Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS APPERTUM

Dosen Pembimbing:

Ns. Muhammad Toha, M.Kep

Dosen Pembimbing Lahan

Syamsul Hadi W,S.Kep.Ners.

Disusun Oleh :

Bunga Faradista
202303102086
Kelas 1-A

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

KAMPUS KOTA PASURUAN

TAHUN2020/2021
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

Dengan Judul
Vulnus Appertum

Telah disahkan pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 07 September 2021

Pembimbing Lahan
Pembimbing Institusi

( Nuning Winariastuti.Amd.Kep )
( Ns. Dwining handayani,
S.Kep., M.Kes )

Mahasiswi

( Bunga Faradista )
LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh
Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang tidak bersturan atau compang-
camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul
Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi kekerasan
tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot

2. Etiologi
a. Mekanik
 Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam
atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
 Benda tumpul
 Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
 Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
 Trauma fisika
- Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat
exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.
- Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya
hyperemia, edema dan vesikel,
- Luka akibat trauma listrik
- Luka akibat petir
- Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)
 Radiasi

3. Tanda Dan Gejala


1) Robekan jaringan dalam kulit tidak beraturan
2) Perdarahan ringan hingga berat
3) Luka bisa merobek lapisan atas kulit hingga jaringan lemak
4) Muncul memar biru saat merobek jaringan kuku
5) Bengkak atau kemerahan di sekitar luka robek

4. Manifestasi Klinis
Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
 Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah
dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi
pemendekan tulang, penekanan tulang.
 Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah
dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur
 Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
 Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
 Tenderness/keempukan
 Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya
dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
 Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya
saraf/perdarahan)
 Pergerakan abnormal
 Krepitasi

5. Klasifikasi Luka
a. Berdasarkan derajat kontaminasi
 Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang
merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk
terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius
maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian kondisi luka tersebut tetap
dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.
 Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi
terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak
menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% -
11%.
 Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda
infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau
kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi.
Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
 Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan
mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa
sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti
perforasi visera, abses dan trauma lama.
b. Berdasarkan penyebab
1) Luka akibat kekerasan benda tumpul
- Vulnus kontusio/ hematom
Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah kulit
akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul
- Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan
benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada
kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun
benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya minimal
tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya
kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya
luka lecet dibedakan dalam jenis:
 Luka lecet gores
Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan
permukaan kulit
 Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit
dengan permukaan badan yang kasar dengan arah
kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit
 Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul
secara tegak lurus terhadap permukaan kulit.
- Vulnus laseratum (luka robek) atau appertum
Luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya
karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada
kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan
kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.
2) Luka akibat kekerasan setengah tajam
- Vulnus Morsum
Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk
permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan
kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut
3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
- Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan
beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari
seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana
bentuk luka teratur
- Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya
kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang
menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya.
Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan
luka tidak begitu lebar.
4) Vulnus scloperotum (luka tembak)
Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api
5) Luka akibat trauma fisika dan kimia
- Vulnus combutio
Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan
arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan
dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam.
Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya
karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu
lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.
b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan
biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan
pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi
sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

6. Perawatan Luka
1. Fase Inflamasi : berlangsung mulai terjadi luka sampai hari ke 5
Terjadi akibat sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan
histamin yang meningkatkan permiabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi
cairan, penumpukan sel radang disertai vasodilatasi setempat yang
menyebabkan udem dan pembengkakan yang ditandai dengan warna
kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri
(dolor) dan pembengkakan (tumor).
2. Fase Proliferasi / Fibroplastic / Granulasi :
Terjadi mulai akhir fase inflamasi sampai akhir minggu ke 3. Pada fase ini
luka dipenuhi sel radang, fibroblast dan kolagen, membentuk jaringan
berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut
jaringan granulasi. Proses ini baru berhenti setelah ephitel saling menyentuh
dan menutup seluruh permukaan luka.
3. Fase penyudahan / Pematangan.
Fase ini berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan berakhir jika semua tanda
radang telah hilang. Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri
penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya
grafitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru dibentuk.

7. Patofisiologi
Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara alamiah
bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
1) Fase inflamsi atau “lagphase“ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi
pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan
prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang
mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah
dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses
penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara
diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan
serotonin dan histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi
eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit,
limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.
Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-
sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu
dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka
diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru:
membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut
jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah
menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang
rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti
setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan
penyembuhan luka.
3) Fase “remodeling“ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan
berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna
pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal

8. Klasifikasi Penyembuhan Luka


1) Penyembuhan Primer (sanatio per primam intentionem)
Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan dijahit dengan baik.
2) Penyembuhan sekunder (sanatio per secundam intentionem)
- Didapat pada luka yang dibiarkan terbuka
- Luka diisi jaringan granulasi dimulai dari dasar terus naik sampai penuh
- Ephitel menutup jaringan granulasi mulai dari tepi
- Penyembuhan
3) Penyembuhan Primer tertunda atau Penyembuhan dengan jaringan tertunda
- Luka dibiarkan terbuka
- Setelah beberapa hari ada granulasi baik dan tidak ada infeksi
- Luka dijahit
- Penyembuhan

9. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka


a. luka. Adanya penyakit, seperti diabetes melitus dan ginjal, dapat
memperlambat proses penyebumbuhan luka
Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaika sel, Penyembuhan
luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan
suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan.
Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang
bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan
faktor ekstrinsik
b. Faktor vaskularisasi mempengaruhiluka karena luka membutuhkan keadaan
peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan dan perbaikan sel.
c. Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel
membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang
mengalami kekuragan kadar Hb dalam darah akan mengalami proses
penyembuhan lama
d. Usia keepatan perbaikan sel berlangsung sejalan dengan pertumbuhan atau
kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan dapat
menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dapat memperlambat poses
penyembuhan luka
e. Penyakit lain. Mempengaruhi proses penyembuhan terutama karena
kandungan zat gizi yang terdapat di dalamnya. Sebagai contoh, vitamin A
diperlukan utuk membantu proses epitelisasi atau penutupan luka dan sintesis
kalogen: Vitamin B kompleks sebagai kofaktor pada sistem enzim yang
mengatur metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak: vitain c dapat
berfungsi sebagai fibroblas da mencegah adanya infeksi serta membentuk
kapiler-kapiler darah: dan vitamin K yang membantu sintesis protombin dan
befungsi sebagai zat pembekuan darah
f. Kegemukan, obat-obatan, merokok dan stres, mempengaruhi proses
penyembuhan luka. Orang yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat-
obatan, merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan luka yang
lebih lama (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar untuk praktik klinik
kebidanan, jakarta salemba medika )

10. Penatalaksanaan
a) Penatalaksanaan medis
- Pemberian obat cefixime
- Pemberian obat asam fenamat
- Pemberian betadin
- Merawat luka
- Melakukan control 2 hari sekali
b) Penatalaksanaan Keperawatan
- Anjurkan klien meminum obat pereda nyeri
- Jelaskan strategi pereda nyeri
- Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri

11. Pemeriksaan Penunjang


a) Pemeriksaan diagnostik yang perlu dilakukan terutama jenis darah
lengkap.Tujuannya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi
pemeriksaanya melalui laboratorium.
b) Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan
sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi
c) Hitung darah lengkap hematrokit mungkin tinggi atau lengkap
d) Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi
e) Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetes militus
12. Pathway

Vulnus Appertum

Mekanik benda tajam,benda tumpul,tembakan/

Ledakan,gigitan binatang

Traumatic jaringan

Kerusakana

Integritas kulit

Terputusnya kontinuitas jaringan

Rusaknya barrier

Pertahanan primer

Kerusakan syaraf perifer


Terpapar lingkungan

Stimulus neurotransmitter

(histamine,prostagladine,

Bradikinin,)

Nyeri akut

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian
a. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan nyeri pada bagian yang mengalami
benjolan
b. Riwayat kesehatan lalu
Biasanya klien penyakit granuloma mempunyai Riwayat tumor kelenjar getah
bening
c. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya Ada riwayat anggota keluarga yang menderita granuloma
glukosa pada urine(glukosuria). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
d. Pola aktivitas
Klien dengan indikasi granuloma mengalami kelemahan dan kesusahan yang
diakibatkan oleh benjolan tersebut, sehingga menghambat aktivitas klien .
e. Pola tidur dan istirahat
Istirahat tidak efektif adanya nyeri pada benjolan
f. Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan kulit. Kulit akan tampak merah pada area yang terluka
- Pemeriksaan kepala dan leher Kaji bentuk kepala,keadaan rambut
Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening,
dan JVP (Jugularis Venous Pressure) normal 5-2 cmH2
- Pemeriksaan musculoskeletal. Sering merasa lelah dalam melakukan
aktifitas.
g. Pemeriksaan penunjang
- Biopsy granuloma
Pengambilan jaringan tubuh untuk pemeriksaan laboratorium. -Biopsy ini
bertujuan untuk memastikan bentukan tersebut benar-benar granuloma dan
bukan penyakit ganas
- Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi adalah pemeriksaan untuk mendiagnosis granuloma
dan melihat kondisi granuloma bagian dalam

2. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri Akut b.d Agen injuri (biologi, kimia,fisik, psikologis),
kerusakan jaringan

Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan


jaringan actual atau fungsional, dengan oneset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan

 Penyebab :

1. Agen pencedera fisiologis

2. Agen pencedera kimiawi

3. Agen pencedera fisik

4. Agen injuri

 Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif :

1. Mengeluh nyeri
Objektif

1. Tampak meringis

2. Bersikap protektif

3. Gelisah

b) Kerusakan Integrtas Kulit b.d factor mekanik

Definisi : Kerusakan kulit dermis atau epidermis atau jaringan (membrane


mukosa,kornea,fasia,otot,tendon,tulang,kartilago,kapsul sendi dan ligament)

 Penyebab :
- Faktor internal
- Faktor mekanik
- Faktor mekanis
 Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
- Tidak tersedia
Objektif
- Kerusakan jaringan atau lapisan kulit

3. Intervensi Keperawatan
1) Nyeri akut
Berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia,fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti, diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

2) Kerusakan Integritas Kulit


berhubungan dengan:
Eksternal :
DS:
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya: alat yang dapatmenimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatanInternal :
- Perubahan status metabolik
- Tonjolan tulang
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisan kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)

8. Implementasi Keperawatan

Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah
ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal.
Implementasi adalah pengolahan dari perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan.

9. Evaluasi

Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana tentang


kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan klien dengan tenaga kesehatan lainnya.
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis.


(terjemahan) Edisi 6. EGC: Jakarta.

Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya
Medika: Jakarta.

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan


dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.

Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta
Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius
FKUI: Jakarta.

Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.

Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.

Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan


Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.

Anda mungkin juga menyukai