JURUSAN KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Nn. P
2) Tempat Tgl Lahir : Klaten, 31 Desember 1944
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan :-
6) Pekerjaan :-
7) Status Perkawinan : Kawin
8) Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
9) Alamat : Karangnongko, Klaten
10) Diagnosa Medis : Post Operasi Close Fraktur Collum Femur
Dextra
11) No. RM : 3310XXX
12) Tanggal Masuk RS : 06 September 2019
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Ny. E
2) Pendidikan : SLTP Sederajat
3) Pekerjaan : IRT
4) Alamat : Karangnongko, Klaten
5) Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Klien mengeluhkan nyeri di luka area pembedahan kaki kanan Os.
Femur Dextra, terasa senut-senut skala 3 (VAS) hilang timbul
durasi < 30 menit.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Pada tanggal 6 September 2019 pukul 16.00 klien terpeleset di
kebun dan mengeluh kaki tidak dapat digerakkan dan tidak
bisa berjalan, klien langsung dibawa ke RSUP dr. Soeradji
Tirtonegoro. Klien datang dengan kondisi sadar. Klien
mengeluhkan nyeri di bagian kaki kanan.. Klien dilakukan
pemeriksaan radiologi dan dinyatakan terdapat close fraktur
collum femur dextra.
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan . Klien dilakukan
operasi pada Senin, 09 September 2019 pada pukul 10.00
dengan tindakan pembedahan hemiartoplasty. Klien dilakukan
tindakan anestesi dengan Spinal Anestesi Block. Klien selesai
operasi pada Senin, 09 September 2019 pada pukul 12.00. Saat
dilakukan pengkajian nyeri setelah operasi pukul 15.00 dengan
PQRST didapatkan hasil sebagai berikut.
P: Nyeri saat digerakan
Q: Skala 3 (VAS)
R: Di Kaki kanan atas Os Femur pada area pembedahan
S: Terasa senut-senut
T: Nyeri hilang timbul < 30 menit
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit serius sebelumnya. Klien
baru pertama kali mondok di RS.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram
Ny. P Tn. S
: Penderita perempuan
5 5
2 5
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Ny. P di Ruang Melati 3
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal
Pemeriksaan
Minggu Hematologi
8 September Darah Rutin
2019 Hemoglobin 10,7 g/dL (L) 12,0-16,0
Eritrosit 3,63 106/uL (L) 4,20-5,50
Leukosit 14,1 103/uL (H) 4,8-10,8
Trombosit 186 103/ uL 150-450
Hematokrit 32,4 % (L) 37,0-52,0
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
musculoskeletal ditandai dengan
DS:
- Klien mengatakan kaki kananya nyeri saat digerakkan
DO:
- Kekuatan otot kaki kanan klien menurun skor 2 dapat geser kanan
dan kiri secara perlahan
- Kaki kanan klien terhambat untuk mobilisasi karena post op
hemiarthoplasty
2. Risiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan
DS:
- Keluarga klien Keluarga pasien menanyakan setiap berapa hari
balutan lukanya diganti
DO:
- Leukosit 14,1 103/uL
- Klien terpasang infus RL 20 tpm tanggal 6 September 2019
- Klien terpasang dower cateter sejak tanggal 6 September 2019
- Klien tanggal 09 September 2019 dilakukan tindakan operasi
hemiarthoplasty
Senin Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Monitor tanda dan - Mengetahui ada
09 berhubungan dengan selama 3 x 24 jam. Diharapkan infeksi gejala infeksi sistemik tidaknya infeksi
September prosedur invasifditandai tidak terjadi dengan kriteria hasil: dan local
2019/ 16.15 dengan - Rawat luka jika terjadi
DS: Kriteria S T rembesan - Mencegah terjadinya
Mengukur tanda dan 2 5 - Ganti balutan tiap 2 infeksi
- Keluarga pasien
gejala yang hari
menanyakan setiap mengindikasikan - Mencegah terjadinya
infeksi infeksi dan menjaga
berapa hari balutan
Berpartisipasi dalam 2 5 kebersihan balutan
lukanya diganti perawatan kesehatan - Kolaborasi pemberian
Mampu 2 5 obat antibiotic - Antibiotik dapat
DO:
mengidentifikasi membunuh bakteri dan
- Leukosit 14,1 103/uL potensial resiko mecegah infeksi
- Klien terpasang infus
Keterangan Skala:
RL 20 tpm tanggal 6 1 = Tidak menunjukkan
September 2019 2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
- Klien terpasang dower 4 = Sering menunjukkan
cateter sejak tanggal 6 5 = Selalu menunjukkan
September 2019
- Klien tanggal 09
September 2019
dilakukan tindakan
operasi hemiarthoplasty
Senin Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Kaji nyeri secara - Membantu
09 dengan agen pencedera selama 3 x 24 jam. diharapkan nyeri komperhesif meliputi mengevaluasi derajat
September fisik ditandai dengan terkontrol dengan kriteria hasil: lokasi, karakteristik, ketidaknyamanan dan
2019/ 16.30 DS: durasi, frekuensi, terjadinya komplikasi
- Klien mengatakan Kriteria S T kualitas dan faktor
nyeri senut-senut di Laporkan frekuensi 2 5 presipitasi
kaki kanan di kaki nyeri
kanan atas Os Femur Kaji frekuensi nyeri 2 5 - Gunakan teknik - Menurunkan rasa takut
pada area pembedahan Lamanya nyeri 2 5 komunikasi teraupetik dan dapat
DO: berlangsung untuk mengetahui meningkatkan relaksasi
- P: Nyeri saat Ekspresi wajah 2 5 pengalaman nyeri atau kenyamanan
digerakan terhadap nyeri klien
- Q: Skala 3 (VAS) Kegelisahan 2 5
- R: Di Kaki kanan atas Perubahan TTV 2 5 - Ajarkan teknik non - Nafas dalam dan
Os Femur pada area farmakologi(relaksasi distraksi dapat
pembedahan dan Keterangan Skala: nafas dalam,dan membantu
pemasangan drain 1 = Tidak menunjukkan distraksi) mengalihkan rasa nyeri
- S: Terasa senut-senut 2 = Jarang menunjukkan
- T: Kurang dari 30 3 = Kadang menunjukkan - Kolaborasi pemberian - Analgesik dapat
menit rasanya hilang 4 = Sering menunjukkan analgesic mengurangi rasa nyeri
timbul. 5 = Selalu menunjukkan
E. CATATAN PERKEMBANGAN
(fio)
Selasa/ 10 09.00 09.10 11.00
Sep 19 S : klien mengatakan masih lemas S : klien mengatakan masih lemas
Mengbservasi tanda-tanda vital O : TD : 106/78 mmHg O : TD : 106/78 mmHg
S : 36,5C S : 36,5C
N : 84 x/menit N : 84 x/menit
RR : 22x/menit RR : 22x/menit
Klien terlihat miring ke kiri
09.15 (Fathin) A :
09.30 Kriteria S T C
Membantu klien merubah S : klien mengatakan masih lemas Memposisikan tubuh 2 5 3
posisi O : Pasien terlihat miring ke kiri Gerakan otot 2 5 2
Gerakan sendi 2 5 2
(Fathin) Ambulansi jalan 2 5 2
Ambulansi kursi roda 2 5 2
(Fathin)
Rabu/ 11 09.30 09.45 10.30
Sep 19 S : Pasien mengatakan otot-otot sedikit S : Pasien mengatakan otot-otot sedikit
Melatih ROM pasif lentur lentur dan sudah mengetahui cara
O : Pasien dapat melakukan ROM pasif berjalan dengan walker
dengan benar O : Pasien dapat melakukan ROM pasif
TD : 110/ 81 mmHg dengan benar dan latihan berjalan dengan
Nadi : 90 x/menit walker
(Fio) TD : 110/ 81 mmHg
09.40
09.55 Nadi : 90 x/menit
Mengedukasi cara berjalan S : Pasien mengatakan sudah paham cara A:
dengan walker menggunakan walker Kriteria S T C
O :Pasien terlihat mau berlatih berjalan Memposisikan tubuh 2 5 4
dengan walker Gerakan otot 2 5 3
Gerakan sendi 2 5 3
(Fio) Ambulansi jalan 2 5 3
Ambulansi kursi roda 2 5 3
(Fio)
(Fathin)
Selasa/ 10.00 11.15 13.00
10 Sep S : Pasien mengatakan tidak nyaman S : Pasien mengatakan bersedia menjaga
19 Memberikan injeksi O : Diberikan injeksi ceftriaxone 1g/ 12 jam kebersihan disekitar balutan luka
ceftriaxone melalui IV O : Diberikan injeksi ceftriaxone 1g/ 12 jam
melalui IV
(Fathin) A :
11.40 Kriteria S T C
11.00 S : Pasien mengatakan bersedia menjaga Mengukur tanda dan 2 5 3
kebersihan disekitar balutan luka gejala yang
Edukasi pasien untuk menjaga
O : Pasien terlihat memperhatikan dengan mengindikasikan
kebersihan disekitar luka
seksama infeksi
(Fathin) Berpartisipasi dalam 2 5 3
perawatan kesehatan
Mampu 2 5 3
mengidentifikasi
potensial resiko
P : Kaji tanda infeksi
Lakukan perawatan luka
Kolaborasi dengan dokter terkait terapi
(Fathin)
Rabu/ 10 08.00 08.15 10.00
Sep 19 S : Pasien mengatakan luka rembes sejak S : Pasien mengatakan lebih nyaman setelah
Mengkaji tanda-tanda infeksi tadi malam luka dirawat
O : Terlihat rembesan pada balutan luka O : Luka tambah bersih, kering, tidak ada
pus, tidak ada perdarahan,balutan telah
(Fio) terpasang dengan bersih
09.00 09.30 A:
S : Pasien mengatakan lebih nyaman setelah Kriteria S T C
Melakukan perawatan luka
dirawat lukanya Mengukur tanda dan 2 5 4
O : Luka tambah bersih, kering, tidak ada gejala yang
pus, tidak ada perdarahan,balutan telah mengindikasikan
terpasang denga bersih infeksi
Berpartisipasi dalam 2 5 4
(Fio) perawatan kesehatan
Mampu 2 5 4
mengidentifikasi
potensial resiko
(Fio)
Selasa/ 10.00 10.15 14.00
10 Sep Melakukan pemberian obat S : Klien mengatakan sakit saat diinjeksi S : Klien mengatakan sakit saat diinjeksi
19 analgesic obat obat
O : Telah diberikan obat ketorolac 30 mg Klien mengatakan akan melakukan nafas
melalui IV dalam jika terasa nyeri
(Fio)
Selasa/ 09.00 09.20 13.30
10 Sep Mengkaji nyeri secara S : Klien mengatakan, S : Klien mengatakan,
19 komperhesif meliputi lokasi, P: Nyeri saat digerakan P: Nyeri saat digerakan
karakteristik, durasi, frekuensi, Q: Skala 2 (VAS) Q: Skala 2 (VAS)
kualitas dan faktor presipitasi R: Di Kaki kanan atas Os Femur pada R: Di Kaki kanan atas Os Femur pada
Melakukan pemberian obat area pembedahan area pembedahan
analgesic S: Terasa senut-senut S: Terasa senut-senut
T: Kurang dari 15 menit rasanya hilang T: Kurang dari 15 menit rasanya hilang
timbul timbul
O : Klien tampak menahan nyeri Klien mengatakan akan melakukan nafas
dalam jika terasa nyeri
(Fathin) O : Klien tampak menahan nyeri
10.00 10.30 Telah diberikan obat ketorolac 30 mg
Memberikan terapi injeksi S : Klien mengatakan tidak sakit saat melalui IV
diinjeksi obat A:
O : Telah diberikan obat ketorolac 30 mg Kriteria S T C
melalui IV Laporkan frekuensi 2 5 4
nyeri
(Fio) Kaji frekuensi nyeri 2 5 4
11.00 11.20 Lamanya nyeri 2 5 2
Mengajurkan teknik non S : Klien mengatakan akan melakukan nafas berlangsung
farmakologi(relaksasi nafas dalam jika terasa nyeri Ekspresi wajah 2 5 2
dalam,dan distraksi) O : Klien dapat melakukan teknik nafas terhadap nyeri
Kegelisahan 2 5 2
(Fathin) Perubahan TTV 2 5 4
(Fathin)