Status Pemeriksaan

I. Identitas

Nama:
Umur:
Alamat:
Agama:
Suku bangsa:
Pemeriksaan tanggal:

II. Keluhan Utama

III. Riwayat Penyakit Sekarang (5W1H)

IV. Riwayat Penyakit dahulu

V. Riwayat Penyakit Keluarga

VI. Pemeriksaan Fisik
 Status Umum

 Status lokal

VII. Resume

VIII. Planning Diagnosis

IX. Diagnosis Banding

X. Planning terapi

XI. Follow Up