Form Inspeksi Saran Sanitasi Pemukiman

FORM INSPEKSI SARAN SANITASI PEMUKIMAN

Nama Pemukiman :
Kec/Kab :
Koordinat :
Jumlah KK :
Jumlah Rumah:
Status Pemukiman :
No. Variabel Komponen Bobot Nilai Skor
A. Sumur Gali
Posisi lebih tinggi dari
pada sumber pencemar 5    
1 Lokasi Sekitar Jarak dari sumber
pencemar ≥ 15 m 5    
Kedalam sumur ≥10 m 4    

Kedalaman 3 m terbuat
2 Dinding Sumur dari tembok yang kedap
air 4    
Dinding sumur di atas
permukaan tanah ≥70
3 Bibir Sumur cm 4    
Kedap Air 4    
Memiliki Penutup 3    
TOTAL   29    

Bobot Nilai
No. Variabel Komponen Skor
(B) (N)
B. Jamban Sehat
Tidak mengotori sumber 5
air minum    
Tidak mengotori air 5
permukaan disekitarnya    
1 Lokasi Sekitar Tidak mengotori air 4
tanah disekitarnya    

Kotoran tidak dapat

dijamah oleh serangga 4
dan tikus    
TOTAL   18    
 Bobot Nilai
No. Variabel Komponen Skor
(B) (N)
C. Lingkungan Sekitar
Lingkungan tidak
memungkinkan
sebagai tempat
5
bersarang serangga
atau binatang
pengganggu.    
Jauh dari jalan yang
3
berdebu.    
1 Lokasi Tidak terletak pada
daerah rawan bencana
alam seperti, bantaran 5
sungai, tanah
longsor,dll.    
Jauh dari
pabrik/perusahaan 4
yang menimbulkan
bising dan polusi    
TOTAL   17    

Bobot Nilai
No Variabel Komponen Skor
(B) (N)
D. Air Minum ( Galon)
Lokasi bebas dari
1 Tempat pencemaran Dan
penularan penyakit 2    
Wadah/botol gallon
2 Peralatan sebelum pengisian
dilakukan pembersihan 2    
Sehat Dan bebas dari
penyakit yang menular 2    
Tidak menjadi
pembawa kuman Dan
3 Penjamah penyakit 3    
Melakukan
pemeriksaan kesehatan
secara berkala minimal
1 kali dalam setahun 3    
 TOTAL   12    

Bobot Nilai
No. Variabel Komponen Skor
(B) (N)
E. Bangunan
Jenis lantai yang
digunakan 3
(tanah/kayu/semen/ubin)    
Lantai terbuat dari
bahan yang kedap air,
permukaan rata, tidak 3
licin, dan mudah
dibersihkan    
1 Lantai
Lantai yang selalu
terkena air misalnya
kamar mandi
3
mempunyai kemiringan
2-3% kearah saluran dan
pembuangan air    
Pertemuan antar lantai 1
membentuk melengkung    
Masuknya angin pada 5
ruangan    
2 Ventilasi Udara Ukuran tidak terlalu
4
kecil    
Masuknya pencahayaan 5    
Kebersihan pada
4
ventilasi    
TOTAL   28    

Keterangan Jenis Lantai (bobot) :

1. Tanah: 3
2. Kayu: 2
3. Semen: 1
4. Ubin: 0

No. Variabel Komponen Bobot Nilai Skor

 F. PHBS (Perilaku Hidup Bersih Sehat)
Menggunakan air bersih 4    
Mencuci tangan dengan
air bersih dan sabun 4    
Pengolahan air minum
dan makan di rumah
tangga 3    
Menggunakan jamban
sehat 4    
1 Perilaku
Membuang sampah di
tempat sampah 4    
Memberantas jentik
nyamuk 4    
Makan buah dan sayur
setiap hari 3    
Melakukan aktivitas
fisik setiap hari 3    
TOTAL   29    

Bobot Nilai
No Variabel Komponen Skor
(B) (N)
G. Makanan Sehari hari
Bahan makanan dalam
kondisi segar tidak busuk 5
dan tidak rusak    
Bahan makanan kemasan
5
tidak kadaluarsa    
Tidak mengandung bahan
5
berbahaya    
1 Bahan Makanan
Sayuran mentah dicuci
dan dibersihkan sebelum 3
digunakan    
Bahan makanan dari
bahan mentah daging dll
3
yang segar dicuci terlebih
dahulu    
2 Penyimpanan Penyimpanan bahan
makanan mentah dan siap 4
saji terpisah    
Ada tempat penyimpanan 4    
makanan (freezer ,kulkas)
 Ada tempat penyimpanan
4
peralatan yang bersih    
Tersedia tempat
penyimpanan bahan bahan
kering seperti tepung dan 3
gula dipisahkan dari bahan
bahan basah    
Ada tempat penyimpana
makanan panas ( thermos
3
panas, kompor panas ,
heater)    
Peralatan mudah
dibersihkan,kuat dan tidak 3
mudah berkarat    
Peralatan bermotor seperti
blender dapat dibongkar
Peralatan 2
agar bagian bagiannya
3 Pengolahan
mudah dibersihkan    
Makanan
Peralatan makanan seperti
piring sendok mangkok
dicuci setelah digunakan 3
menggunakan sabun dan
air bersih    
Makanan disajikan
4 Penyajian Makan menggunakan wadah yang 4
bersih    
TOTAL   51    

No. Variabel Komponen Bobot Nilai Skor

H. Tempat Pembuangan Sampah
Tidak mengeluarkan
aroma busuk disekitar 5
lingkungan    
Dipisah antara sampah
organik dan non 5
organik    
Kotoran tidak dapat
1 Lokasi 4
dihinggapi oleh hewan.    
Banyak material dalam
sampah yang dapat 3
dimanfaatkan dan
mempunyai nilai jual    
Tidak mengotori aliran 5
sungai    
 TOTAL   22    

Pembagian Tugas :
1. Sumur Gali : Muhammad Murdhoni
2. Jamban Sehat : Nur Syifa
3. Lingkungan Sekitar : Talitha Zuleika
4. Air Minum ( Galon) : Alfitri Zdn Rahmawati
5. Bangunan
a. Lantai : Amalia Azizah
b. Ventilasi : Abdullah
6. PHBS : Tasya Ayuni
7. Makanan Sehari hari : Muhammad Firmansyah
8. Tempat Pembuangan Sampah : Muhammad Fathurrahman Gusti
Rosadi
S

Banjarbaru,10 Agustus 2020

Enumerator/Observator/Petugas

…………………………………………………………