SURAT KETERANGAN

RATA-RATA PENGELUARAN BELANJA KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali :

Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Calon Mahasiswa :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pengeluaran belanja keluarga yang kami

keluarkan tiap bulan rata-rata sebesar Rp. ……………… (tulis nominalnya), dengan
rincian sebagai berikut:

No Pengeluaran Nominal

1 Sembako

2 Biaya pendidikan anak

3 Transportasi

4 Pengeluaran tetap lainnya

Jumlah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

(Kota asal), …………………. 2021

Kepala Keluarga,

_______________________
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KEPESERTAAN JKN-KIS
MAHASISWA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI WALISONGO
SEMARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Nomor Pendaftaran :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :
Nomor Telepon/HP :
Jalur Penerimaan :

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini belum memiliki kepesertaan JKN-KIS
dikarenakan: ………………………………………………………………………………
selanjutnya menyatakan bersedia untuk mengurus kepesertaan JKN-KIS yang
diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

(Kota asal), …………………. 2021

Yang menyatakan,

Nama dan tanda tangan calon mahasiswa

 SURAT PERNYATAAN
PENGELUARAN BIAYA LISTRIK BULANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali :

Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Calon Mahasiswa :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami menggunakan PLN prabayar (pulsa) dan
biaya listrik yang kami keluarkan tiap bulan rata-rata sebesar Rp. ………………..…
(tulis nominalnya).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

(Kota asal), …………………. 2021

Kepala Keluarga,

_______________________