KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 kortikosteroid dan kemoterapi?

6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi

A. MEJA PRA-REGISTRASI
berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama
NIK Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
Tanggal Lahir sasaran vaksinasi.
No. HP
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
Alamat
Vaksin yang lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
diberikan pada 1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
dosis 1 untuk naik 10 anak tangga? diberikan

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 2. Apakah Anda sering merasa

SKRINING kelelahan?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 3. Apakah Anda memiliki paling
1 Suhu Suhu > 37,5 0C sedikit 5 dari 11 penyakit
vaksinasi ditunda
(Hipertensi, diabetes, kanker,
sampai sasaran
sembuh penyakit paru kronis, serangan
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah jantung, gagal jantung kongestif,
>180/110 mmHg nyeri dada, asma, nyeri sendi,
pengukuran tekanan stroke dan penyakit ginjal)?
darah diulang 5 (lima) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
sampai 10 (sepuluh) berjalan kira-kira 100 sampai 200
menit kemudian meter?
Jika masih tinggi maka Apakah Anda mengalami penurunan
vaksinasi ditunda berat badan yang bermakna dalam
sampai terkontrol setahun terakhir?
Pertanyaan Ya Tidak
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi
diberikan di Rumah LANJUT VAKSIN
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit TUNDA
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat TIDAK DIBERIKAN
lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan HASIL VAKSINASI
kontraindikasi untuk Jenis Vaksin: Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19 No. Batch:
sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil Tanggal vaksinasi:
vaksinasi ditunda Jam Vaksinasi:
sampai melahirkan
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
ditunda jika sedang C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
autoimun seperti asma, lupus.
dalam kondisi akut atau HASIL OBSERVASI
belum terkendali Paraf petugas:
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Tanpa keluhan
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk
Ada keluhan
pembekuan darah, kelainan darah,
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk