Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GASTROESOPHAGEAL

REFLUX DISEASE (GERD)

KLINIK PRADITHA MEDICA

Dosen Pembimbing:

Erik Kusuma, S.Kep.Ns, M.Kes

Disusun Oleh :

Bunga Faradista
202303102086
Kelas 1-A

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

KAMPUS KOTA PASURUAN

TH. 2020/2021
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan pada Klien Gastroesophageal reflux disease (GERD)

di Klinik Praditha Medica

Telah disahkan pada:

Hari :

Tanggal :

Mahasiswa Pembimbing Institusi

Bunga Faradista Erik Kusuma, S.Kep.Ns, M.Kes

NIM. 202303102086
LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi Typhoid
Gastroesophageal reflux disease (GERD) terjadi ketika asam lambung sering
mengalir kembali ke tabung yang menghubungkan mulut dan perut (esofagus).
Ini backwash (acid reflux) dapat mengiritasi lapisan esofagus pasien.
Gastroesophageal reflux disease terjadi ketika jumlah jus lambung yang refluxes
ke esophagus melebihi batas normal, menyebabkan gejala dengan atau tanpa
terkait luka mukosa esofagus (yaitu, esophagitis).Banyak orang mengalami
refluks asam dari waktu ke waktu. GERD adalah refluks asam ringan yang terjadi
setidaknya dua kali seminggu, atau refluks asam sedang hingga berat yang terjadi
setidaknya sekali seminggu.
Kebanyakan orang dapat mengelola ketidaknyamanan GERD dengan
perubahan gaya hidup dan obat-obatan yang dijual bebas. Tetapi beberapa orang
dengan GERD mungkin memerlukan obat-obatan atau operasi yang lebih kuat
untuk meredakan gejala
2. Etiologi Typhoid
GERD disebabkan oleh refluks asam yang sering. Ketika pasien menelan, sebuah
band melingkar otot di sekitar bagian bawah esofagus pasien (esophageal sphincter
bagian bawah) rileks untuk memungkinkan makanan dan cairan mengalir ke perut
pasien. Kemudian sphincter menutup kembali.
Jika sphincter melemaskan secara tidak normal atau melemah, asam lambung
dapat mengalir kembali ke esofagus pasien. Ini backwash asam konstan mengiritasi
lapisan esofagus pasien, sering menyebabkan itu menjadi meradang.
3. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala umum GERD meliputi:
a. Sensasi terbakar di dada (mulas), biasanya setelah makan, yang mungkin
memburuk di malam hari
b. Sakit dada
c. Kesulitan menelan / Disfagia
d. Mulas
e. Regurgitasi makanan atau cairan asam
f. Sensasi benjolan di tenggorokan pasien
Jika penderita memiliki refluks asam malam hari, penderita mungkin juga
mengalami:
a. Batuk kronis
b. Radang tenggorokan
c. Asma baru atau memburuk
d. Tidur terganggu
Refluks abnormal dapat menyebabkan gejala atipikal (ekstraesofagus), seperti
berikut:
a. Batuk dan / atau mengi
b. Suara serak, sakit tenggorokan
c. Otitis media
d. Nyeri dada noncardiac
e. Enamel erosi atau manifestasi gigi lainnya
4. Proses Patofisiologi Penyakit
5. Secara skematik, esofagus, sfingter esofagus bagian bawah (LES), dan lambung dapat
dibayangkan sebagai rangkaian pemipaan sederhanaa. Esofagus berfungsi sebagai
pompa antegrade, LES sebagai katup, dan lambung sebagai reservoir. Kelainan yang
berkontribusi pada GERD dapat berasal dari setiap komponen sistem. Motilitas
esofagus yang rendah mengurangi pembersihan bahan asam. LES yang disfungsional
memungkinkan refluks sejumlah besar jus lambung. Pengosongan lambung yang
tertunda dapat meningkatkan volume dan tekanan di reservoir sampai mekanisme
katup dikalahkan, yang mengarah ke GERD. Dari sudut pandang medis atau bedah,
sangat penting untuk mengidentifikasi komponen mana yang rusak sehingga terapi
yang efektif dapat diterapkan.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Endoskopi bagian atas. Tim medis memasukkan tabung tipis dan lentur yang
dilengkapi dengan cahaya dan kamera (endoskopi) ke tenggorokan pasien,
untuk memeriksa bagian dalam esofagus dan perut pasien. Hasil tes sering
bisa normal ketika refluks hadir, tetapi endoskopi dapat mendeteksi
peradangan esophagus (esophagitis) atau komplikasi lainnya. Endoskopi juga
dapat digunakan untuk mengumpulkan sampel jaringan (biopsi) untuk diuji
untuk komplikasi seperti esofagus Barrett.
b. Uji probe asam ambulatory (pH). Monitor ditempatkan di esofagus
pasienuntuk mengidentifikasi kapan, dan untuk berapa lama, asam lambung
akan muntah di sana. Monitor terhubung ke komputer kecil yang
pasienkenakan di pinggang pasienatau dengan tali di atas bahu pasien.
Monitor mungkin berupa tabung yang tipis dan fleksibel (kateter) yang berulir
melalui hidung pasienke esofagus pasien, atau klip yang ditempatkan di
esofagus pasienselama endoskopi dan yang dilewatkan ke dalam tinja
pasiensetelah sekitar dua hari.
c. Manometri esofagus. Tes ini mengukur kontraksi otot ritmik di esofagus
pasien ketika pasien menelan. Manometri esofagus juga mengukur koordinasi
dan kekuatan yang diberikan oleh otot esofagus pasien.
d. X-ray sistem pencernaan bagian atas pasien. Sinar-X diambil setelah pasien
meminum cairan berkapur yang melapisi dan mengisi lapisan dalam saluran
pencernaan pasien. Lapisan ini memungkinkan dokter untuk melihat siluet
esofagus, lambung dan usus bagian atas. Pasien mungkin juga diminta untuk
menelan pil barium yang dapat membantu mendiagnosis penyempitan
kerongkongan yang mungkin mengganggu menelan.
7. Penatalaksanaan
a. Antasida yang menetralisir asam lambung. Antasid, seperti Mylanta, Rolaids,
dan Tums, dapat memberikan bantuan cepat. Tetapi antasid saja tidak akan
menyembuhkan esophagus yang meradang yang rusak oleh asam lambung.
Terlalu sering menggunakan beberapa antasid dapat menyebabkan efek
samping, seperti diare atau kadang-kadang masalah ginjal.
b. Obat-obatan untuk mengurangi produksi asam. Obat-obat ini - dikenal sebagai
blocker reseptor H-2 - termasuk cimetidine (Tagamet HB), famotidine (Pepcid
AC), nizatidine (Axid AR) dan ranitidine (Zantac). H-2-reseptor blocker tidak
bertindak secepat antasida, tetapi mereka memberikan bantuan lebih lama dan
dapat menurunkan produksi asam dari lambung hingga 12 jam. Versi yang
lebih kuat tersedia dengan resep.
c. Obat-obatan yang menghalangi produksi asam dan menyembuhkan esofagus.
Obat-obat ini - yang dikenal sebagai inhibitor pompa proton - adalah
penghambat asam yang lebih kuat daripada bloker reseptor H-2 dan
memungkinkan waktu bagi jaringan esofagus yang rusak untuk disembuhkan.
Penghambat pompa proton over-the-counter termasuk lansoprazole (Prevacid
24 HR) dan omeprazole (Prilosec OTC, Zegerid OTC).
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian menurut ( Carpenito, 2007 ), yaitu tahap pertama proses keperawatan
yang meliputi pengumpulan data secara sistematis dan cermat untuk menentukan
status kesehatan klien saat ini dan riwayat kesehatan masa lalu, serta menentukan
status fungsional serta mengevaluasi pola koping klien saat ini dan masa lalu.
Pengumpulan data diperoleh dengan cara wawancara, pemeriksaan fisik,
observasi, peninjauan catatan dan laporan diagnostik, kolaborasi dengan rekan
sejawat.
2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut b.d inflamasi lapisan esofagus d.d nyeri bagian epigastrik
Definisi
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
Penyebab
a. Agens pencedera fisiologis (mis, inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agens pencedera kimiawi (mis, terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agens pencedera fisik (mis, abses, amputasi, terbakar, terpotong, dsb
3. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA SLKI SIKI TT


1 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Nyeri
inflamasi lapisan 1x24 jam, maka Fungsi Gastrintestinal Observasi:
esofagus d.d nyeri membaik dengan kriteria hasil; - Identifikasi lokasi,
bagian epigastrik - Nyeri abdomen menurun karakteristik, durasi, frekuensi,
- Mual menurun kualtas, intensitas nyeri
- Muntah menurun - Identifikasi skala nyeri
- Peristaltic usus membaik - Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik:
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
analgetik
DAFTAR PUSTAKA

https://www.perawatkitasatu.com/2018/10/asuhan-keperawatan-pada-pasien-gerd.html

https://www.scribd.com/document/391935563/Pathway-GERD#download&from_embed
FORMAT PENGKAJIAN
DATA KEPERAWATAN

BIODATA

Nama : Ny. H

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 32 tahun

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat : Curahdukuh, Kabupaten Pasuruan

No. Register : xxxx

Tanggal MRS : 12 Juli 2021 Jam 19.30 WIB

Tanggal pengkajian : 12 Juli 2021 Jam 19.30 WIB

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit:


Pasien mengatakan nyeri perut bagian uluh hati
2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan nyeri perut bagian tengah atas tembus ke punggung, perut terasa
panas, pusing, pilek, dan mual muntah

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:


Pasien mengatakan memiliki Riwayat hipertensi

4. Riwayat Kesehatan Keluarga


Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit menurun seperti DM dan tidak
memiliki penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV/AIDS.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ITIRAHAT

1. Waktu Tidur :
a. SMRS : 22.00 WIB
b. MRS : 21.30 WIB

2. Waktu Bangun :
a. SMRS : 05.00 WIB
b. MRS : 05.00 WIB

3. Masalah Tidur :
a. SMRS : tidak ada
b. MRS : saat nyeri timbul

4. Hal-hal yang mempermudah tidur :


a. SMRS : setelah menonton TV
b. MRS :-

5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun :


a. SMRS : tidak ada masalah yang membangunkan pasien
b. MRS : saat nyeri timbul

B. POLA ELIMINASI

1. BAB
a. SMRS : 1 kali sehari (kuning kecoklatan, padat, bau)
b. MRS :-

2. BAK
a. SMRS : 3 kali sehari (bauk khas, kuning)
b. MRS : kurang lebih 2 kali (kuning, bauk has)

3. Kesulitan BAB/BAK :
a. SMRS : pasien mengatakan tidak kesulitan berak dan kencing
b. MRS : pasien mengatakan tidak kesulitan berak dan kencing

4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut :


a. SMRS : tidak ada masalah
b. MRS :-

C. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan


c. SMRS : 2 kali/hari (porsi sedang, jenis makanan nasi, ikan, sayur)
d. MRS :-

2. Waktu pemberian makan


a. SMRS : pagi, siang, malam tidak menentu
b. MRS :-
3. Jumlah dan jenis cairan
a. SMRS : kurang lebih 2 liter air putih/hari dan air 2 gelas/hari
b. MRS : Infuse RL 40 tpm

4. Waktu pemberian cairan


a. SMRS : tidak menentu, Ketika haus
b. MRS : 40 tpm

5. Pantangan :
SMRS:Klien mengatakan tidak ada pantangan makanan

MRS : -

6. Masalah makan dan minum


a. Kesulitan mengunyah :
SMRS: tidak ada masalah mengunyah
MRS : tidak ada masalah mengunyah
b. Kesulitan menelan :
SMRS:tidak ada masalah menelan
MRS : -
c. Mual dan muntah :
SMRS: -
MRS : mual muntah 2x
d. Tidak dapat makan sendiri :
SMRS: Pasien makan sendiri
MRS : -
7. Upaya mengatasi masalah :
SMRS: -
MRS : -

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE


1. Pemeliharaan badan :
a. SMRS : mandi 2 kali/hari
b. MRS : mandi 2 kali/hari
2. Pemeliharaan gigi dan mulut :
a. SMRS : 2 kali/hari (pagi dan sore)
b. MRS : 2 kali/haru (pagi dan sore)
3. Pemeliharaan kuku
a. SMRS : memotong kuku apabila sudah Panjang
b. MRS :-

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:


a. SMRS : bekerja
b. MRS :-

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : komunikasi baik dan mengerti apa yang dibahas
B. Orang yang paling dekat dengan klien : suami
C. Rekreasi
Hobby: Rekreasi

Penggunaan waktu senggang : mengurus anak

D. Dampak dirawat di RS : tidak dapat beraktivitas seperti biasa


E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : klien interaksi social dengan baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : suami dan keluarga

DATA SPIRITUAL
A. Ketaataan beribadah :
a. SMRS : tepat waktu dan berjamaah
b. MRS :-
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : klien mengatakan yakin untuk sembuh
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien sangat yakin bisa sembuh

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum/Keadaan Umum:
Pasien lemas
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,7°C Nadi : 100x/menit

Tekanan darah : 160/100 mmHg Respirasi : 24x/menit

Tinggi badan : 170 cm Berat badan : 54kg

C. Pemeriksaan kepala dan leher:

1. Kepala dan rambut


a. Bentuk kepala : bulat
Ubun-ubun : tertutup

Kulit kepala : bersih

b. Rambut : lurus, sehat


Penyebaran dan keadaan rambut : merata
Bau : tidak berbau

Warna : hitam

c. Wajah : simetris atau oval


Warna kulit : sawo matang

Struktur wajah : lengkap

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap, simetris
b. Kelopak mata (palpebra) : tidak ada oedema
c. Konjumgtiva dan sclera : konjungtiva : anemis, sclera : berwarna putih
d. Pupil : isokor
e. Kornea dan iris : simetris
f. Ketajaman penglihatan/visus : 6/6
g. Tekanan bola mata : tidak ada tekanan
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : tidak ada polip
b. Lubang hidung : bersih, 2 lengkap kanan dan kiri
c. Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri
b. Ukuran telinga : sedang
c. Ketegangan telinga : kaku
d. Lubang telinga : 2 lengkap kanan dan kiri, tidak banyak serumen
e. Ketajaman pendengaran : mendengarkan dengan baik
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : mukosa bibir pucat
b. Keadaan gusi dan gigi : gigi lengkap, gusi tidak bengkak
c. Keadaan lidah : baik
d. Orofarings : tidaka ada nyeri telan
6. Leher
a. Posisi trachea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : tidak ada suara tambahan
d. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e. Vena jugularis : teraba, tidak ada pembendungan vena jugularis
f. Denyut nadi carotis : teraba 100x/menit

D. Pemeriksaan Integumen (kulit)


a. Kebersihan : baik
b. Kehangatan : awal hangat
c. Warna : sawo matang
d. Tekstur : kasar
e. Kelembaban : lembab
f. Kelainan pada kulit : tidak ada
E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : simetris
b. Warna payudara dan areola : hitam kecoklatan
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting:tidak memiliki kelainan payudara
d. Axilla dan clavicula : tidak ada benjolan
F. Pemeriksaan Thorax/Dada
a. Inspeksi Thorax
i. Bentuk thorax : normal chest
ii. Pernafasan
Frkewensi : 24x/menit

Irama : regular

iii. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda- tanda kesulitan bernapas
2. Pemeriksan Paru

a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : getar dada sama simetris


b. Perkusi : sonar
c. Asukultasi :
Suara nafas : vaskuler

Suara ucapan : jelas

Suara tambahan : tidak ada suara tambahan


3. Pemeriksaan Jantung

a. Inspkesi dan palpasi


Pulsasi : tidak teraba

Ictus cordis : pada ICS V midkavikula kiri selebar 1cm

b. Perkusi
Batas-batas jantung : kanan atas = ICS 2 linea parasternal dextra, normal kanan
bawah = linea parasternal dextra ICS IV, kiri atas = normal linea parasternal
sinistra ICS 2, kiri bawah = ICS V = linea media normal kularis sinistra

c. Auskultasi
Bunyi jantung I : misral trikusipidal, Ruang ICS IV midklavikula
kiri
Bunyi jantung II : aorta pulmonal, ICS II Linea sternalis
Bunyi jantung tambahan : tidak ada

Bising/murmur : tidak ada

Frekwensi denyut jantung : 100x/ menit

G. Pemeriksaan Abdomen:
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : datar

Benjolan/massa : tidak ada benjolan dan massa

Bayangan pembuluh darah abdomen : tidak ada bayangan pembuluh darah abdomen

b. Auskultasi
Peristaltik usus : 18x/ menit

Bunyi jantung anak/BJA : -

c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

Benjolan/massa : tidak ada benjolan atau massa

Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda- tanda ascites

Hepar : tidak ada pembesaran

Lien : tida ada pembesaran lien


Titik McBurney : tidak ada nyeri tekan pada titik McBurney

d. Perkusi
Suara abodmen : tympani

Pemeriksaan ascites : tidak ada tanda-tanda ascites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya


a. Genetalia
Rambut pubis : Persebaran merata

Meathus urethra : tidak ada kelainan

Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal : tidak memiliki


kelainan genetalia

b. Anus dan perineum


Lubang anus : tidak ada lesi dan benjolan

Kelainan pada anus: tidak ada kelainan

Perineum : tidak ada lesi dan benjolan

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)


a. Kesimetrisan otot: simetris
b. Pemeriksaan oedem:
- -

- -
c. Kekuatan otot :
4 4
4 4

d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada kelainan pada ekstemitas dan
kuku
J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS: Eye = 4 , verbal = 5, motorik = 6
b. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign): ada mual, tidak ada panas, ada pusing,
tidak ada kejang, tidak ada kaku kuduk
c. Syaraf otak (nervus cranialis) : olfaktorius, optikus, okulomotorius,
tokhlearis, trigemindis, abdusen fasidialis, vesibulokosilear, vasofaringeal, vagus,
assoserius, hiploglotis.
d. Fungsi motorik : semua bisa digerakan semua perintah
e. Fungsi sensorik : dapat merespon adanya rangsangan penglihatan
(+), pendengaran (+), pergerakan (+), indra peraba (+)
f. Refleks
Refleks fisiologis : Patella (+) Trisep (+), Bisep (+)
Refleks patologis : Babynsky - , Openheim - , Chaddock - ,
gonad - , Gordon - , scuffer -
K. Pemeriksaan Status Mental:
a. Kondisi emosi/perasaan : baik, stabil
b. Orientasi : mampu mengenali lingkungan sekitar
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : klien mampu mengingat
dengan baik dan benar
d. Motivasi (kemampuan) : klien mempunyai motivasi yang tinggi untuk sembuh
e. Persepsi : klien yakin untuk sembuh
f. Bahasa : di rumah menggunakan Bahasa jawa, dan di rumah sakit
menggunakan Bahasa Indonesia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis :
B. Pemeriksaan Diagnostik :
1. Hasil Laboratium
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL STATUS
SGOT 248 L : <37 Batas Tinggi
P : <31
SGPT 308 L : <42 Batas Tinggi
P : <32
ERITROSIT 4,58 4-5 sel/mm2 Normal
GLUKOSA 152 70-130 mg/Dl Batas Tinggi
CHOLESTEROL 129 Kurang dari 200 mg/dL Normal
HEMOGLOBIN 14,4 13-17g/Dl Normal
LEUKOSIT 4500 5000-10000 mcl Normal
HEMATOKRIT 38 % 40-54% Batas Rendah
TROMBOSIT 203 150-400 mcl Normal
Widal : S THYPI 0 = (+) 1/320
Salmonella Paratypi B = (+) 1/320
STHYPI H = (+) 1/160
2. Rotgen : -
3. ECG :-

4. USG :-
5. Lain-lain :-

PENATALAKSANAAN TERAPI
a. Infuse RL D ½ 1:1 40 tpm
b. Injeksi :
Antrain 3x1
Dyphen 3x1
Ceftri 3x1
Ondan 2x1
Omz 2x1
Buscopan 2x1
Ceticolin 2x1
NB drip 1x1
c. Obat via oral
Amlodipin 1x1 10 mg
Catropil 1x12,5 mg
Furosemide 1-0-0
ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Ny. H

UMUR : 32 tahun

NO. REGISTER : xxxx

ANLISIS DATA INTERPRETASI DATA MASALAH


DS: Pasien mengatakan nyeri Pengosongan lambung Nyeri Akut
pada uluh hati lambat
DO:
- k/u lemah,
- GCS compos mentis
- Mukosa bibir pucat Refluks spontan saat
relaksasi LES tidak adekuat
- Akral hangat
- Pemeriksaan TTV:
TD: 160/100 mmHg
N : 100x/menit Aliran asam lambung ke
S : 36,7°C esofagus
RR: 24x/menit
- Pemeriksaan Lab:
SGOT = 248
Kerusakan mukosa esofagus
SGPT = 308
Hematokrit 38%
-
Respon peradangan local

Nyeri Epigastik

Nyeri Akut
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. H

UMUR : 32 tahun

NO. REGISTER : xxxx

NO TGL CODE DIAGNOSA TGL TERATASI TT


MUNCUL KEPERAWATAN
1 12 Juli 2021 1 Nyeri Akut b.d inflamasi
lapisan esofagus d.d nyeri
bagian epigastrik
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. H

UMUR : 32 tahun

NO. REGISTER : xxxx

TGL NO DIAGNOSA SLKI SIKI TT


12 Juli 1 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Nyeri
2021 inflamasi lapisan 1x24 jam, maka Fungsi Gastrintestinal Observasi:
esofagus d.d nyeri membaik dengan kriteria hasil; - Identifikasi lokasi,
bagian epigastrik - Nyeri abdomen menurun karakteristik, durasi, frekuensi,
- Mual menurun kualtas, intensitas nyeri
- Muntah menurun - Identifikasi skala nyeri
- Peristaltic usus membaik - Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik:
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
analgetik
CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. H

UMUR : 32 tahun

NO. REGISTER : xxxx

N TGL/JAM NO. TINDAKAN TT


O DX
12-07-2021
1 20.00 WIB 1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualtas, intensitas nyeri
2 20.30 WIB Mengidentifikasi skala nyeri

N TGL/JAM NO. TINDAKAN TT


O DX
13-07-2021
1 07.00 WIB 1 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
2 08.30 WIB Mengidentifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri

3 12.00 WIB Memfasilitasi istirahat dan tidur


4 13.15 WIB Memberikan analgetic
EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. H

UMUR : 32 tahun

NO. REGISTER : xxxx

NO. DX KEP TANGGAL NO. DX KEP TANGGAL


12-07-2021 Jam 19.30 WIB 13-07-2021 Jam 09.15 WIB
1 S: Pasien mengatakan nyeri perut bagian 1 S: Pasien mengatakan nyeri perut bagian tengah
atas tembus ke punggung, pusing
tengah atas tembus ke punggung, perut
terasa panas, pusing, pilek, dan mual O:

muntah - K/U Lemah


- TTV:
O: TD: 120/100 mmHg

- K/U Lemah N : 80x/menit


- TTV: S : 36,5°C
TD: 160/100 mmHg
RR: 20x/menit
N : 100x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
S : 36,7°C
P: Intervensi dilanjutkan
RR: 24x/menit
A: Masalah teratasi sebagian - Amlodipine 1x1

P: Intervensi dilanjutkan - Catropin 1x2,5 mg

- Infuse RL D ½ 1:1 40 tpm


- Amlodipin 1x1
- Omz 2x1
- Buscopan 2x1

NO DX KEP TANGGAL
14-07-2021 Jam 10.00 WIB
2 S: Pasien mengatakan lemas

O:

- K/U Lemah
- TTV:
TD: 130/90 mmHg
N : 86x/menit
S : 36,5°C
RR: 18x/menit
A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan