
c. Cermat dan lengkap
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga
tidak bertele-tele;
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

3) Ketentuan Akses Rekam Medis


Ketentuan akses rekam medis yang dimaksud disini adalah aspek yang
menekankan pada cara pengaturan akses terhadap informasi rekam medis pasien,
yang mengatur siapa-siapa saja yang berhak untuk mengakses informasi rekam
medis atau siapa-siapa saja yang tidak berhak mengakses informasi rekam
medis.
Tenaga kesehatan yang mendapat akses rekam medis, adalah :
a. Dokter Obstetri dan Ginekologi, Dokter Anak, Dokter Spesialis Gigi,
mendapatkan akses untuk dapat membuat, mengisi dan melihat rekam
medis.
b. Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang
secara langsung terlibat dalam pengobatan pasien, meliputi : perawat,

38
apoteker, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anesthesi, mendapatkan
akses untuk dapat membuat, mengisi dan melihat rekam medis.
c. Tenaga medis non perawat yang tidak terlibat langsung dalam pengobatan
pasien yang telah mendapat persetujuan dari pimpinan rumah sakit. Dalam
hal ini adalah Tenaga IT (Teknologi Informasi), dan Tenaga Rekam medis.

Hak akses pasien terhadap rahasia kedokteran didasarkan pada :


a. Data-data medik yang tercantum dalam berkas rekam medis.
Rekam medis adalah data-data pribadi pasien yang merupakan tindak
lanjut dari pengungkapan penyakit yang di derita oleh pasien kepada
dokternya. Maka pasienpun berhak untuk memperoleh informasi untuk
mengetahui apa saja yang dilakukan terhadap dirinya dalam rangka
penyembuhannya. Hal ini sudah dijabarkan dalam Permenkes Nomor 290
Tahun 2008 tersebut pengaturan tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran,
dalam melakukan tindakan kedokteran dokter harus memberikan penjelasan
sekurang-kurangnya mencakup :
 Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran.
 Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan.
 Altematif tindakan lain, dan risikonya.
 Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
 Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
 Perkiraan pembiayaan.
b. Hubungan hukum antara dokter dengan pasien untuk berdaya upaya
menyembuhkan pasien (inspanning verbintenis).
Hak akses terhadap rahasia kedokteran bisa disimpulkan sebagai kelanjutan
dari hak atas informasi. Atau berdasarkan itikad baik dari pihak dokternya
untuk memberikan akses terhadap rekam mediknya yang di dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 diberikan dalam
bentuk ringkasan rekam medis.
c. Hak akses terhadap rekam medis adalah sebagai kelanjutan dari kewajiban
dokter untuk memberikan informasi kepada pasien.

4) Akses pada Berkas Rekam Medis


Ketentuan terkait siapa saja yang mendapat akses pada berkas rekam medis
(BRM) pasien sama seperti penjelasan di atas. Akses terhadap berkas rekam
medis (BRM) pasien harus sesuai prosedur peminjaman dan pengembalian
berkas rekam medis yang berlaku, yaitu dengan melakukan peminjaman kepada
petugas rekam medis, kemudian petugas rekam medis mencatat peminjaman
pada form peminjaman.
Saat rekam medis berada di ruang perawatan dan pasien dalam perawatan
maka tanggung jawab rekam medis tersebut berada pada Kepala Ruangan
terkait.

5) Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)


Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus mengikuti peraturan yang
berlaku pada rumah sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat
jalan maka aspek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana daripada
bilamana pasien itu harus dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien
yang mendapat pelayanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau
menolak pengobatan.
Berdasarkan Undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran yang tercantum dalam pasal 45 ayat (1) menyatakan bahwa “Setiap
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan”.

39
Pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan
tindakan medis adalah pasien yang bersangkutan. Namun, apabila pasien yang
bersangkutan berada dibawah pengampunan (under curatele) persetujuan atau
penolakan tindakan medis dapat diberikan oleh kelurga terdekat antara lain
suami/istri, ayah/ibu kandung, anak-anak kandung atau saudara-saudara kandung.
Dalam keadaan darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien tidak perlu
persetujuan. Namun, setelah pasien sadar atau dalam kondisi yang sudah
memungkinkan, segera diberikan penjelasan dan dibuat persetujuan.
Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak sadar, maka
penjelasan diberikan kepada keluarganya atau yang mengantar. Apabila tidak ada
yang mengantar dan tidak ada keluarganya sedangkan tindakan medis harus
dilakukan maka penjelasan diberikan kepada anak yang bersangkutan atau pada
kesempatan pertama pasien sudah sadar.
Di dalam rumah sakit, hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat di
kemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan yang meliputi :
a. Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dalam bentuk
lisan atau tulisan. Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan
dilakukan
b. Dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap
nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal dimana pasien/ wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan
oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan
diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah Informed Consent, hanya
diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur
pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan
yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan
dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul, maka


sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila
ternyata kemudian ada tindakan khusus), yaitu :
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan
dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan
pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : Sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis diluar prosedur diatas, misalnya pembedahan.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan


dilakukan secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi
kesembuhan kepada pasien, tetapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berfikir dan menetapkan keputusannya. Dokter
dapat meminta persetujuan kepada suami/ istri pasien, apabila pasien karena
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien tersebut atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil
sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.

Dalam masalah persetujuan ini, rumah sakit sering menghadapi


permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otopsi dan
adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit

40
harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti tanda tangan bagi orang
yang berhak. Berkas daripada pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran
perintah otopsi.

RSIA “Fatimah” Lamongan tidak melakukan pelaksanaan otopsi, apabila ada


permintaan maka akan merujuk ke sarana layanan kesehatan pemerintah yang
berwenang.
Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar
bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan
adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima.
Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya, maka pihak rumah
sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang
dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal
adopsi harus dijaga kerahasiaannya. Pihak unit rekam medis harus dapat
menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana perlu dirasakan untuk
menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka kepala unit
rekam medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu
dalam rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan
dalam tempat khusus yang terkunci.

6) Pemberian / Pelepasan Informasi Rekam Medis Pasien


Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak terkait antara lain :
a. Asuransi.
b. Pasien / keluarga pasien.
c. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan.
d. Dokter lain yang merawat pasien.
e. Kepolisian,
f. Permintaan pengadilan.

Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku,


informasi medis dapat diberikan, apabila pasien menandatangani serta
memberikan kuasa kepada pihak ketiga untuk mendapatkan informasi medis
mengenai dirinya, hal ini bertujuan untuk melindungi rumah sakit dari tuntutan
yang lebih jauh.
Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus mengajukan tanda
pengenal (identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka
diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta.
Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak suatu badan
pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat
memperoleh informasi atas persetujuan (persetujuan dari pihak yang
bersangkutan) sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan
yang perlu dan harus senatiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : ”Surat
persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang
pasien atau pihak yang bertangggung jawab” selalu diperlukan untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis.
Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak dibidang asuransi,
diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja,
asuransi pendidikan dan lain-lain. Untuk dapat dapat membayar klaim asuransi
dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh
informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama
mendapat pertolongan, perawatan di rumah sakit. Informasi dapat diberikan
apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh pasien yang
bersangkutan.

41
Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa
asuransi maka semakin banyak juga jumlah pemegang polisi. Rumah sakit harus
mampu harus mampu mengadakan satu formulir standar yang memberikan
perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya
oleh petugas rumah sakit.
Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan tindakan
medis harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan
formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat
pasien tersebut masuk dirawat.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi
setiap rumah sakit, kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan
oleh peraturan perundangan yang berlaku.
a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak
boleh disebarluaskan oleh pegawai rumah sakit itu sendiri, kecuali bila
pimpinan rumah sakit mengizinkan.
b. Rumah sakit menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan
menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
c. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan
bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak petugas rekam medis,
maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak, dan
persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan
khusus dari kepala unit rekam medis yang akan bermusyawarah dengan
pimpinan rumah sakit jika ada keraguraguan. Tidak seorangpun boleh
memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi
rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit
(Perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus
dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
e. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis,
apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi,
namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
f. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang merawatnya.
g. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis, permohonan
informasi secara lisan sebaiknya ditolak.
h. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak berkompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani
dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan informasi medis seorang
pasien dan disimpan didalam berkas rekam medis tersebut.
i. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-
hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
j. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang
ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
k. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada
suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak

42
boleh seseorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia
seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang
bukan dokter. Rumah sakit dalam ini akan berusaha memberikan segala
pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
l. Kententuan ini tidak saja belaku pada unit rekam medis, tetapi juga berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan,
bangsal-bangsal dan lain-lain.
m. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila
atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
n. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya
diperiksa setiap waktu sehingga dapat dikeluarkan bagi mereka yang
memerlukan.
o. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah
sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tetulis
dari pimpinan rumah sakit.
p. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam
medis yang dimaksud.
q. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar ongkos rumah sakit bagi
seorang pegawainya tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tersebut tadi
tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
r. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu
hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu/tanggal
yang di tulis didalamnya.

7) Rekam Medis Di Pengadilan


Informasi medis yang diambil dari berkas rekam medis sebagai bukti
dalam sidang di pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administrative,
tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang
secara hukum berhak mengetahuinya.
Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang pasien
selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan suatu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen
resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat memastikan bahwa
rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya, dan dapat dipercayai,
maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang
memenuhi persyaratan.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam suatu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis
tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut
dapat minta penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat

43
tersebut, diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang
dimintanya atau memberikan kesaksian didepan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja, pihak rumah sakit dapat membuat
copy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan ke bagian tata usaha
pengadilan, setelah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang (dalam hal ini
pimpinan rumah sakit). Namun harus ditekankan bahwa rekam medis tersebut
benar-benar hanya dipergunakan untuk keperluan pengadilan. Dalam suatu
kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari
rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggung jawab untuk
mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian.
Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai
seorang saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak dapat memperkirakan
setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh
karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat/
diperlukan untuk keperluan pemeriksaaan oleh hakim pengadilan.
Konsekuensinya terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Selain isian / tulisan didalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf dan
setiap isi yang ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah
sakit, harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/ dilengkapi.
Kedudukan kepala unit rekam medis memberikan tanggung jawab /
kepercayaan khusus di suatu rumah sakit dengan demikian harus senantiasa
menjaga bahwa rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi buktian
yang bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk
keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

B. SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS


1. Sistem Penomoran Rekam Medis
Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (Admission Numbering
System) yang umumnya dipakai adalah :
a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
b. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)
c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)
Sistem pemberian nomor manapun yang dipakai, setiap rekam medis baru harus
mendapat nomor yang diurut secara kronologis dan nomor tersebut dapat digunakan di
seluruh unit didalam prosedur pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien di
rumah sakit.
a. Pemberian Nomor Cara Seri
Istilah yang biasa digunakan adalah Serial Numbering System. Dengan sistem ini
setiap pasien mendapat nomor baru setiap kunjungan ke rumah sakit. Jika ia
berkunjung tujuh kali, maka ia akan mendapat tujuh nomor yang berbeda. Semua
nomor yang telah diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada Kartu Indeks
Utama Pasien (KIUP) yang bersangkutan. Sedang rekam medisnya disimpan
diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya.
b. Pemberian Nomor Cara Unit
Istilah yang biasa digunakan adalah Unit Numbering System. Sistem ini berbeda
dengan sistem seri. Di dalam system pemberian nomor secara unit ini, pada saat
pasien datang pertama kali untuk berobat jalan maupun rawat inap (dirawat) maka
pasien tersebut akan mendapatkan satu nomor rekam medis yang mana nomor
tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan-kunjungan selanjutnya baik
untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan ke unit-unit penunjang medis dan
instalasi lain untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di suatu rumah sakit. Dan
berkas rekam medis pasien tersebut akan tersimpan di dalam satu berkas dengan
satu nomor pasien.

44
c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit
Istilah yang biasa digunakan adalah Serial Unit Numbering System. Sistem ini
merupakan sistesis/gabungan antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien
berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi rekam
medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling
baru. Dengan cara ini tersimpanlah satu unit rekam medis. Apabila satu nomor
rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru,
ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk (out guide) yang
menunjukkan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan. Tanda petunjuk
tersebut diletakkan menggantikan tempat rekam medis yang lama. Hal ini sangat
membantu ketertiban sistem penyimpanan rekam medis.

Sistem penomoran yang dipakai di RSIA “FATIMAH” Lamongan adalah


Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System). Sistem ini digunakan karena
dengan sistem ini semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan data pasien
selama berobat di RSIA Fatimah lamongan tercatat dibawah satu nomor/ terkumpul
dalam satu map (folder). Salah satu kelebihan dari sistem ini adalah dapat secara cepat
memberikan kepada rumah sakit / staf medis suatu gambaran lengkap mengenai
riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien. Sistem unit menghilangkan kerepotan
mencari/ mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem
seri. Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama untuk
disimpan ke dalam nomor baru dalam sistem seri unit.
Dalam hal penggunaan sistem seri unit, kepada petugas yang memberikan
nomor rekam medis diharuskan agar selalu mengecek apakah seseorang sudah pernah
berobat ke RSIA “Fatimah” Lamongan sebelumnya. Apabila seseorang sudah pernah
berobat ke RSIA “Fatimah” Lamongan, kepadanya tidak akan diberikan nomor baru,
seseorang tersebut akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki
olehnya pada kunjungan yang lalu. Kadang – kadang terjadi kekeliruan dimana seorang
pasien diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah memiliki nomor. Kekeliruan itu
bisa diperbaiki dengan membatalkan registrasi untuk nomor baru tersebut, dengan
catatan dalam nomor baru tersebut belum ada data (masih kosong), dimana dokter
ataupun tenaga kesehatan lainnya belum pernah entry / input data atas nama pasien
tersebut dan tetap menyimpan data rekam medis pasien menurut nomor yang telah ada
sebelumnya.
Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Untuk sistem seri unit, dimana rekam medis selalu
disimpan ditempat nomor yang terbaru akan menyebabkan terdapatnya lowong pada
bagian-bagian tertentu dari rak penyimpanan. Lowong ini akan terjadi apabila
prosentase masuk ulang tinggi (high readmission rates). Dengan sistem seri rakrak
penyimpanan akan terisi secara konstan. Satu problem yang biasa timbul dalam sistem
unit adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid karena seringnya
pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di rumah sakit. Kadang-kadang begitu
seringnya pasien dirawat, sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid baru, karena
terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan akan
hal ini, maka harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya.
Pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk microfilm, sangat mudah dilakukan pada sistem seri atau
sistem seri unit. Dalam sistem seri, makin kecil nomor rekam medis, menunjukkan
makin tuanya rekam medis tersebut. Dalam sistem seri unit rekam medis yang tua
dimana pemiliknya datang lagi ke rumah sakit untuk berobat, tentu rekam medisnya
akan disimpan dengan nomor yang lebih besar. Rekam medis yang tetap tinggal
ditempatnya dalam satu jangka waktu tertentu dapat digolongkan sebagai rekam medis
yang tidak aktif. Pada system seri, rekam medis tua (yang nomor-nomornya rendah)
sangat mudah dipilih dari rak penyimpanannya untuk disimpan ke tempat penyimpanan
rekam medis yang tidak aktif. Dalam sistem unit, nomor – nomor rekam medis tidak

45
menunjukkan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam
medis inaktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang pasien terakhir dirawat
atau berkunjung ke poliklinik.

2. Alokasi Nomor Rekam Medis


Satu rumah sakit biasanya membuat satu “bank nomor” yang akan menetukan
sampai dengan nomor tetinggi yang tersimpan. Nomor rekam medis pasien/ nomor
medical record (No. MR) atau di RSIA “Fatimah” Lamongan telah terprogram dalam
komputer sebanyak enam (6) digit, dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Secara
otomatis nomor tersebut akan keluar secara berurutan setelah petugas administrasi
pasien, melakukan registrasi pada pasien-pasien yang berobat di RSIA “Fatimah”
Lamongan.

C. SISTEM PENAMAAN PASIEN


Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus memahami
keperluan yang mendasar dari pada sistem penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu
ditetapkan dengan sistem tersendiri. Pada dasarnya tujuan sistem penamaan adalah untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang
satu dengan pasien lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar dalam proses
pemberian pelayanan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat data adalah bahwa nama pasien
harus ditulis secara lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Tata cara penulisan nama
pasien di Rumah Sakit ibu dan anak “FATIMAH” Lamongan adalah sebagai berikut:
1. Nama pasien sendiri sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu suku
kata atau lebih
2. Penulisan nama sesuai dengan kartu identitas pasien
(KTP/SIM/PASPOR) yang masih berlaku
3. Untuk keseragaman, penulisan nama menggunakan huruf cetak
4. Perkataan An, Tn, Ny, Nn, Sdr, dapat ditambahkan di belakang nama
pasien
5. Tidak diperbolehkan menuliskan gelar pendidikan dan jabatan pada
nama pasien
6. Apabila pasien berwargakenegaraan asing maka penulisan namanya
harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia
7. Untuk pasien dengan identitas yang tidak dikenali maka diberi nama
Tn/Ny. X dan tangal lahir dimasukkan sesuai dengan tanggal dia masuk rumah sakit

D. SISTEM IDENTIFIKASI REKAM MEDIS


Yang dimaksud dengan ”Sistem Identifikasi” adalah cara melakukan identifikasi
pasien dan identifikasi berkas/dokumen rekam medis. Identifikasi berkas rekam medis
(BRM) ini mutlak diperlukan untuk mempermudah dan mempercepat pencarian BRM
melalui pengindekan.
Identifikasi pasien harus dilakukan secara lengkap dan memberikan nomor rekam
medis tunggal, dimana pasien hanya memperoleh satu nomor rekam medis selama
menjalani proses pelayanan di semua unit pelayanan yang ada di Rumah Sakit. Apabila
terjadi pasien mempunyai dua atau lebih nomor rekam medis, maka petugas rekam medis
akan menyatukan nomor rekam medis beserta berkas rekam medis pasien sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
1. Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien sendiri masuk dalam Sasaran Keselamatan Pasien Rumah
Sakit International Patient Safety Goals (IPSG) yang pertama yaitu identifikasi pasien
dengan tepat.
Identifikasi Pasien Dengan Tepat, meliputi :
a. Mengidentifikasi pasien, dari :
- Nama Pasien.

46
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir Pasien.
- Alamat Pasien
b. Identifikasi dilakukan setiap melakukan prosedur, terutama prosedur :
- Sebelum memberikan obat
- Sebelum pengambilan sampel untuk laboratorium
- Sebelum dilakukan tindakan medis
- Sebelum dilakukan pemberian diet gizi.
- Sebelum dilakukan transfusi darah atau produk darah.

c. Gelang identitas pasien


- Gelang warna merah muda, untuk identifikasi identitas pasien perempuan.
- Gelang warna biru, untuk identifikasi identitas pasien laki – laki.
2. Identifikasi Berkas Rekam Medis (BRM)/ Dokumen Rekam Medis
a. Identifikasi Rekam Medis secara Manual pada Berkas Rekam Medis.
Sistem identifikasi dalam Berkas Rekam Medis (BRM) yang diterapkan di
RSIA Fatimah Lamongan adalah sebagai berikut :
1) Identifikasi BRM Pasien Baru
Berkas rekam medis pasien baru adalah berkas rekam medis yang
diberikan saat pasien pertama kali berobat ke rumah sakit. Petugas
pendaftaran mencatat identitas pasien pada berkas rekam medis baru yang
masih belum terisi.
Informasi yang dicantumkan pada berkas rekam medis pasien baru antara
lain:
a. Nomor rekam medis pasien
b. Nama pasien
c. Alamat lengkap sesuai dengan KTP
d. Umur
e. Jenis kelamin
f. Status perkawinan
g. Agama
h. Pekerjaan
2) Identifikasi BRM Pasien Lama
Berkas Rekam Medis pasien lama adalah berkas rekam medis pasien yang
pernah berkunjung ke rumah sakit. Pada berkas ini telah terisi data sosial
pasien informasi kesehatan pasien pada kunjungan sebelumnya.
Identifikasi yang dilakukan terhadap berkas rekam medis pasien lama
adalah dengan nomor rekam medis pasien yang tercantum pada berkas dan
diperjelas dengan informasi lain seperti nama pasien.

E. PENGOLAHAN REKAM MEDIS


1. Retrievel Rekam Medis
Kegiatan retrievel dilakukan oleh petugas rekam medis, dengan mengambil
kembali berkas rekam medis pasien untuk diolah dan di simpan sebagai arsip Rumah
Sakit. Dengan tujuan, apabila sewaktu – waktu berkas rekam medis pasien
dibutuhkan, mudah ditemukan karena tersimpan di tempatnya.
a. Retrievel Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap.
Setiap hari ketika ada pasien pulang dan maksimal dalam waktu 2 x 24 jam setelah
kepulangan pasien, petugas atau perawat ruangan akan mengembalikan berkas
rekam medis pasien ke instalasi rekam medis. Penyerahan berkas rekam medis ini
harus dilengkapi dengan bukti tertulis pada buku serah terima yang ditandatangani
oleh perawat ruangan dan petugas rekam medis.
b. Retrievel Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan.
- Setiap hari petugas rekam medis akan ke poliklinik rawat jalan untuk
mengambil kembali berkas rekam medis pasien yang telah selesai mendapat
47
pelayanan kesehatan. Pengambilan berkas rekam medis ini harus berdasar
buku exspedisi saat penyerarah dokumen di awal pelayanan.
- Untuk formulir rekam medis pasien IGD yang tidak rawat inap, maka perawat
akan menyerahkan ke bagian rekam medis, yang kemudian oleh petugas rekam
medis akan di filling menjadi satu di berkas rekam medis pasien.

2. Assembling / Perakitan Berkas Rekam Medis (BRM)


Kegiatan perakitan / assembling merupakan proses penyusunan formulir –
formulir rekam medis menurut urutan yang telah ditentukan, sehingga dapat
memberikan suatu gambaran perjalanan pelayanan yang telah diberikan oleh tenaga
medis rumah sakit kepada pasien mulai dari pasien tersebut masuk hingga akhirnya
pulang rawat. Kegiatan perakitan / assembling juga meliputi proses evaluasi
kelengkapan dokumen rekam medis mulai dari data-data yang tak terisi hingga
kelengkapan jumlah formulir yang harus ada. Hal tersebut dilakukan untuk
menghindari hilangnya atau tidak lengkapnya data – data yang ada pada dokumen
rekam medis tersebut.
Berkas Rekam Medis pasien terdiri dari lembaran – lembaran umum dan
lembaran – lembaran khusus, serta lembaran – lembaran diagnostik / terapi. Formulir-
formulir yang terdapat pada berkas rekam medis di RSIA “Fatimah” Lamongan adalah
sebagai berikut :

NO.RM NAMA FORM KET


RM.1 Form pengisian identitas pasien V
RM. 2 / Rev.1 Formulir persetujuan umum (general consent) V
RM. 3 Form surat keterangan MRS V
RM. 4 / Form masuk dan keluar Rumah Sakit V
RM. 5 / Rev.1 Form pernyataan pemilihan jenis pembiayaan V
pelayanan kesehatan di rsia “fatimah” lamongan
RM.5b Lembar permohonan naik kelas bpjs V
RM. 6 / Rev.1 Formulir rencana pelayanan dan pengobatan V
RM.7 Form permintaan privasi
RM.7a /Rev.1 Form persetujuan pelepasan informasi
RM.8 / Rev.2 Form assesmen unit gawat darurat (UGD) V
RM.8b Form rekonsiliasi obat V
RM.8c Form skrining pasien di luar rumah sakit (via telepon) V
RM. 9b /Rev.1 Form surat pernyataan cost sharing V
RM.9 Form permintaan bimbingan rohani
RM 9a Form pemberian layanan rohani
RM.10 / Rev.2 Formulir assesmen awal medis rawat inap V
RM. 10a / Rev.1 Form assesmen ulang nyeri V
RM. 10.b/ Rev. 1 Form a evaluasi awal mpp V
RM. 10.c Form b evaluasi awal mpp V
RM.10d/Rev.2 Form assesmen resiko jatuh rawat jalan get up and go V
RM.11 Surveilans ppi (formulir a) V
RM.12 / Rev.1 Form pengkajian resiko jatuh morse V
RM.12a /Rev.1 Form pengkajian resiko jatuh pediatri (humpty V
dumpty)
RM.12b Form early warning score system (dewasa)
RM.12c Form modified early obstetric warning scoring) V
RM.12d Form early warning score system (anak) V
RM 12f Form resiko cedera/decubitus
RM 12g Form status fungsional geriatri
RM 12h Form skrining etode 2 menit (status mental) geriatri
RM 12i Form abreviated mental test (ant)

48
RM. 13 / Rev.1 Form transfer pasien antar unit V
RM. 14 Lembar konsultasi V
RM. 15 / Rev.1 Catatan perkembangan pasien terintegrasi (cppt) V
RM. 15a / Rev.1 Catatan perkembangan (nursing note) V
RM 15.b Form diagnosa & rencana asuhan keperawatan RM 15.b
RM. 16 / REV.1 Catatan observasi penderita V
RM. 16.a/ Rev.1 Catatan pemberian obat V
RM. 16b Lembar observasi vital sign V
RM.16.C Observasi pemberian transfusi darah V
RM. 17 Form asuhan keperawatan rawat jalan Stok di ruang OK
RM.18 / Rev.1 FORM OBSTETRI
RM.18a / Rev.1 Form assesmen awal keperawatan rawat inap obstetri
RM.18b Partograf V
RM.18c Form laporan persalinan V
RM.19 /rev.1 Form status gynekologi
RM.19a // Rev.1 Form assesmen awal keperawatan rawat inap
gynekologi
RM.20 / Rev. 1 Form status bayi V
RM. 20a / Rev.1 Form assesmen awal keperawatan rawat inap neonatus
? Form assesmen awal keperawatan rawat inap anak
RM.22 / Rev.2 Form catatan edukasi terintegrasi pasien / keluarga V
RM.23 / Rev.1 Form persetujuan tindakan V
RM. 23a Form surat keterangan dilakukan tindakan V
RM. 23b / RM Surat permintaan pemeriksaan patologi anatomi & V
25d sitologi
RM. 23c Form pernyataan pemberian informasi penundaan Stok ruangan
pelayanan
RM 23d Form persetujuan permintaan pendapat lain (second Stok ruangan
opinion)
RM 23e Form permintaan jangan dilakukan resusitasi (dnr) Stok ruangan
RM. 23f Form persetujuan tindakan anastesi dan sedasi V
RM.23g Persetujuan / penolakan rujukan pasien V
Form pemberian informasi perburukan kondisi
RM 24 / Rev. 1 Form penolakan tindakan medis V
RM.24A /Rev.1 Form pernyataan penolakan pelayanan-pengobatan
RM.24b / Rev.1 Form pulang atas permintaan sendiri (aps) Stok ruangan
? Form penolakan tindakan anastesi Stok ruangan Ok
RM.26a Daftar instrumen / penunjang kebutuhan operasi
RM. 26 /Rev.2 Form surgical safety checklist (ok) V
RM.26a / Rev.1 Form daftar instrumen penunjang tindakan V
RM. 26b Form safety checkklist (vk) V
RM. 27 / Rev.1 Form assesmen pra anastesi pra sedasi V
RM. 27a / Rev.2 Form edukasi tindakan anastesi dan sedasi V
RM.27b /Rev.1 Form laporan anastesi V
RM.27c Form laporan sedasi V
RM. 27d Form laporan anastesi lokal
RM.28 /Rev.1 Laporan operasi V

49
RM. 25 Form lembar hasil pemeriksaan penunjang V
RM. 28a/Rev.1 Pengkajian perioperatif V
RM. 28a/Rev.1 Pengkajian intra operasi V
RM. 28a/Rev.1 Pengkajian post operasi V
RM.28b / Rev.1 Form monitoring pasca anastesi V
RM.28D / Rev.1 Form penandaan lokasi operasi V
RM.29 Form pernyataan penyerahan organ tubuh / jaringan hasil V
operasi
RM.30 /Rev.1 Form assesmen awal & ulang tahap terminal Stok ruangan
RM 30a Form code blue
RM 31 / Rev. 2 Asuhan gizi V
RM 31.a Form monitoring evaluasi gizi
RM.32a Form surat meninggalkan perawatan sementara
RM. 32 / Rev.1 Form rencana pulang (discharge planing) V
RM. 33 Form ringkasan perawatan pasien pulang (resume) V
RM.34 /Rev.1 Formulir rujukan V
RM.34a / Rev.1 Formulir monitoring pasien di ambulance V
RM.34b Form pelayanan transportasi ambulance V
RM 35/ Rev 1 Form resume medis V
RM.36 Form penyerahan bayi oleh keluarga V
RM.37 Form pernyataan keluarga Tidak pernah
dipakai
RM 40 /Rev.2 Assesmen awal pasien rawat jalan V
RM 40a Assesmen ulang pasien rawat jalan V
RM 41 / Rev.1 Profil ringkasan medis rawat jalan V
Surat kontrol
? Form restrain
RM.12j Form skrining tb dewasa (ncr)
? Form assesmen awal keperawatan rawat inap umum
Form diagnosa dan rencana asuhan keperawatan
RM.40a Assesmen ulang pasien rawat jalan
RM.41/Rev.1 Form profil resume medis rawat jalan

3. Sistem Koding (Coding)


Koding adalah suatu kegiatan menerjemahkan diagnosis penyakit dan masalah
kesehatan dari kata menjadi kode atau sandi alfa-numerik. Kegiatan tersebut
berpedoman pada suatu klasifikasi penyakit yang merupakan suatu sistem kategori
yang mengelompokkan satuan penyakit menurut kriteria yang telah disepakati.
Klasifikasi penyakit yang dijadikan pedoman tersebut adalah International Statistical
Clasification Deseasses and Health Problem Tenth Revision (ICD-10) yang
dikeluarkan oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan
nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification
Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi
yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Kegiatan dan tindakan serta
diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks
agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan.

50
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
- Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
- Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
- Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis
yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan
arahan yang ada pada buku ICD 10. Petugas rekam medis sebagai petugas pemberi
kode (coding) bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang
sudah ditetapkan oleh dokter. Untuk hal yang kurang jelas atau tidak lengkap, sebelum
koding ditetapkan, petugas rekam medis harus mengkomunikasikan terlebih dahulu
pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus
membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit,
berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai dengan klasifikasi masing-masing
menggunakan ICD9 CM.

Cara Penggunaan ICD 10


a. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
1) Intruduction ( pendahuluan )
2) Kelompok daftar tabulasi
3) Kode kondisi tertentu.
4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5) Kategori karakteristik perintah
b. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
1) Penggunaan Index Alfabetic
2) Susunan
3) Kode angka
4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
c. Petunjuk dasar koding
1) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku
2) ICD-10 Vol. I.
3) Cari kata dasar ( Lead term ).
4) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
5) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
6) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
7) Tentukan kode penyakit tersebut

4. Sistem Pelaporan Rumah Sakit (Statistik Rumah Sakit)


Pelaporan Rumah Sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk
dapat menghasilkan laporan secara tepat, cepat, akurat dan tepat waktu. Laporan
tentang performance rumah sakit menjadi tanggung jawab Instalasi Rekam Medis. Jadi
petugas rekam medis akan melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait lainnya
dalam hal menggumpulkan rekapitulasi laporan per unit masing-masing sesuai dengan
periode laporan dan jadwal.
Jenis pelaporan yang ada di RSIA “Fatimah” Lamongan dibedakan menjadi 2,
laporan internal dan laporan eksternal rumah sakit.
a. Laporan Internal Rumah Sakit
1) Laporan Rutin
Laporan Rutin adalah laporan yang secara rutin harus dibuat / direkap oleh
petugas rekam medis sesuai periode laporan dengan format yang sudah
ditentukan. Selanjutnya laporan tersebut dikirimkan kepada jajaran
Managemen dan Direktur Rumah Sakit. Isi dari Laporan Bulanan Rumah
Sakit, meliputi laporan :

51
a) Tingkat efisiensi pengelolaan RS
1. Bed Occupancy rate ( BOR )
2. Length of Stay ( LOS )
3. Bed Turn Over ( BTO )
4. Turn Over Interval ( TOI )
b) Mutu pelayanan Rumah Sakit
1. Nett Death Rate ( NDR )
2. Gross Death Rate ( GDR )
c) Tingkat produktivitas (Cakupan)
1. Rata-rata kunjungan baru / hari
2. Data Morbiditas . Data yang dapat disajikan diantaranya:
 Pola 10 besar peringkat penyakit Rawat Jalan
 Pola 10 besar peringkat penyakit Rawat Inap

b. Pelaporan Eksternal Rumah Sakit.


1) Laporan Rutin
Untuk laporan eksternal rumah sakit yang sifatnya rutin Rumah Sakit
mengacu pada buku sistem informasi rumah sakit (Sistem Pelaporan Rumah
Sakit Revisi VI) tahun 2011. Format dan periode laporan yang harus dibuat
dan dikirimkan sudah ada ditentukan.
Laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada Departemen Kesehatan
RI, Dinkes Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dan Instansi Kesehatan
lainnya yang membutuhkan informasi yang berasal dari rumah sakit yang
bersangkutan. Pelaporan eksternal rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan
instansi kesehatan diantaranya meliputi :
a. Laporan data rumah sakit RL 1.1
b. Laporan Indikator pelayanan rumah sakit RL 1.2
c. Laporan Fasilitas tempat tidur RL 1.3
d. Laporan Ketenagaan RL 2
e. Data individual morbiditas pasien rawat inap (pasien umum) Laporan RL
2.1
f. Laporan data individual morbiditas pasien rawat inap (obsetri) RL 2.2
g. Laporan data individual morbiditas pasien rawat inap (perinatal) RL 2.3
h. Laporan Data kegiatan pelayanan rawat inap RL 3 – RL 3.15
i. Laporan Data keadaan morbiditas pasien rawat inap RL 4a
j. Laporan Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan RL 4b
k. Laporan Data bulanan RL5
l. Laporan Pengunjung rumah sakit RL 5.1
m. Laporan Kunjungan Rawat jalan RL 5.2
n. Laporan Daftar 10 besar penyakit rawat inap RL 5.3
o. Laporan Daftar 10 besar penyakit rawat jalan RL 5.4
p. Laporan Data STP
q. Laporan DHF
r. Laporan KLL (kecelakaan lalulintas)
Periode laporan :
Untuk pelaporan ekstern rumah sakit yang harus segera dilaporkan
kepada DINKES (Dinas Kesehatan) setempat sesegera mungkin, maksimal
dalam waktu 1x24 jam adalah laporan KLB (Kejadian Luar Biasa). Jadi
apabila di rumah sakit ditemukan KLB, misal : DBD/DHF (Demam Berdarah
Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever), AFP (Acute Flaccid Paralysis), Difteri,
harus sesegera mungkin dilaporkan ke DINKES setempat.
2) Laporan Non Rutin/ Sewaktu
Laporan non rutin atau laporan sewaktu adalah laporan yang dibuat/
direkap sesuai dengan permintaan atau kebutuhan, dengan periode waktu tidak
ditentukan (kondisional/ sesuai dengan kebutuhan) dari Dinas Kesehatan
52
Setempat. Selanjutnya minta persetujuan ke Direktur Rumah Sakit. Setelah
mendapat persetujuan, buat arsip pertinggal dan kirimkan laporan.

F. SISTEM KEARSIPAN REKAM MEDIS


1) Tata cara menyimpan berkas rekam medis (BRM)
Sistim penyimpanan rekam medis di RSIA “Fatimah” Lamongan
menggunakan sistem sentralisasi dimana rekam medis dari seorang pasien baik rawat
jalan, rawat inap disimpan dalam satu map dibawah satu nomor dalam satu ruang
penyimpanan di bagian rekam medis sehingga informasi medis seorang pasien
lengkap dan berkesinambungan.
Metode penataan berkas rekam medis di RSIA “Fatimah” Lamongan
menggunakan system nomor langsung (Straight Numerical Filling System).

2) Peraturan dan tata tertib dalam pengamanan BRM


Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam hal pengamanan Berkas Rekam
Medis pasien adalah sebagai berikut :
a) Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan di RSIA “Fatimah” Lamongan, kecuali atas
ijin Pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis yang
peraturannya telah digariskan oleh rumah sakit.
b) Petugas rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu – waktu dibutuhkan oleh pasien/ dokter.
c) Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan telindung dari kemungkinan
pencurian atau dibawa keluar RSIA “Fatimah" Lamongan tanpa izin
petugas yang berwenang.
d) Peminjam rekam medis harus mengisi form peminjaman yang telah
disetujui oleh direktur rumah sakit. Peminjam tersebut bertanggung jawab
penuh terhadap keamanan dan keselamatan berkas rekam medis.
e) Pengembalian rekam medis pasien rawat inap paling lambat 2 X 24 jam
setelah pasien dinyatakan pulang rawat.
f) Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada pihak
yang tidak berhak.
g) Apabila petugas harus meninggalkan ruang rekam medis, maka pastikan
ruang rekam medis dalam keadaan terkunci.
Semua petugas pemberi layanan kesehatan di RSIA “Fatimah”
Lamongan harus memahami dan mentaati berbagai peraturan dan Tata Tertib
dalam Pengamanan Berkas Rekam Medis Pasien. Kesemuanya itu dilakukan
secara terperinci demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.

3) Pemeliharaan BRM
a) Inventarisasi secara berkala berkas rekam medis yang tersusun di rak,
disusun kembali menurut sistem penomoran.
b) File yang keluar digantikan dengan tracer sesuai dengan aturan
penggolongan menurut warna tracer yang berlaku di RSIA “Fatimah”
Lamongan saat ini.
c) Mengganti folder / map yang telah rusak.
d) Bila dianggap perlu, petugas rekam medis membagi rekam medis yang
sudah padat dalam satu folder pada beberapa folder lainnya (dibuat
volume-volume).
e) Membuat laporan tentang rekam medis yang belum kembali.

4) Peminjaman BRM

53
Permintaan peminjaman terhadap rekam medis yang tidak rutin, seperti
untuk proses keuangan, asuransi dan lain sebagainya, peminta atau peminjam
harus datang sendiri ke bagian rekam medis dan mengisi “Buku Peminjaman”
yang berisikan nama dan nomor rekam medis penderita, nama dan ruangan
peminjam rekam medis serta tanggal, tanda tangan, dan nama peminjam, yang
telah dilengkapi dengan persetujuan dari direktur rumah sakit.

5) Penyusutan dan Pemusnahan BRM


Menurut PERMENKES No.269/ MENKES/ PER/ III/ 2008, Bab. IV,
tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan kerahasiaan, pasal 8 disebutkan :
a) Rekam medis rawat inap dirumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
b) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud ayat (1)
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pasien
pulang dan persetujuan tindakan medik.
c) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
d) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud
ayat (1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Penyusutan (Retensi) Rekam Medis


Penyusutan rekam medis yang biasa disebut Retensi adalah suatu
kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara
memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

Pemusnahan Arsip Rekam Medis


Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan
penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang sudah berakhir fungsi
dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi
dikenal isi maupun bentuknya.
Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis :
1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Ketatausahaan, Unit
Penyelenggara Rekam Medis, Keperawatan, Komite Medik.
Pembentukan tim pemusnah paling lambat 1 bulan sebelum
pemusnahan.
2. Berkas rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3. Membuat pertelaan arsip bagi rekam medis aktif yang telah dinilai.

54
4. Daftar Pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim
pemusnah, dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktorat
Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada rumah sakit dan
kepada Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

G. KORESPONDENSI
Kegiatan korespondensi rekam medis adalah suatu kegiatan yang berhubungan
dengan pelepasan informasi medis/kesehatan berdasarkan data rekam medis, baik atas
permintaan dari pasien maupun dari pihak keluarga pasien atau pihak ke-3
(Asuransi/Jaminan Perusahaan) dengan menggunakan surat kuasa dari pasien. Yang
termasuk dalam kegiatan korespondensi rekam medis, antara lain :
1. Permintaan resume medis, dan atau formulir hasil pemeriksaan penunjang seperti hasil
pemeriksaan patologi klinik, yang hanya bias diberikan kepada pasien atau pihak lain
yang telah mendapat kuasa dari pasien dengan menyertakan “form permintaan
informasi rekam medis”.
2. Permintaan pengisian formulir klaim Asuransi / Jaminan Perusahaan yang terkait
dengan pelayanan kesehatan yang telah diterima oleh seorang pasien.
3. Surat keterangan medis, untuk data pasien rawat jalan meliputi surat keterangan
dokter, surat keterangan sakit, surat keterangan sehat, dan lain-lain.
4. Surat Keterangan Lahir, untuk semua bayi sehat yang lahir di Rumah Sakit BSD
mendapatkan surat keterangan lahir.
5. Visum Et Repertum (VeR) dibuat berdasarkan permintaaan dari pihak kepolisian.

Permintaan pengisian formulirAsuransi/ Jaminan Perusahaan dari pasien/ keluarga


pasien/ pihak ke-3, diserahkan pada saat :
1. Pada saat pasien masih di rawat inap, permintaan pengisian formulir menjadi
tanggung jawab perawat rawat inap.
2. Penyerahan formulir beberapa hari setelah pasien pulang rawat inap, permintaan
pengisian formulir menjadi tanggung jawab petugas rekam medis.
3. Pada saat pasien sedang berobat jalan, permintaan pengisian menjadi tanggung jawab
perawat poliklinik rawat jalan.
4. Penyerahan formulir beberapa hari setelah pasien berobat jalan, permintaan pengisian
formulir menjadi tanggung jawab petugas rekam medis.

H. ANALISA MUTU REKAM MEDIS


Analisa Mutu Rekam Medis yang digunakan di RSIA Fatimah Lamongan dibagi
menjadi dua jenis, yaitu : Analisa Kualitatif (mutu) dan Analisa Kuantitatif (jumlah/
kelengkapannya).
Mutu dalam pengisian rekam medis selama pasien menjalani perawatan diruang
perawatan menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan, sebab merekalah yang
melaksanakan perekaman medis. Hal ini juga dijelaskan dalam PERMENKES No.
269/MENKES/PER/III/2008, dalam bab I pasal 1 ayat (3) disebutkan : Sarana pelayanan
kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat
digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi. Selanjutnya pada bab III pasal 5
ayat (1) disebutkan : Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis. Ayat (2) disebutkan : Rekam medis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
Setelah pasien pulang dan berkasnya kembali ke bagian rekam medis, maka berkas
rekam medis tersebut menjadi tanggung jawab petugas rekam medis. Untuk itu, petugas
rekam medis yang pertama kali menerima berkas rekam medis tersebut harus dengan teliti
memeriksa apakah berkas rekam medis yang diterima tersebut sesuai dengan ketentuan
dan sesuai dengan mutu kelengkapan berkas rekam medis, tugas ini disebut Penganalisaan
Mutu (Qualitative Analysis).

55
Jadi, bila ada berkas yang tidak memenuhi kebutuhan ketetapan diatas maka
petugas rekam medis wajib meminta petugas kesehatan (medis/ paramedis) yang
bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas rekam medis hanya boleh memasukkan
berkas rekam medis yang sudah lengkap ke rak penyimpanan rekam medis.
Tujuan Analisa Mutu Rekam Medis :
a. Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan,
melindungi minat hukum, sesuai peraturan yang ada.
b. Menunjang informasi untuk aktivitas penjamin mutu (Quality Assurance).
c. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit berdasarkan ICD-
10.
d. Berguna bagi riset medis, studi administrasi, dan penggantian biaya perawatan.

Jenis Analisa Mutu Rekam Medis


1. Analisa Mortalitas
Analisis adalah segenap rangkaian perbuatan pikiran yang mempelajari sesuatu
hal secara mendalam, terutama mempelajari bagian-bagian dari mutu kebutuhan
untuk mengetahui ciri, hubungan dan peranan dalam kebutuhan yang dibuat.
Mortalitas adalah perbandingan jumlah kematian terhadap populasi. Ada berbagai
indikator yang digunakan untuk menghitung mortalitas dan operasi, diantaranya
sebagai berikut:
a. Angka Kematian Netto (Net Death Rate).
b. Angka Kematian Umum(Grude Death Rate).
c. Prosentase Kematian Domestik (Maternal Death Rate).
d. Prosentase Kematian Bayi (Infant Death Rate).
e. Prosentase Kelahiran Mati (Feotal Death Rate).
f. Prosentase Kematian Neonatus (Neonatal Death Rate).
g. Prosentase Kematian Setelah Operasi (Post Operative Death Rate).
h. Prosentase Kematian Anestesi (Anestesia Death Rate).

2. Analisa Morbiditas
Analisa data morbiditas dapat disesuaikan dengan kebutuhan informasi, analisa
data dengan diagnosis yang normal dapat dipergunakan untuk menilai efisiensi dan
efektifitas utilasasi fasilitas pelayanan dan pengkajian pembiayaan pelayanan yang
dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan riset. Tabulasi data morbiditas
dibuat berdasarkan tabulasi yang ada pada ICD 10 (Special Tabulation List ICD 10)
dan jika diinginkan lebih rinci dapat menggunakan kelompok menurut kategori 3
karakter atau 4 karakter.
Tabulasi manapun yang dibuat (DTD, ¾ karakter) harus didahului dengan
proses koding. Pada saat ini analisa data morbiditas masih terbatas hanya untuk
mendapatkan “Sepuluh Penyakit Utama” pada masing-masing unit pelayanan.
Indikator yang digunakan untuk membuat analisis tentang mutu pelayanan pada
umumnya adalah menggunakan data penyakit yaitu :
a. Average Lenght of Stay by DRGS
b. Average Lenght of Stay Post Operative
c. Average Lenght of Stay Tracer Condition
d. Infection Rate Post Operative
e. Post Operative Death Rate
f. Infant Mortality
g. Maternal Mortality
Disamping beberapa indikator diatas, data penyakit juga dapat digunakan
untuk mencari Underlying Cause of Death yaitu penyakit – penyakit yang mendasari
suatu kematian.

3. Analisa Kuantitatif dan Kualitatif

56
Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan
analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf
medis dan para medis serta hasil – hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang
sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat
dipertanggung jawabkan, disamping rumah sakit staf medis dapat terhindar dari
gugatan mal praktek.
Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal yaitu :
a. Analisis Kuantitatif
Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi
kelengkapan pengisian lembaran medis, paramedis, dan penunjang sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima
apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas pasien dari
lembaran tertentu agar segera menghubungi keruang rawat inap dimana pasien
dirawat.
b. Analisis Kualitatif
Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap
berkas rekam medis. Petugas akan menganalisa kualitas rekam medis pasien
sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa kuantitatif meliputi
penelitian terhadap pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis,
paramedis dan unit penunjang lainnya. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam
medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan
mencerminkan baik buruknya mutu pelayanan dirumah sakit.
Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan
mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu.
Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib
melengkapi rekam medis sesuai ketentuan yang berlaku.

57
BAB V
LOGISTIK
No Berkas Rekam Medis RI + RJ
1 Formulir pengisian identitas pasien
2 Formulir persetujuan umum ( General Consent )
3 Surat pernyataan MRS
4 Lembar masuk dan keluar RS
5 Lembar pernyataan pemilihan jenis pelayanan kesehatan
6 Lembar edukasi dan persetujuan pelayanan BPJS Kesehatan
7 Lembar permohonan naik kelas BPJS
8 Formulir rencana pelayanan dan pengobatan
9 Formulir permintaan privasi
Formulir Pelepasan informasi
10 Rekam medis pasien gawat darurat
11 Asuhan keperawatan UGD
12 Formulir permintaan pelayanan kerohanian
13 Formulir pemberian pelayanan kerohanian
14 Asesmen awal medis
15 Asesmen awal nyeri
16 Formulir A ( PPI )
17 Formulir pengkajian resiko jatuh morse
18 Formulir pengkajian resiko jatuh pediatri ( Humpty Dumpty )
19 Formulir serah terima pasien antar unit
20 Lembar konsultasi
21 Catatan perkembangan pasien terintegrasi ( CPPT )
22 Catatan perkembangan ( Nursing Note )
23 Catatan observasi penderita
24 Catatan pemberian obat
25 Lembar observasi vital sign ( grafik blue red )
26 Asuhan keperawatan rawat jalan
27 Lembar obstetri
28 Lembar pengkajian kebidanan
29 Partograf
30 Laporan persalinan
31 Status ginekologi
32 Lembar keperawatan ginekologi
33 Status bayi
34 Pengkajian neo
35 pengkajian keperawatan anak
36 Catatan edukasi terintegrasi pasien / keluarga
37 Lembar persetujuan tindakan medis
38 Surat keterangan dilakukan tindakan
39 Surat permintaan pemeriksaan patologi anatomi & sitologi
40 Pernyataan pemberian informasi penundaan pelayanan
41 Persetujuan permintaan pendapat lain ( second opinion )
42 Surat pernyataan jangan dilakukan resusitasi ( DNR )
43 Surat penolakan
44 Surat pernyataan penolakan pelayanan-pengobatan
45 Surat pernyataan pulang APS
46 Lembar hasil pemeriksaan penunjang
58
47 Daftar tilik pembedahan ( Time Out )
48 Daftar instrumen / penunjang kebutuhan operasi
49 Evaluasi pra anastesi
50 Form edukasi & persetujuan tindakan anastesi dan sedasi
51 Laporan anastesi
52 Laporan sedasi
53 Laporan anastesi lokal
54 Laporan operasi
55 Pengkajian perioperatif
56 Pemantauan di ruang recovery room
57 Formulir penandaan lokasi operasi pria
58 Formulir penandaan lokasi operasi wanita
59 Pernyataan penyerahan organ tubuh / jaringan hasil operasi
60 Asesmen pasien tahap terminal
61 Asuhan gizi
62 Discharge planning
63 Ringkasan perawatan pasien pulang resume
64 Formulir transfer pasien antar rumah sakit
65 Formulir monitoring pasien di ambulance
66 Resume medis
67 Lembar penyerahan bayi oleh keluarga
68 Lembar pernyataan keluarga / penderita / pasien
69 Surat persetujuan pelepasan informasi
70 Surat rujukan ( dilampirkan )
71 Kartu poliklinik - pengkajian pasien rawat jalan
72 Resume rawat jalan

59
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien (Patient Safety) adalah bebas bagi pasien dari cedera
(penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial, penderitaan, cacat, kematian, dan lain - lain)
yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial, terkait dengan sebelumnva
atau saat ini. Keselamatan pasien rumah sakit (Hospital Patient Safety) adalah suatu
sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk
resiko, identifikasi, dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko rest
identifikasi pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Salah satu program dasar keselamatan pasien adalah menurunkan insiden keselamatan
pasien beserta Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Laporan IKP ini bertujuan menurunkan insiden KTD dan KNC, meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien, dengan bagian-bagian yang terdiri dari alur
pelaporan, analisa, dan format formulir laporan IKP.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang
tidak dihar apkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. KTD yang tidak dapat
dicegah adalah suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan mutakhir. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi.

B. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN


Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju
keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. Menciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
2. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang
kuat dan jelas tentang keselamatan pasien.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan
proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal
potensial bermasalah.
4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah
dapat melaporkan kejadian atau insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan
kepada KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit).
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong
karyawan untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul.

60
7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus


diterapkan.
Standar tersebut adalah:
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien
6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai
keselamatan pasien.
Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit:
1. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program
keselamatan pasien rumah sakit.
2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2 tahun
3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit
4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran
manajemen dan karyawan
5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)
6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti
tersebut di atas
7. Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut di atas)
dan melakukan self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan
keselamatan pasien rumah sakit
8. Program khusus keselamatan pasien rumah sakit
9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien
rumah sakit dan kejadian tidak diharapkan.

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI UNIT REKAM MEDIS RSIA


“FATIMAH” LAMONGAN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap
Ketepatan identifikasi pasien adalah Ketepatan penentuan identitas pasien sejak
awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang
diterima oleh pasien.
2. Ketepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan
Ketepatan identifikasi pasien adalah penentuan identitas pasien rawat jalan dengan
tepat sejak awal pasien datang sampai dengan pasien pulang terhadap semua
pelayanan yang diterima oleh pasien.
3. Komunikasi yang Efektif
Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur:
TULBAKON (tulis baca konfirmasi).
4. Ketepatan pengambilan berkas rekam medis yang benar
Ketepatan pengambilan berkas rekam medis yang benar adalah pengambilan
berkas rekam medis di rak penyimpanan sesuai dengan permintaan berkas rekam
medis.

61
BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya


kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah
terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja
yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam
Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam
hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Instalasi Rekam Medis dan perlindungan terhadap
Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan
kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas
rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha – usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin :
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat


digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin;
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis :


1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
62
4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
5. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak – rak
beroda.
6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

63
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian
Pengendalian mutu adalah prosedur baku untuk menilai kualitas pelayanan dan
mengoreksi masalah yang ada. Rekam medis merupakan penunjang medis dan merupakan
salah satu bagian penting dalam suatu pelayanan kesehatan. Untuk itu, pelayanan rekam
medis harus terus dipantau dan dievaluasi mutu pelayanannya secara berkesinambungan.
Pengendalian mutu meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Pemantauan
Yaitu pengumpulan informasi rutin mengenai aspek pelayanan yang
penting.
2. Analisis
Merupakan penilaian berkala terhadap identifikasi pelayanan untuk
perbaikan.
3. Tindakan
Apabila ditemukan masalah, dilakukan tindakan perbaikan dan dicatat sebagai
dokumen.
4. Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk meningkatkan kinerja yang selalu berkelanjutan.
5. Feedback
Feedback diterima dari seluruh tenaga pelaksana dan disebarluaskan
kembali kepada mereka.
Pelayanan rekam medis yang merupakan bagian dari program pengendalian mutu
rumah sakit, program pengendalian mutu rekam medis adalah memantau pelaksanaan dan
menilai mutu rekam medis secara regular dengan menganalisa rekam medis baik yang
dijalankan secara elektronik dan manual.

B. Prosedur Pengendalian Mutu Rekam Medis


Mutu adalah karakteristik barang atau jasa yang menunjukan kemampuannya dalam
memuaskan pelanggan (penerima jasa/produk) baik berupa kebutuhan yang dinyatakan
maupun kebutuhan yang tersirat.
Aspek kebutuhan pelanggan yaitu :
1. Kinerja.
2. Kegunaan.
3. Keandalan.
4. keselamatan.
5. Lingkungan.
6. Ekonomi.
7. Estetika.
Khusus untuk rekam medis, pengendalian dilakukan dengan Quality Assurance
(QA) adalah seluruh kegiatan terencana, sistematik yang diimplementasikan di dalam
sistem mutu untuk memberikan suatu keyakinan yang memadai bahwa suatu produk akan
memenuhi persyaratan mutu.
Sedangkan menurut Joint Comission Acreditation of Hospital, QA adalah suatu
program yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau, menilai mutu, dan
kewajaran asuhan terhadap pasien. Serta menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan dan memecahkan masalahmasalah yang terungkapkan.

C. Indikator Mutu Rekam Medis


Idikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
64
Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria adalah spesifikasi dari
indikator.
Standar adalah :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
1. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
Proses.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada

2. Kriteria yang digunakan


Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu
tidak baik.
3. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

D. Rumus Idikator Mutu Unit Rekam Medis


1. Angka Keterlambatan Pengembalian BRM Pasien Pulang Rawat Inap
Rumus Error! Reference source not found.

2. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis


Rumus

3. Angka Pasien Rawat Ulang (Re-Opname) tidak direncanakan kurang dari sama
dengan tujuha hari dengan diagnosa yang sama.
Rumus=

4. Angka Ketidaklengkapan Identitas Pasien


Rumus=

5. Angka Ketidaklengkapan Penyertaan Kartu ID Pasien


Rumus=
65
66
BAB IX
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini, maka setiap
petugas RSIA “Fatimah” Lamongan agar melaksanakan ketentuan dan dapat menjadi acuan
bagi kita semua dalam menjalankan tugas sehari-hari dengan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di :Lamongan
Pada tanggal : 02 Januari 2021
DDIREKTUR
RSIA “FATIMAH” LAMONGAN

dr. Ririn Mardiyah Hayati, MMKes


NIK.18242101

67

Anda mungkin juga menyukai