Anda di halaman 1dari 16

Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

Kepada Yth.
Bpk/Ibu/Sdr/Dr...............................

SYOK SEPTIK PADA ANAK

Sepsis adalah respon sistemik terhadap infeksi, merupakan penyebab utama kesakitan dan
kematian pada populasi anak. Diperkirakan 400.000-500.000 kasus sepsis per tahun terjadi
pada anak. Patogen yang menyebabkan infeksi dapat berupa bakteri, virus, atau jamur.
Sepsis berat menyebabkan pelepasan mediator inflamasi, maldistribusi volume
intravaskular, dan depresi fungsi kardiovaskular yang akhirnya akan menyebabkan syok.
Lima sampai 30% sepsis pada pediatrik akan berkembang menjadi syok septik.1 Beberapa
studi yang dilakukan tahun 1980an dan 1990an melaporkan mortality rates pada anak syok
septik sebesar 50%. Studi terbaru melaporkan mortality rates pada anak syok septik sebesar
20-30%.2

Studi eksperimental dan klinis pada syok septik mendapatkan bahwa syok yang
persisten dapat memberikan efek penurunan angka survival rate. Randomized control studi
(RCT) pada syok septik dewasa menunjukkan bahwa intervensi resusitasi awal yang agresif
pada unit gawat darurat dapat memperbaiki angka survival rates.2 Walau pun RCT pada
anak masih sedikit, tetapi beberapa literatur menunjukkan hasil yang sama dengan RCT
pada dewasa.2

Resusitasi cairan cepat, pemberian 40 mL/kg dalam 1 jam pertama saat di unit
gawat darurat berhubungan dengan perbaikan harapan hidup, penurunan kejadian syok
persisten dan tidak ditemukan risiko udem kardio-pulmonal atau sesak nafas pada pasien
anak dengan syok septik.3

Definisi
Sepsis dan syok septik memiliki definisi yang berbeda. Sepsis adalah systemic inflammatory
respons syndrome (SIRS) dengan adanya bukti infeksi dengan atau tanpa hipotensi.4
Bakteremia tidak mungkin didapatkan jika kultur darah dilakukan terlambat dalam proses
sepsis. Syok septik adalah sepsis dengan disfungsi kardiovaskular, dan atau disfungsi ginjal
dan hati ringan atau sedang disertai dengan hipotensi.5

Definisi syok septik ini pada masih menjadi pembahasan. Anak dapat menjaga
tekanan darahnya sampai benar-benar sakit berat, sehingga tidak diperlukan hipotensi
sistemik (seperti pada dewasa) untuk membuat diagnosa syok septik pada anak. Syok sudah
terjadi jauh sebelum hipotensi terjadi pada anak. Carcillo dkk.6 mendefinisikan syok septik
pada pasien anak sebagai takikardia dengan tanda penurunan perfusi termasuk penurunan

1
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

tekanan nadi di perifer dibandingkan dengan tekanan nadi di sentral, perubahan kesadaran,
waktu pengisian kapiler >2 detik, akral dingin, dan penurunan jumlah urin. Hipotensi adalah
tanda terakhir dan tanda syok fase dekompensata pada anak. Kejadian syok septik ini harus
memiliki bukti infeksi.7

Epidemiologi
Insiden sepsis meningkat pada semua kelompok umur dalam dua dekade terakhir, tetapi
angka mortalitas pasien dengan sepsis telah menurun secara signifikan dalam periode waktu
tersebut.8 Angka kematian pada anak menurun dari 97% pada tahun 1966 menjadi 9% pada
awal tahun 1900an.9 Studi berdasarkan populasi terbaru oleh Watson dan kawan-kawan10 di
Amerika Serikat pada anak dengan sepsis berat (bakterial atau fungal dengan sedikitnya satu
disfungsi organ) dilaporkan > 42.000 kasus pada tahun 1995 dengan mortality rates 10,3%.
Meskipun menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam beberapa dekade terakhir, sepsis
berat masih merupakan penyebab utama kematian pada anak dengan >4.300 kematian tiap
tahun (7% dari seluruh kematian pada anak).10

Lima sampai 30% pasien anak dengan sepsis akan berkembang menjadi syok septik.1
Beberapa studi yang dilakukan taun 1980an dan 1990an melaporkan mortality rates pada
anak syok septik sebesar 50%. Studi terbaru melaporkan mortality rates pada anak syok
septik sebesar 20-30%.2

Fisiologi dan Patofisiologi


Cedera Seluler yang diinduksi oleh Mediator Inflamasi
Mediator inflamasi berperan penting dalam patogenesis syok septik. Bakteri gram positif
dan gram-negatif menyebabkan pelepasan berbagai mediator pro inflamasi, termasuk
sitokin. Sitokin berperan penting dalam memulai sepsis dan syok. Komponen dinding sel
bakteri merangsang pelepasan sitokin, ini termasuk lipopolisakarida (bakteri gram-negatif),
peptidoglikan (bakteri gram positif dan gram-negatif), dan asam lipoteichoic (bakteri gram
positif).11

Beberapa efek berbahaya dari bakteri dimediasi oleh sitokin pro inflamasi yang
diinduksi dalam sel host (makrofag / monosit dan neutrofil) dengan komponen dinding sel
bakteri. Komponen yang paling toksik dari bakteri gram-negatif adalah bagian dari lipid A
lipopolisakarida. Dinding sel bakteri gram positif menginduksi sitokin melalui asam
lipoteichoic. Selain itu, bakteri gram-positif bisa mengeluarkan super antigen cytotoxins
yang mengikat langsung ke molekul Mojor Histocompatability Complex (MHC) dan sel T
reseptor, menyebabkan produksi sitokin yang masif.11,12

2
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

Gambar 1. Patogenesis syok septik dan potensial terapi syok septik13

Beberapa sitokin yang diinduksi, termasuk tumor necrosis factor (TNF) dan
interleukin, terutama IL-1. Kedua faktor ini juga membantu untuk menjaga infeksi
terlokalisasi, namun, begitu infeksi menjadi sistemik, efek dapat merugikan. Tingkat IL-6
yang beredar berhubungan dengan outcome. Tingginya kadar IL-6 berhubungan dengan
kematian, tetapi perannya dalam pathogeneses tidak jelas. IL-8 adalah suatu regulator
penting dari fungsi neutrofil, disintesis dan dilepaskan dalam jumlah yang signifikan selama
sepsis. IL-8 memberikan kontribusi pada cedera paru-paru dan disfungsi organ lainnya.
Kemokin (monosit chemoattractant protein-1) mengatur migrasi leukosit selama
endotoksemia dan sepsis. Sitokin lain memiliki peran dalam sepsis adalah IL-10, interferon-
gamma, IL-12, macrophage migration inhibition factor, granulocyte colony-stimulating
factor (G-CSF), dan granulocyte macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF).11,12,14

3
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

Sistem komplemen diaktifkan dan berkontribusi pada proses clearance


mikroorganisme yang menginfeksi tetapi mungkin juga dapat meningkatkan kerusakan
jaringan dengan menghasilkan bradikinin. Hipotensi, manifestasi utama syok septik, terjadi
melalui induksi oksida nitrat. Peran ganda neutrofil, peran untuk pertahanan terhadap
mikroorganisme tetapi juga bisa menjadi mediator inflamasi toksik yang berkontribusi
terhadap kerusakan jaringan dan disfungsi organ. Mediator lipid (eicosanoids), platelet
activating factor, dan fosfolipase A2 yang dihasilkan selama sepsis, diduga berkontribusi
dalam sindrom sepsis.11,12

Sirkulasi Darah dan Metabolik pada Syok septik


Gambaran hemodinamik dominan dari syok septik adalah vasodilatasi arteri. Tonus arteri
pembuluh darah perifer berkurang dapat berpengaruh pada tekanan darah dan cardiac
output (CO), vasodilatasi tersebut menghasilkan hipotensi dan syok jika tidak dapat
dikompensasi oleh kenaikan CO. Pada awal syok septik, kenaikan curah jantung sering
dibatasi oleh hipovolemia dan penurunan preload karena rendahnya tekanan pengisian
jantung. Bila volume intravaskular ditambah, output jantung biasanya meningkat. Meskipun
CO meningkat, kemampuan jantung yang terlihat dari stroke volume dan tekanan darah,
biasanya menurun. Faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk depresi miokard pada
sepsis adalah zat depresan miokard, kelainan aliran darah koroner, hipertensi paru, berbagai
sitokin, oksida nitrat, dan down-regulasi beta-reseptor.11,12

Sirkulasi Perifer selama Syok septik


Peningkatan CO terjadi, namun, perbedaan oksigen arteri-vena campuran biasanya sempit,
dan level laktat darah tinggi. Ini berarti bahwa ekstraksi oksigen jaringan secara menyeluruh
rendah, mekanisme ini membatasi pengambilan oksigen total tubuh pada syok septik.
Masalah patofisiologi dasar tampaknya terdapat perbedaan antara pengambilan dan
permintaan oksigen dalam jaringan, yang mungkin lebih menonjol di beberapa daerah
daripada daerah lainnya. Hal tersebut disebabkan oleh maldistribution aliran darah, baik
antar atau dalam organ, menyebabkan gangguan dalam kapasitas untuk mengambil oksigen
secara lokal. Selama penurunan suplai oksigen, distribusi curah jantung diarahkan ke organ
paling vital, seperti jantung dan otak, masih relatif lebih baik daripada perfusi organ
nonvital. Sepsis menyebabkan perubahan kebutuhan oksigen dan perubahan dalam aliran
darah pada berbagai organ.11,12

Kelainan aliran darah perifer merupakan hasil dari keseimbangan antara pengaruh
tonus arteri lokal dan mekanisme pengaturan pusat (misalnya, sistem saraf otonom).
Pengaruh lokal, pelepasan zat vasodilatasi (misalnya, oksida nitrat, prostasiklin), dan zat
vasokonstriksi (misalnya, endotelin) mempengaruhi aliran darah regional. Peningkatan
permeabilitas mikrovaskular sestemik juga terjadi, jauh dari fokus infeksi, berkontribusi
terhadap edema dari berbagai organ, terutama mikrosirkulasi paru-paru dan menyebabkan
sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS).11,12

4
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

Pada pasien yang mengalami syok septik, pengiriman oksigen relatif tinggi, tetapi
rasio ekstraksi oksigen menyeluruh relatif rendah. Pengambilan oksigen meningkat dengan
kenaikan suhu tubuh meskipun terjadi penurunan ekstraksi oksigen.11,12

Pada pasien dengan sepsis yang memiliki ekstraksi oksigen rendah dan kadar laktat
darah yang tinggi, pengambilan oksigen tergantung pada pasokan oksigen selama rentang
waktu yang lebih lama dari biasanya. Oleh karena itu, ekstraksi oksigen mungkin terlalu
rendah untuk kebutuhan jaringan pada suplai oksigen yang diberikan, dan pengambilan
oksigen dapat ditingkatkan dengan meningkatkan pasokan oksigen, suatu fenomena yang
disebut serapan ketergantungan pasokan oksigen atau ketergantungan pasokan patologis.
Namun, konsep ini kontroversial karena peneliti lain berpendapat bahwa ketergantungan
pasokan artifactual bukan fenomena nyata.11,12

Maldistribution aliran darah, gangguan mikrosirkulasi, dan akibatnya, shunting


oksigen perifer bertanggung jawab atas ekstraksi dan serapan oksigen, ketergantungan
pasokan oksigen patologis, dan asidosis laktat akan terjadi pada pasien yang mengalami
syok septik.11

Insufisiensi Kardiovaskular dan Hipoksia Jaringan Menyeluruh


Salah satu kejadian yang berperan penting dalam morbilitas dan mortalitas pasien dengan
sepsis adalah insufisiensi kardiovaskular dan hipoksia jaringan menyeluruh.15,16 Hipoksia
jaringan menyeluruh yang terjadi sebelum adanya hipotensi, menyebabkan aktivasi
inflamasi endotelial dan inflasi sistemik.17

Hipoksia jaringan menyeluruh terjadi karena hasil dari berbagai mekanisme dari
insufisiensi kardiovaskular. Mekanisme tersebut termasuk menurunnya preload, disfungsi
vasoregulasi, depresi myocardial, peningkatan kebutuhan metabolisme, dan gangguan
penggunaan oksigen jaringan hasil dari disfungsi mikrosirkulasi dan hipoksia sitopatik.17,18

Pertama, meskipun pada umumnya karakteristik awal syok septik adalah


hiperdinamik (syok hangat), beberapa pasien pada tahap awal ada juga yang menunjukkan
penurunan preload karena disfungsi ventrikel kiri dan hipovolemia.19 Setelah resusitasi
cairan untuk menormalkan tekanan pengisian, mekanisme kompensasi dari dilatasi
ventrikular dan takikardia menyebabkan transisi ke tingkat hiperdinamik atau peningkatan
CO.

Kedua, adanya CO yang normal atau meningkat pada sepsis berat/syok septik,
abnormalitas hipoperfusi tetap terjadi. Distributive shock ini menyebabkan hipoperfusi
sistemik dan regional sebagai hasil dari gangguan distribusi aliran darah dan hilangnya
kontrol vasoregulasi pada pembuluh darah.16

5
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

Ketiga, depresi myocardial terlihat dari tingkat hemodinamik dengan CO yang


rendah, yang terjadi karena efek dari mediator inflamasi. Fase ini disebut dengan “syok
dingin” dapat terjadi pada 15% persentsi awal pasien yang didiagnosis dengan syok septik
dan dapat juga ditemukan pada pasien syok septik yang memiliki penyakit jantung.16

Keempat, respon inflamasi yang menyertai sepsis juga berhubungan dengan


peningkatan kebutuhan metabolisme, ditandai dengan peningkatan total konsumsi oksigen
tubuh.20

Kombinasi mengukuran saturasi oksigen vena sentral (ScvO2), yang selalu 5-7% lebih
tinggi dari SvO2 dengan korelasi koefisien yang sangat baik,21 dan laktat selama penilaian
awal berguna untuk pengenalan dini dari insufisiensi kardiovaskular dan hipoksia jaringan
menyeluruh yang dapat terjadi meskipun memiliki tanda vital yang stabil.16

Gangguan pengangkutan oksigen (delivery O2), menyebabkan gangguan produksi


bioenergi selular, sehingga terjadi perubahan dari metabolisme aerob ke metabolisme
anareob. Ini dikenal dengan hipoksia sitopatik yang dapat bermanifestasi dengan
meningkatnya SvO2 dan asidosis laktat.16

Kelainan homeostasis koagulasi dan fibrinolisis pada Sepsis

Ketidakseimbangan mekanisme homeostasis menyebabkan koagulopati intravaskular


diseminata (DIC) dan trombosis mikrovaskular. Menyebabkan disfungsi organ dan kematian.
Mediator inflamasi menyebabkan cedera langsung pada endotelium pembuluh darah, sel
endotel melepaskan tisue factor (TF), memicu kaskade koagulasi ekstrinsik dan
mempercepat produksi trombin. Faktor-faktor koagulasi diaktifkan sebagai akibat dari
kerusakan endotel, proses ini dimulai melalui mengikat faktor XII ke permukaan
subendothelial. Aktivasi faktor XII, dan kemudian faktor XI dan, akhirnya, faktor X yang
diaktifkan oleh kompleks faktor IX, faktor VIII, kalsium, dan fosfolipid. Produk akhir dari jalur
koagulasi adalah produksi trombin, yang mengubah fibrinogen larut dengan fibrin.
Fibrin terlarut bersama dengan agregasi trombosit, membentuk bekuan intravaskular.11,12

Sitokin inflamasi, seperti IL-1 a, IL-1 b, dan TNF-alpha memulai koagulasi dengan
aktivasi TF, yang merupakan penggerak utama koagulasi. TF berinteraksi dengan faktor VIIa,
membentuk faktor kompleks VIIa-TF, yang mengaktifkan faktor X dan IX. Aktivasi koagulasi
sepsis telah dikonfirmasi oleh peningkatan yang ditandai dalam kompleks trombin-
antithrombin dan adanya D-dimer dalam plasma, yang menunjukkan aktivasi sistem
pembekuan darah dan fibrinolisis. Tissue plasminogen activator (t-PA) memfasilitasi
konversi plasminogen menjadi plasmin.11,12

Endotoksin meningkatkan aktivitas inhibitor fibrinolisis, yaitu plasminogen activator


inhibitor (PAI-1) dan thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI). Selain itu, tingkat

6
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

protein C dan endogenous activated protein C juga menurun pada sepsis. Endogenous
activated protein C penghambat proteolitik yang penting dari koagulasi kofaktor Va dan
VIIa. Trombin melalui thrombomodulin acktifated mengaktifkan protein C berfungsi sebagai
antitrombosis di microvasculature tersebut. Endogenous activated protein C juga
meningkatkan fibrinolisis dengan menetralkan PAI-1 dan dengan mempercepat lisis bekuan
t-PA-dependen.11,12,22

Ketidakseimbangan antara inflamasi, koagulasi, dan hasil fibrinolisis mengasilkan


koagulopati sistemik, trombosis mikrovaskular dan penekanan fibrinolisis, akhirnya
menyebabkan disfungsi beberapa organ dan kematian.11,22

Gambaran Klinis
Sebagian besar pasien yang mengalami sepsis menunjukkan perubahan pada suhu, dapat
berupa hipertermia atau hipotermia. Takikardia dan takipnea ditemukan hampir bersamaan.
Cardiac output (CO) umumnya naik pada tahap awal ("hiperdinamik" fase) sebagai
mekanisme homeostatik mencoba meningkatkan pengangkutan oksigen yang memadai
untuk memenuhi kebutuhan peningkatan metabolisme tubuh, biasa dikenal dengan syok
hangat (Warm Shock). Kemudian dalam fase sepsis selanjutnya, CO turun sebagai pengaruh
berbagai sitokin, dikenal dengan syok dingin (Cold Shock), lihat tabel 1. Jika hipotensi terjadi,
menunjukkan fase akhir syok sepsis pada anak-anak. Anak-anak sering menunjukkan tanda-
tanda menurunnya perfusi, tetapi tetap mempertahankan tekanan darah dalam batas
normal, seperti melambatnya waktu pengisian kapiler, tekanan nadi yang melemah, dan
perabaan ekstremitas yang dingin. Kebocoran kapiler terjadi efek dari sitokin menyebabkan
melebarnya endothelial junction di kapiler. Asidosis laktat hampir selalu terjadi sebagai efek
dari peningkatan produksi di jaringan dan penurunan pengeluaran melalui hati.12

Gejala sistem saraf pusat termasuk iritabilitas, letargis atau tidak sadar bahkan
dapat terjadi walau pun tidak disertai meningitis. Hiperpireksia (41.0°C) berhubungan
dengan tingginya kejadian meningitis bakterialis. Oliguria dapat terjadi. Pada kulit dapat
ditemukan hipoperfusi atau dapat juga menunjukkan petechie dan purpura.12

Tabel 1. Gambaran Klinis Syok Hangat dan Syok Dingin16

Syok Hangat Syok Dingin


Perifer hangat, flushing dingin, lembab, sianotik
Pengisian kapiler < 2 detik > 2 detik
Denyut nadi normal lemah
Denyut jantung takikardi takikardi atau bradikardi
Tekanan darah relatif normal hipotensi
Tekanan nadi melebar menyempit

7
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

Diagnosis
Syok Septik didiagnosa ketika ada bukti klinis infeksi atau Systemic Inflammatory Response
Syndrome (SIRS), adanya bukti hipoperfusi organ yang disebabkan sepsis (asidosis laktat,
output urin menurun, atau status mental berubah) dan hipotensi.23

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)


SIRS ditemukan jika terdapat 2 atau lebih kriteria dibawah ini, salah satunya harus
abnormalitas suhu atau hitung jumlah leukosit.

1. Suhu inti lebih dari 38,5°C atau dibawah 36°C


2. Takikardia, rata-rata denyut jantung lebih dari 2 SD di atas normal berdasarkan usia,
tanpa ada stimulus ekternal, pemakaian obat lama, atau stimulus nyeri. Bisa juga
penyebab tidak dapat dijelaskan tetapi peningkatan denyut jantung menetap 0.5-4
jam
3. Bradikardia, rata-rata denyut jantung kurang dari 10 persen normal berdasarkan
usia, tanpa adanyanya stimulus vagal, obat-obat α bloker, atau kelainan jantung
bawaan. Bisa juga penyebab tidak dapat dijelaskan tetapi penurunan denyut
jantung menetap 0.5-4 jam
4. Takipnu, rata-rata frekuensi nafas lebih dari 2 SD di atas normal berdasarkan usia
5. Hitung jumlah leukosit meningkat atau turun berdasarkan usia (bukan sekunder
oleh kemoterapi induced leukopemia) atau lebih dari 10% netrofil immatur4

Bukti Hipoperfusi Organ


Asidosis Laktat

Mengukur serum laktat dapat memberikan penilaian dari hipoperfusi jaringan. Peningkatan
serum laktat menunjukkan bahwa hipoperfusi jaringan yang signifikan dengan pergeseran
dari metabolisme aerobik ke metabolisme anaerobik. Semakin tinggi laktat serum,
semakin buruk tingkat syok dan semakin tinggi tingkat kematian.11

Output Urine Menurun

Perfusi ginjal dapat tercermin dengan penurunan output urin. Biasanya, ginjal normal dapat
menghasilkan urin 1-2 mL/kg/jam atau lebih. Ini merupakan mekanisme tubuh terhadap
syok, mengalihkan sirkulasi ke organ vital dan mengurangi pengeluaran cairan untuk
mempertahankan volume vaskular.24

Kerusakan ginjal hasil dari cedera iskemik hipoksia dini, dapat menyebabkan
kerusakan tubular ginjal mengarah pada nekrosis tubular akut (ATN) yang membuat output
urin dapat digunakan sebagai indikator volume intravaskular yang memadai dan gangguan
perfusi.24

8
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

Perubahan Status Mental

Status mental mungkin mencerminkan perfusi ke otak. Perubahan status mental mungkin
berhubungan dengan hipoksik iskemik susunan sarah pusat. Status mental yang normal
dapat dipertahankan pada pasien syok jika tekanan darah di susunan saraf pusat tersebut
cukup, meskipun dengan cara mengurangi perfusi di perifer.24

Gangguan mikrosirkulasi berperan pada cedera organ yang terjadi pada pasien
dengan sindrom sepsis. Penurunan jumlah fungsional kapiler menyebabkan
ketidakmampuan untuk mengekstrak oksigen secara maksimal; kompresi intrinsik dan
ekstrinsik kapiler dapat meningkatkan permeabilitas endotel kapiler. Peningkatan
permeabilitas endotel menyebabkan edema jaringan luas disebabkan oleh perpindahan
cairan kaya protein ke jaringan, jika hal ini terjadi di otak, dapat menyebabkan perubahan
status mental.11

Pemantauan Invasif
Pemberian titrasi cairan yang optimal dan terapi vasoaktif dilakukan lebih objektif dengan
pemantauan invasif. Pemasangan akses vena sentral memungkinkan pengukuran tekanan
sentral dan central venous oxygen saturation (ScvO2). ScvO2 dapat diukur terus menerus
dengan menggunakan sebuah serat optik kateter, vena sentral (Edwards Lifesciences, Irvine,
CA), seperti yang digunakan dalam Rivers et al study.25 ScvO2 juga bisa diukur dengan
sampling gas darah vena sentral intermiten, dan tergantung pada frekuensi sampling,
stabilitas pasien, dan kecepatan terapi yang dapat dimodifikasi, maka mungkin menjadi
alternatif yang masuk akal untuk pemantauan terus menerus. Pada penggunaan obat
vasopresor, pemantauan tekanan intraarterial harus dilakukan, tempat pemasangan pada
femoralis yang lebih direkomendasikan dibanding radial arteri karena refleksi yang lebih
akurat dari pusat tekanan aorta.16

Pencapain Resusitasi
Pencapaian resusitasi adalah waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik, tekanan nadi
normal tidak ada perbedaan antara tekanan nadi perifer dan sentral, akral hangat, output
urin lebih dari 1 mL/kg/jam, status mental normal, menurunnya laktat, peningkatan defisit
basa dan saturasi oksigen vena kava atau vena campuran lebih dari 70%. Tekanan darah
kurang reliabel untuk pencapaian resusitasi pada anak. Jika kateter arteri pulmonal
terpasang, pencapaian yang diinginkan adalah cardiac index lebih dari 3,3 dan kurang dari
6,0 L/m/m2 dengan tekanan perfusi yang normal (mean arterial pressure/MAP dikurang
dengan tekanan vena central) berdasarkan usia.26

9
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

Tatalaksana
Jalan Nafas dan Pernafasan
Prioritas dalam resusitasi anak dengan syok septik bercermin kepada syok tipe lain.
Perhatian awal harus berfokus pada tampilan jalan nafas dan pernafasan yang adekuat.
Anak harus mendapatkan bantuan oksigen. Anak dengan distres nafas seharusnya dilakukan
intubasi, dengan menggunakan obat sedasi untuk melakukan prosedur ini. Obat-obatan
yang dapat menyebabkan vasodilatasi atau depresi myocardial harus dihindari.12

Penggunaan obat untuk mempertahankan tahanan vaskular sistemik seperti


Ketamine (1 to 2 mg/kg) yang berguna untuk mencegah hipotensi yang disebabkan karena
tekanan positif ventilasi. Jika ditemukan peningkatan tekanan intrakranial, benzodiazepin
seperti midazolam (0.1 to 0.2 mg/kg) dapat digunakan, karena ketamin dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.12

Resusitasi Volume (Resusitasi Cairan)


Resusitasi volume merupakan hal yang sangat penting untuk tatalaksana anak dengan syok
septik. Pemasangan jalur vena perifer mungkin susah, terutama pada kondisi syok septik
yang lanjut. Sedikitnya diperlukan 2 jalur intravena perifer untuk pemberian cairan dan
obat-obat yang diperlukan. Infus intraosseous dapat digunakan jika akses intravena tidak
dapat dilakukan. Tekhnik ini biasanya sukses dilakukan pada anak yang berumur kurang dari
6 tahun. Tetapi mungkin sulit dilakukan pada anak yang lebih besar. Pemasangan kateter
vena sentral sebaiknya dilakukan untuk monitoring resusitasi volume.27

Pemberian 20 mL/kg cairan kristaloid isotonik seperti cairan normal saline atau
Ringer Laktat harus diberikan secara cepat untuk menunjang sistem kardiovaskular. Anak
mungkin membutuhkan lebih dari 60 sampai 100 mL/kg cairan pada 1-2 jam pertama untuk
menjaga status hemodinamik. Beberapa studi tentang penggunaan cairan koloid untuk
tatalaksana syok septik pada anak, melaporkan bahwa banyak intensivis mengunakan cairan
albumin dan fresh frozen plasma (FFP) setelah pemberian cairan kristaloid.27

Obat-obatan Inotropic dan Vasoaktif


Sebelum penggunaan obat-obatan untuk memperbaiki CO dan tekanan perfusi,
abnormalitas elektrolit (seperti ionized hipocalsemia) yang dapat mengganggu kemampuan
jantung harus dikoreksi. Metabolik asidosis sekunder dari hipoksia jaringan harus
ditatalaksana dengan mengobati penyebabnya. Sodium bicarbonat hanya diberikan pada
kasus asidosis berat yang tidak berespon dengan resusitasi yang adekuat.4

10
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

Tabel 2. Dosis Inotropik dan Vasopresor12

Obat Dosis
Dopamine 5 to 10 mcg/kg per menit (inotropic dose)
10 to 20 mcg/kg per menit (vasopressor dose)
Epinepherine 0.1 to 0.3 mcg/kg per menit (inotropic dose)
0.3 to 2 mcg/kg per menit (vasopressor dose)
Norepinephrine 0.05 to 1 mcg/kg per menit
Dobutamine 2 to 20 mcg/kg per menit
Milrinone 50 to 75 mcg/kg loading dose dalam 10 - 60 menit, diikuti dengan
infus 0.5 sampai 1 mcg/kg per menit

Jika tanda syok menetap setelah pemberian resusitasi volume yang adekuat, obat-
obatan inotropik dapat digunakan untuk memperbaiki CO. Beberapa obat dibawah ini biasa
digunakan di PICU untuk meningkatkan kontraktilitas myocardial :28

Dopamin

Pada dosis rendah (<3mcg/kg/menit), dapat menyebabkan vasodilatasi renal dan splanchnic
dan dosis 3-10 mcg/kg/menit dapat menyebabkan efek inotropik myocardial. Pada dosis
tinggi (>10 mcg/kg/menit) menyebabkan efek vasokontriksi disamping efek inotropik. Dosis
renal dopamin (2-5 mcg/kg/menit) untuk vasodilatasi renal tidak memiliki signifikan klinis
pada terapi syok septik. Indikasi utama dari pemberian dopamin adalah untuk
meningkatkan kontraktilitas myocardial (perbaikan preload). Dosis yang biasa digunakan
adalah 5-20mcg/kg/menit ditingkatkan secara bertahap sampai efek yang diinginkan.
Pemberian dopamin (>5mcg/kg/menit) sebaiknya diberikan melalui jalur vena sentral untuk
menghindari iskemia dan nekrosis pada kulit.4

Dobutamin

Dobutamin adalah selektif β1 agonis, dapat meningkatkan kontraktilitas myocardial dan


menurunkan resistensi perifer. Penurunan afterload dan perbaikan kemampuan myocardial
menurunkan tekanan pengisian ventrikular. Dosis yang biasa digunakan adalah 5-
20mcg/kg/menit. Dopamin tidak boleh diberikan secara tunggal pada syok septik mengingat
risiko penurunan tekanan darah. Dopamin atau adrenalin biasa digunakan bersamaan
dengan dopamin untuk mencegah hipotensi.4

Adrenalin (epinefrin)

Adrenalin adalah α dan β adrenergik agonis biasa digunakan pada situasi gangguan
hemodinamik yang dominan disebabkan oleh kegagalan sirkulasi perifer, seperti pada syok

11
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

septik. Pada dosis yang tinggi vasokonstriksi yang hebat dapat menyebabkan asidosis laktat
dan iskemia renal dan splanchnic. Dosis yang biasa digunakan adalah 0,1-1 mcg/kg/menit.4

Noradrenalin (Norepinefrin)

Noradrenalin adalah α dan β adrenergik agonis (efek α agonis lebih kuat dibanding β
agonis). Dapat meningkatkan kontraktilitas myocardial, tetapi juga menyebabkan
peningkatan konsumsi oksigen myocardial dan afterload, sehingga CO mungkin tidak
meningkat. Dosis yang biasa digunakan adalah 0,05 – 1 mcg/kg/menit. Pada syok septik
berat noradrenalin dapat digunakan untuk meningkatkan resistensi vaskular dan
memperbaiki tekanan darah.4

Obat Penurun Afterload

Hati-hati dalam penggunaan obat penurun afterload pada syok septik tanpa pemberian
inotropik yang simultan. Baik nitroprusid dan nitrogliserin dapat menurunkan resistensi
vaskular sistemik pada anak. Nitroprusid merupakan vasodilator arterial yang poten,
sedangkan nitrogliserin lebih poten untuk venodilator dan vasodilator pulmonal.
Pengawasan yang ketat dan suportif cairan harus selalu diberikan sebelum pemberian obat
penurun afterload.4

Amrinone dan Milrinone adalah inotropik baru penurunan afterload dan relaksasi
myocardial diastolik. Milrinone biasa digunakan pada syok kardiogenik, yang biasa
berhubungan dengan syok septik.29

Perhitungan Dosis Inotropik dan Vasoaktif Agen

“Rules of six” dapat digunakan untuk menghitung secara cepat, tabel 3. Dengan penggunaan
cara ini, berat badan pasien (dalam kilogram) dikalikan dengan 0,6 atau 6, tergantung dari
obat, dimasukkan dalam total volume 100 mL cairan intravena. Titrasi disesuaikan dengan
dosis yang diinginkan.12

Tabel 3. Rules of six12

Obat Persiapan Infus Pemberian infus


Dopamine BB (dalam kg) x 6 = jumlah obat 1 mL/jam = 1 mcg/kg per menit
Dobutamine (mg) dimasukkan dalam 100 mL (Contoh: 10 mcg/kg per menit,
cairan IV infus diberikan 10 mL/jam)
Epinephrine BB (dalam kg) x 0,6 = jumlah 1 mL/jam = 0.1 mcg/kg per menit
Norepinephrine obat (mg) dimasukkan dalam (Contoh: 0.3 mcg/kg per menit,
Milrinone 100 mL cairan IV infus diberikan 3 mL/jam)

12
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

Pemberian inotropik dan vasopressor harus didahului oleh pemberian resusitasi


cairan yang adekuat. Gejala klinis syok septik anak dapat berupa syok hangat (CO meningkat
dan tahanan sistemik vaskular yang rendah) dan syok dingin (CO menurun dan tahanan
sistemik vaskular yang tinggi). Pemberian inotropik dini harus dimulai pada kasus syok septik
dengan resisten cairan atau hipotensi yang tidak teratasi setelah pemberian cairan yang
adekuat.4

Dopamin merupakan pilihan pertama pada syok septik dengan resisten cairan.
Pemilihan obat vasoaktif didasarkan pada klinis pasien. Syok yang tidak teratasi dengan
pemberian dopamin harus dilanjutkan dengan pemberian epinefrin atau norepinefrin.4
Penggunaan dobutamin berguna untuk pasien anak dengan CO rendah. Noradrenalin dan
vasopressin dapat digunakan pada syok hangat yang tidak dapat diatasi dengan resusitasi
cairan. Pemberian vasodilator dapat menyebabkan berulangnya syok pada pasien anak
dengan hemodinamik yang tidak stabil dan tahanan vaskular sistemik yang tinggi, jika tidak
didahului dengan resusitasi cairan dan digunakan bersamaan dengan titrasi inotropik.28

Transfusi
Anemia pada syok septik harus diterapi untuk memperbaiki pengangkutan oksigen ke
jaringan. Kebanyakan ahli merekomendasikan untuk mempertahankan level hemoglobin
1,56 mmol/L (10 g/dL) dan hematokrit 30% pada syok septik. Jika ada perdarahan dari
disseminated intravascular coagulation (DIC), fresh frozen plasma atau cryopre-cipitate
mungkin dibutuhkan untuk menganti faktor pembekuan, dan transfusi trombosit juga
diperlukan. Transfusi faktor pembekuan secara rutin tanpa adanya klinis perdarahan harus
dihindari.12

Tabel 4. American College of Critical Care Medicine (ACCM) untuk manajemen syok septik
pada neonatus dan anak26

0 menit Menilai status mental dan perfusi jaringan


5 menit Menjaga jalan nafas dan pernafasan, berikan 20mL/kg sampai
60mL/kg cairan. Observasi di PICU
15 menit Menilai syok resisten cairan, mulai pemasangan kateter sentral,
dopamin. Menilai syok resisten dopamin (10 mcg/kg/menit), mulai
pemberian epinefrin pada cold shock dan norepinefrin pada warm
shock. Jika ada risiko adrenal insufiseinsi dapat diberikan
hydrocortison
Normal BP, cold shock Berikan vasodilato, awasi volume cairan
SVC O2 kurang dari 70
Low BP, cold shock Titrasi volume dan epinefrin
SVC O2 kurang dari 70
Low BP, warm shock Beri norepinefrin, cairan, dan vassopresin

13
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

Terapi Antibiotik
Antibiotik untuk mengobati patogen penyebab harus diberikan secara dini melalui
intravena. Rekomendasi antibiotik berdasarkan terapi empiris dapat dilihat pada tabel 4.
Karena resistensi obat semakin meningkat, penggunaan vankomisin sering digunakan
sebagai terapi tambahan pneumococcus dan staphylococcus aureus resisten dengan
golongan penisilin dan sefalosporin.16

Hipoglikemia dan Keseimbangan Elektrolit

Hipoglikemia harus diobati secara agresif dan dimonitor secara bedside. Jika ditemukan
hipoglikemia, Dextrose 25% harus diberikan dalam 5 menit. Pemeriksaan dan koreksi
elektrolit harus dilakukan pada syok septik, terutama natrium, kalium dan calsium ion.12,16

Steroids tidak direkomendasikan secara rutin untuk syok septik. Beberapa praktisi
hanya menggunakan kortikosteroid seperti hydrocortison pada kasus syok septik jika
ditemukan adrenal insufisiensi.16

Tabel 5. Pemilihan terapi antibiotik empiris pada syok septik12

Neonatus Ampicillin + aminoglycoside atau cefotaxime;


jika nosokomial tambahkan vancomycin
Anak Cefotaxime atau ceftriaxone + vancomycin;
jika nosokomial, vancomycin + antibiotik untuk bakteri
gram negatifif, seperti :
• Antipseudomonal cephalosporin (ceftazidime atau
cefipime)
• Aminoglycoside (gentamicin, tobramycin)
• Penicillin generasi baru dengan inhibitor beta-
lactamase (ticarcillin/clavulanic acid, pipracillin/
sulbactam)
• Carbapenem (imipenem or meropenem)
Invasive group A streptococci Penicillin dan clindamycin
Herpes or varicella Acyclovir
Tick endemic areas Tambahkan doxycycline disamping regimen diatas

Prognosis
Prognosis pasien dengan syok septik bervariasi secara luas dalam beberapa literatur.
Laporan pada pertengahan 1980 an survival rate secara keseluruhan adalah 32%, meskipun
pada pasien dengan Cardiac Indek yang normal atau meningkat survival mencapai 67%.
Multisenter studi pada anak terakhir menunjukkan perbaikan survival rate (80%) jika
dilakukan pemberian supostif kardiovaskular dan pemantauan kateter vena sentral.12

14
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

Daftar Pustaka
1. Zimmerman JJ, Fuhrman BP. Sepsis/septic shock. Pediatric Critical Care 1998:1088-
100.
2. Kutko MC, Calarco MP, Flaherty MB, et al. Mortality rates in pediatric septic shock
with and without multiple organ system failure. Pediatr Crit Care Med 2003;4:333-7.
3. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic
shock. JAMA 1991;266:1242-5.
4. Khilnani P. Clinical management guidelines of pediatric septic shock. Indian J Crit
Care Med 2005;9:164-72.
5. Cunha BA. Sepsis and septic shock: selection of empiric antimicrobial therapy. Crit
Care Clin 2008;24:313-34.
6. Carcillo JA, Fields AI. Clinical practice variables for hemodynamic support of
pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002;30:1365-78.
7. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International Consensus Conference on Pediatric
Sepsis : Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care
Med 2005;6:2-8.
8. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United
States from 1979 through 2000. NEJM 2003;3348:1546-1554. N Engl J Med
2003;348:1546-54.
9. Angus DC, Linde-Zwirble W, Liddicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the
United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit
Care Med 2001;29:1303-10.
10. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The
epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care
Med 2003;167:695-701.
11. Dellinger RP, Cinel I, Sharma S, Mink S. Septic Shock. In: emedicine.medscape.com;
2010.
12. Schexnayder SM. Pediatric Septic Shock. Pediatr Rev 1999;20:303-8.
13. Oh HML. Emerging Therapies for Sepsis and Septic Shock. Ann Acad Med Singapore
1998;27:738-43.
14. Wong HR, Cvijanovich N, Wheeler DS, et al. Interleukin-8 as a Stratification Tool for
Interventional Trials Involving Pediatric Septic Shock. Am J Respir Crit Care Med
2008;178:276-82.
15. Estenssoro E, Gonzalez F, Laffaire E, et al. Shock on admission day is the best
predictor of prolonged mechanical ventilation in the ICU. Chest 2005;127:598-603.
16. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al. Severe sepsis and septic shock: review
of the literature and emergency department management guidelines. Ann Emerg
Med 2006;48:28-54.
17. Karimova A, Pinsky DJ. The endothelial response to oxygen deprivation: biology and
clinical implications. Intensive Care Med 2001;27:19-31.
18. Fink MP. Cytopathic hypoxia: mitochondrial dysfunction as mechanism contributing
to organ dysfunction in sepsis Crit Care Clin 2001;17:219-37.
19. Jardin F, Fourme T, Page B, et al. Persistent preload defect in severe sepsis despite
fluid loading: a longitudinal echocardiographic study in patients with septic shock.
Chest 1999;116:1354-9.

15
Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

20. Ruokonen E, Takala J, Kari A, et al. Regional blood flow and oxygen transport in
septic shock. Crit Care Med 1993;21:1296-303.
21. Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary
artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med
2004;30:1572-8.
22. Hayakawa M, Sawamura A, Yanagida Y, Sugano M, Hoshino H, Gando S. The
response of antithrombin III activity after supplementation decreases in proportion
to the severity of sepsis and liver dysfunction. Shock 2008;30:649-52.
23. Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med
2003;31:946-55.
24. Schwarz AJ. Shock. In: emedicine.medscape.com; 2010.
25. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
26. Carcillo jA, Fields AL. Task force comittee members: clinal practice parameter for
hemodynamic support of pediatric and neonatal patient in septic shock. Crit Care
Med 2002;30:1365-78.
27. Schexnayder SM. Pediatric Septic Shock. Pediatrics in Review 1999;20:303-8.
28. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA. Hemodynamic Support in Fluid-
refractory Pediatric Septic Shock. Pediatrics 1998;102:e19-.
29. Lindsay PA, Barton P, Lawless S, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of
milrinone lactate in pediatric patient with septic shock. J Pediatr 1998;132:329-34.

16