Bab IX.

Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung
jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.

Kriteria :
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.

DOKUMEN :
1. SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
2. Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria
puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian.
3. Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis.
4. Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut.
5. Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
6. SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
7. SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
8. Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.
9. SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus).
10. Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko.
11. Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
dan tindak lanjut.
12. Pedoman keselamatan pasien rumah sakit

DOKUMEN TELUSUR
1. Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria
puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian
2. Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
3. Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
4. Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
5. Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.
6. Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

SK :
1. SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
2. SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
3. SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus).

SOP
1. SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

KAK :
1. Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
dan tindak lanjut.

DOKUMEN EKSTERNAL :

1. Pedoman keselamatan pasien rumah sakit

 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung
jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.

Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan

DOKUMEN :
1. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis. Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut.
2. SK tentang indikator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya.
3. SOP tentang indikator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya.
4. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation peer review)mutu klinis.

DOKUMEN TELUSUR
1. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis. Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut

SK :
1. SK tentang indikator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya.

SOP :
1. SOP tentang indikator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya.

DOKUMEN EKSTERNAL
1. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation peer review)mutu klinis.
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung
jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.

Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

DOKUMEN :
1. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya.
2. Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut.
3. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
evaluasi dan tindak lanjut

DOKUMEN TELUSUR :
1. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya.
2. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
evaluasi dan tindak lanjut

KAK :
1. Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak
yang berkepentingan.

Kriteria :
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya
perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.

DOKUMEN:
1. Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan criteria pemilihan yang jelas.
2. Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik.
3. Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki
4. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana.
5. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan.
6. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.

DOKUMEN TELUSUR:
1. Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan criteria pemilihan yang jelas.
2. Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik.
3. Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki
4. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana.
5. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan.
6. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak
yang berkepentingan.

Kriteria :
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

DOKUMEN :
1. SK tentang standar layanan klinis
2. SOP layanan klinis,
3. Bukti monitoring pelaksanaan standar
4. SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut
5. SK tentang penyusunan standar
6. SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas
7. SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
8. SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
9. SOP layanan klinis di Puskesmas
10. Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis

DOKUMEN TELUSUR
1. Bukti monitoring pelaksanaan standar

SK :
1. SK tentang standar layanan klinis
2. SK tentang penyusunan standar
3. SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis

SOP :
1. SOP layanan klinis,
2. SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut
3. SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas
4. SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
5. SOP layanan klinis di puskesmas

DOKUMEN EKSTERNAL:
1. Acuan yang digunakan untuk menyusun standart dan SOP layanan klinis
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan
tepat.

Kriteria :
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien

DOKUMEN :
1. SK tentang indikator mutu layanan klinis
2. SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
3. Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
4. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
5. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic
6. Pedoman pemeriksaan penunjang medic
7. Pedoman pengobatan dasar
8. Pedoman pengobatan rasional
9. Pedoman PI/UP

DOKUMEN TELUSUR:
1. Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
2. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis

SK :
1. SK tentang indikator mutu layanan klinis
2. SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

DOKUMEN EKSTERNAL:
1. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic
2. Pedoman pemeriksaan penunjang medic
3. Pedoman pengobatan dasar
4. Pedoman pengobatan rasional
5. Pedoman PI/UP
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan
tepat.

Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

DOKUMEN :
1. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien /sk
2. Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai
pertimbangan
3. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki (NOTUTEN MINLOK)

DOKUMEN TELUSUR:

1. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan
tepat.

Kriteria :
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara
efektif

DOKUMENTELUSUR :
1. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodic
2. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan baik.

Kriteria :
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang
berfungsi dengan baik

DOKUMEN :
1. SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
2. SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim
3. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
4. Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

SK :
1. SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
2. SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan baik.

Kriteria :
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan
berdasarkan hasil evaluasi

DOKUMEN :
1. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara
periodic
2. Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
3. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
4. Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
5. SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
6. SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
7. Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

DOKUMEN TELUSUR:

1. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara
periodic
2. Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
3. Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SK :
1. SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
2. SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan baik.

Kriteria :

9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan

DOKUMEN TELUSUR:
1. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
3. Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
4. Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan baik.

Kriteria :
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

DOKUMEN :
1. SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
3. Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
4. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
5. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

DOKUMEN TELUSUR:

1. Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan

pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
3. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

SK :
1. SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SOP :
1. SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien