Asuransi Tambahan

Mandiri International
Medical Care
Produk ini merupakan Asuransi Tambahan dari
Asuransi Mandiri Perlindungan Sejahtera

PT AXA Mandiri Financial Services (AXA Mandiri) terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Memberikan perlindungan kesehatan yang komprehensif
dengan jangkauan perlindungan hingga ke seluruh dunia
Pelayanan eksklusif dengan standar kamar hingga
kelas VIP di Indonesia dan Wellness Benefit
Syarat dan ketentuan berlaku sesuai Ketentuan Polis
Asuransi Tambahan
Mandiri International
Medical Care
Setiap orang tidak terlepas dari berbagai risiko kesehatan dalam menjalankan
aktivitas rutin setiap harinya. Sangat penting memiliki perlindungan kesehatan
karena risiko kesehatan dapat terjadi kapan saja dan biaya perawatan
semakin meningkat. Tentunya Anda menginginkan perlindungan kesehatan
dengan fasilitas yang lengkap dan wilayah pertanggungan yang luas serta
metode pembayaran yang memudahkan Anda. PT AXA Mandiri Financial
Services (“AXA Mandiri”) melalui produk Asuransi Tambahan Mandiri Interna-
tional Medical Care menawarkan perlindungan kesehatan komprehensif
dengan jangkauan ke seluruh dunia terhadap risiko kesehatan yang membutuh-
kan rawat inap, termasuk perawatan intensif dan manfaat lainnya, termasuk
pelayanan eksklusif dengan standar kamar, hingga kelas VIP di Indonesia dan
Wellness Benefit.
Asuransi Tambahan Mandiri International Medical Care merupakan Asuransi
Tambahan dari produk dasar Asuransi Mandiri Perlindungan Sejahtera.
Asuransi Tambahan
1 | Mandiri International Medical Care
 Keunggulan dan Manfaat 1)
Asuransi Dasar Mandiri Perlindungan Sejahtera

Asuransi Dasar Mandiri Perlindungan Sejahtera merupakan produk unit link yang
memberikan perlindungan jiwa hingga usia 100 tahun dan mendapatkan manfaat investasi.

Keunggulan dan Manfaat 1)

Asuransi Tambahan Mandiri International Medical Care

Live life with full confidence Anytime Anywhere

Jalani hidup dengan ketenangan Kapan pun Dimana pun

Manfaat atas Kondisi yang Telah
Sebelumnya (Pre-existing condition)
Manfaat Pemeliharaan Kesehatan (Wellness
Benefit): pencegahan sebelum sakit baik secara
fisik (medical check-up, vaksinasi dan/atau
imunisasi, vitamin, suplemen dan pengobatan
herbal) maupun konsultasi kesehatan mental
Second Medical Opinion (Opini Medis Kedua
oleh Dokter di Luar Negeri) untuk menghindari
kesalahan Diagnosa
Ada Ruang VIP dan perawatan eksklusif untuk Cakupan perlindungan di luar negeri sesuai
memastikan Anda berada dalam perawatan dengan Plan yang Anda pilih
terbaik setiap saat
Evakuasi medis untuk kondisi darurat di seluruh
Kemudahan pembayaran klaim melalui cashless dunia
atau reimbursement
Layanan konsultasi online dengan dokter
terpercaya yang tersedia kapan pun Anda
butuhkan 2)

1)
Asuransi Dasar Mandiri Perlindungan Sejahtera dan Asuransi Tambahan Mandiri International Medical Care memiliki beberapa kondisi yang menyebabkan tidak dapat
dibayarkannya manfaat asuransi oleh Penanggung. Hal ini tercantum lebih rinci pada ketentuan Pengecualian yang tertera pada dokumen Ketentuan Polis Asuransi Dasar dan
Ketentuan Polis Asuransi Tambahan. Syarat dan Ketentuan berlaku sesuai ketentuan Polis Asuransi Dasar dan Ketentuan Polis Asuransi Tambahan.
2)
Fasilitas ini merupakan layanan AXA Mandiri dan di luar manfaat Asuransi Tambahan Mandiri International Medical Care.

Asuransi Tambahan
2 | Mandiri International Medical Care
Tabel Manfaat Asuransi Tambahan Mandiri International Medical Care

JENIS MANFAAT PENJELASAN NILAI MANFAAT (dalam ribuan) JENIS MANFAAT PENJELASAN NILAI MANFAAT (dalam ribuan)

Plan Pearl Jade Topaz Emerald Sapphire Ruby Diamond Plan Pearl Jade Topaz Emerald Sapphire Ruby Diamond
Seluruh Dunia,
Wilayah Pertanggungan
Indonesia Indonesia Indonesia,Malaysia Indonesia,Malaysia Asia & Australia
kecuali Amerika Seluruh Dunia Manfaat Tambahan
& Malaysia & Malaysia & Singapura & Singapura
Serikat
Biaya Komplikasi Sebelum dan Masa Tunggu 12 bulan,
per tahun, untuk keadaan Sesudah Kelahiran maksimal 90 hari setelah
Di luar wilayah pertanggungan Kasus Gawat Darurat dan Sesuai Tagihan dengan batas maksimal 50% dari total tagihan rumah sakit
Kelahiran
diawali perawatan di UGD yang memenuhi syarat sesuai Manfaat Asuransi Tambahan
Biaya Rawat Darurat Gigi karena Maksimal per tahun,
Manfaat Rawat Inap Kecelakaan maksimal 7 hari setelah
Kecelakaan
Sesuai Tagihan mengikuti batas maksimal Manfaat Tahunan
Kamar Kelas Kamar Kelas Kamar Kelas Kamar Kelas VIP Kamar Kelas VIP Kamar Kelas VIP Kamar Kelas VIP
365 hari per tahun di
Indonesia
Standar Standar Standar Biaya Rawat Jalan Darurat karena Maksimal per tahun,
(2 tempat tidur) (1 tempat tidur) (1 tempat tidur) Kecelakaan maksimal 24 jam setelah
Biaya Kamar dan Akomodasi Kecelakaan
Kamar Kelas Kamar Kelas Kamar Kelas Kamar Kelas Kamar Kelas Kamar Kelas Kamar Kelas
365 hari per tahun di luar
Standar Standar Standar Standar Standar Standar Standar Biaya Rawat Jalan Darurat Lanjutan Maksimal per tahun,
Indonesia karena Kecelakaan maksimal 30 hari setelah
(2 tempat tidur) (1 tempat tidur) (1 tempat tidur) (1 tempat tidur) (1 tempat tidur) (1 tempat tidur) (1 tempat tidur)
Rawat Jalan Darurat
Biaya Unit Perawatan Intensif atau Intensive 365 hari per tahun
Care Unit (ICU) Biaya Protesa Eksternal Maksimal per tahun 5.000

Biaya Tindakan Bedah

Biaya Kunjungan Dokter Penanggung
Jawab Utama
Biaya Kunjungan Dokter Spesialis
Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit
Biaya Tindakan Bedah Rawat Jalan
Maksimal per tahun
Biaya Perawatan Sebelum dan/atau
Sesudah Tindakan Bedah Rawat
Sesuai Tagihan mengikuti batas maksimal Manfaat Tahunan Jalan
Maksimal per tahun Sesuai Tagihan mengikuti batas maksimal Manfaat Tahunan
Maksimal 1x per tahun dan
90 hari sebelum dan Sesuai Tagihan mengikuti batas maksimal Manfaat Tahunan
sesudah Tindakan Bedah
Rawat Jalan

Biaya Rawat Inap untuk Donor pihak Ketiga Maksimal per tahun Tahun Polis ke 1-2 N/A
Manfaat atas Kondisi Yang Telah
(untuk transplantasi organ) Transplantasi organ utama Ada Sebelumnya Tahun Polis ke 3-4 50.000 75.000 100.000 100.000 150.000 200.000 250.000
(Pre-existing Condition)
Biaya Bedah Rekonstruksi Maksimal per tahun Tahun Polis ke 5 dan Sesuai Tagihan mengikuti batas maksimal Manfaat Tahunan
seterusnya
Biaya Perawatan HIV/AIDS Maksimal per tahun
25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 50.000 50.000
Masa Tunggu 12 bulan Manfaat Layanan
Biaya Perawatan Paliatif Maksimal seumur hidup
250.000 Biaya Perawatan oleh Perawat Maksimal 180 hari per tahun

Biaya Akomodasi Pendamping 2.000 4.000 5.000 Biaya Ambulans Sesuai Tagihan mengikuti batas maksimal Manfaat Tahunan
Maksimal per hari, Maksimal
100 hari per tahun
Santunan Tunai Harian 3.000 5.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 Bantuan Evakuasi Medis & Repatriasi Maksimal per tahun
(di dalam & di luar negeri)
Manfaat Rawat Jalan yang berkaitan dengan Rawat Inap
Opini Medis Kedua oleh Dokter di
Biaya Perawatan Sebelum dan/atau Sesudah Maksimal per tahun, maksimal Luar Negeri Per perawatan N/A N/A N/A N/A N/A Tersedia Tersedia
Rawat Inap 90 hari sebelum rawat inap dan Sesuai Tagihan mengikuti batas maksimal Manfaat Tahunan (Second Medical Opinion)
90 hari setelah rawat inap
Layanan Perawatan di Luar Negeri Per perawatan N/A N/A N/A N/A N/A Tersedia Tersedia
Biaya Pengobatan Alternatif Maksimal per tahun
Maksimal 1 kunjungan per hari,
10.000 15.000 15.000 15.000 15.000 25.000 35.000
maksimal 90 hari setelah rawat Biaya Akomodasi Pendamping
inap Untuk penyakit tertentu, N/A N/A N/A N/A N/A 40.000 40.000
Tambahan untuk Perawatan di Luar maksimal per tahun
Negeri
Biaya Perawatan Cuci Darah

Biaya Perawatan Kanker

(kemoterapi, radioterapi, imunoterapi, terapi Maksimal per tahun
Sesuai Tagihan mengikuti batas maksimal Manfaat Tahunan Manfaat Tahunan per tahun 1.000.000 2.500.000 5.000.000 10.000.000 15.000.000 20.000.000 25.000.000
hormon), termasuk perawatan untuk efek
samping Manfaat Pemeliharaan Kesehatan (Wellness Benefit)
Biaya Perawatan Kanker Biaya Pemeriksaan Medis Maksimal 1x per tahun, 1.500 2.500 3.500 5.000 6.000 7.000 8.000
(Target Therapy, Proten beam therapy) 250.000
(Medical Check-up) Masa Tunggu 12 bulan

Biaya Vaksinasi dan/atau Imunisasi Maksimal per tahun 500 500 500 500 1.000 1.000 1.000

Biaya Konsultasi Kesehatan Mental Konsultasi psikolog atau 350 350 750 750 1.000 1.000 1.000
psikiater, maksimal 2x
per tahun

Biaya Vitamin, suplemen dan Maksimal per tahun 200 350 500 500 800 900 1.000
pengobatan herbal

Asuransi Tambahan
3 | Mandiri International Medical Care
 Catatan:
Biaya Kamar dan Akomodasi
Penanggung akan mengganti biaya yang dibebankan oleh rumah sakit
kepada Tertanggung untuk akomodasi kamar dan layanan Perawatan sesuai
Plan yang dipilih, selain Unit Perawatan Intensif dengan ketentuan bahwa:
a. Jumlah hari Rawat Inap yang dapat ditanggung adalah sesuai dengan
yang tercantum pada Tabel Manfaat dalam rentang waktu 1 (satu) tahun
pertanggungan Asuransi Tambahan.
b. Apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap dan menempati kamar yang
lebih rendah dari Plan, maka Penanggung akan menanggung Biaya
Kamar dan Akomodasi sesuai dengan biaya yang dibebankan oleh
rumah sakit.
c. Apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap dan menempati kamar yang
lebih tinggi dari Plan sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat
maka pembayaran manfaat akan dihitung secara proporsional sebagai
berikut:
A X Total tagihan rumah sakit yang memenuhi
B syarat sesuai Manfaat Asuransi Tambahan
Keterangan:
A : Biaya Kamar dan Akomodasi sesuai Plan yang telah dipilih
B : Biaya Kamar dan Akomodasi saat Rawat Inap
: Tanda Pembagi
X : Tanda Pengali
d. Pemegang Polis wajib membayar Kelebihan Biaya yang dapat timbul
apabila biaya yang dibebankan oleh rumah sakit melebihi maksimum
batas Manfaat Tahunan sesuai Plan yang diambil oleh Pemegang Polis
sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat.
e. Apabila Biaya Kamar dan Akomodasi sesuai Plan tidak tersedia, yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari rumah sakit, maka
Tertanggung diperbolehkan untuk menempati kamar dengan 1 (satu)
kelas lebih tinggi yang tersedia dengan batas waktu maksimal 2 (dua)
hari sejak dimulainya Rawat Inap. Jika melewati batas waktu tersebut,
maka untuk hari ke-3 (ketiga) dan hari selanjutnya akan dihitung secara
proporsional sebagaimana diatur pada huruf c di atas.
Asuransi Tambahan
4 | Mandiri International Medical Care
Pengecualian:
Asuransi Dasar Mandiri Perlindungan Sejahtera
Penanggung tidak akan membayarkan Maslahat dan hanya akan membayar Nilai Investasi yang telah terbentuk per Tanggal Valuasi pada saat
klaim Tertanggung meninggal dunia sebelum Tanggal Berakhirnya Polis karena alasan sebagai berikut (hal mana yang lebih dulu terjadi):
a. Kegiatan menyakiti diri sendiri, atau secara sengaja berada dalam keadaan atau kegiatan bahaya (kecuali merupakan usaha untuk
menyelamatkan jiwa) atau turut serta dalam perkelahian dan tindakan atau upaya bunuh diri; atau
b. Secara langsung maupun tidak langsung melakukan tindakan kejahatan, melanggar hukum atau terlibat dalam perang yang disengaja oleh
Pemegang Polis dan/atau Tertanggung atau orang yang berkepentingan dan ingin mengambil keuntungan atas pertanggungan asuransi
ini; atau
c. Kejadian yang berkaitan kontak langsung dengan amunisi, peluru atau bahan peledak lainnya; atau
d. Kejadian yang terjadi di negara-negara yang memiliki tingkat risiko tinggi dalam hal politik dan situasi keamanan yang tidak stabil, seperti
tetapi tidak terbatas pada Afghanistan, Irak, Libya, Nigeria, Korea Utara, wilayah Palestina, Somalia, Sudan Selatan, Sudan, Suriah, Yaman,
Iran, Belarus, Kuba, Republik Demokratik Kongo, Zimbabwe, Rusia, dan Ukraina; atau
e. Kejadian yang berkaitan dengan kegiatan olahraga (sport) yang dilakukan secara tidak professional dan/atau olahraga yang dilakukan
pada musim dingin, misalnya tetapi tidak terbatas pada selancar air, skating es, dan kegiatan olahraga lainnya yang dilakukan secara
kompetitif dimana akan menghasilkan uang atau pembayaran dari melakukan olahraga tersebut dan gaya hidup berisiko tinggi; atau
f. Kejadian yang berkaitan dengan pekerjaan atau profesi yang berisiko tinggi misalnya tetapi tidak terbatas pada pilot, teknisi penerbangan,
awak kabin atau menggunakan bahan berbahaya misalnya tetapi tidak terbatas pada asbes, benzena, arsen, cadmium, etilen oksida,
benzo [a] pyrene, silika, radiasi ultraviolet termasuk perangkat yang dapat memancarkan ultraviolet-tanning, radon, aluminium dan kokas
produksi, bahan baku besi dan baja, serta industri manufaktur karet.
Asuransi Tambahan Mandiri International medical Care
Penanggung tidak akan membayarkan Manfaat Asuransi Tambahan sebagaimana diatur pada Ketentuan Tambahan karena hal-hal berikut ini:
1. Perawatan atas suatu Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya (Pre-existing Condition), kecuali apabila Penanggung
menyatakan akan memberikan pertanggungan atas penyakit atau kondisi tersebut secara tertulis berdasarkan Ketentuan
Tambahan;
2. Setiap kondisi sebagai berikut:
a. Kecuali disebabkan oleh Kecelakaan, Penyakit dan gejala atau tanda-tanda yang muncul pada Masa Tunggu sebagaimana
yang tercantum pada Ketentuan Tambahan;
b. Penyakit dan gejala atau tanda-tanda yang muncul sebagaimana tertera di bawah ini yang terjadi dalam 12 (dua belas)
bulan sejak Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis yang disetujui
Penanggung, mana yang paling akhir:
i. Semua jenis hernia;
ii. Semua jenis tumor/benjolan/kista/Kanker;
iii. Tuberkolosis;
iv. Endometriosis;
v. Hemoroid;
vi. Penyakit amandel;
vii. Kondisi abnormal rongga hidung, deviasi septum nasal, termasuk sinus dan kondisi sinus yang membutuhkan
tindakan Bedah;
viii. Penyakit kelenjar tiroid;
ix. Histerektomi (dengan atau tanpa salpingo - ooforektomi);
x. Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular) termasuk segala jenis stroke;
xi. Wasir dan fistula di anus;
xii. Batu dalam system saluran empedu;
xiii. Batu dalam ginjal, saluran kemih atau kandung kemih;
xiv. Katarak;
xv. Ulkus lambung atau duodenum;
xvi. Semua jenis gangguan sistem reproduksi, termasuk fibroid/miom di rahim;
xvii. Kelainan tulang belakang, Intervertebral disc prolapse;
3. Perawatan anak yang baru lahir dari pembuahan yang dibantu selama 90 hari pertama;
4. Kehamilan, kelahiran, atau operasi caesar atas kehamilan atau persalinan (termasuk Perawatan ante-natal dan post-natal)
kecuali apabila ditanggung dalam Manfaat Biaya Komplikasi Sebelum & Sesudah Kelahiran; operasi caesar secara sukarela,
pembuahan atau reproduksi yang dibantu (misalnya IVF), komplikasi kehamilan setelah pembuahan yang dibantu; Perawatan
pengganti untuk prosedur apapun yang diperlukan untuk ibu atau anak yang merupakan akibat dari kehamilan surogasi
(surrogate) sampai anak yang dihasilkan tersebut memenuhi syarat sebagai tanggungan; operasi janin; kelas pra/ pasca
persalinan atau kelas pengasuhan anak (parenting);
5. Perawatan penyakit atau infeksi yang menular secara seksual; atau pemeriksaan dan Perawatan terhadap kesuburan/
kemandulan, impotensi, varikokel, disfungsi seksual, kontrasepsi (metode kontrasepsi mekanis atau kimiawi dari pengendalian
kelahiran), sterilisasi (atau sebaliknya) atau konsekuensinya kecuali apabila Penanggung telah menyetujui secara tertulis
sebelumnya; atau perubahan jenis kelamin (pergantian jenis kelamin);
6. Perawatan untuk memperbaiki rabun dekat atau rabun jauh atau astigmatism, Bedah lasik / lasik mata;
7. Perawatan ortodontis, periodontis, endodontis, Perawatan yang bersifat mencegah masalah pada gigi, Perawatan gigi dan
mulut pada umumnya, termasuk penambalan gigi, penyakit gusi terlepas dari siapa yang melakukan Perawatan tersebut;
prosedur Bedah yang tidak terdaftar dalam Tabel Manfaat kecuali apabila Penanggung telah menyetujui secara tertulis
sebelumnya.
Ketentuan Pengecualian lainnya diatur secara lebih lengkap pada ketentuan Polis Asuransi Dasar Mandiri Perlindungan
Sejahtera dan Asuransi Tambahan Mandiri International Medical Care. Dalam hal terdapat perbedaan mengenai pengaturan
pengecualian Ketentuan Umum Polis dengan Ketentuan Tambahan Polis, maka yang berlaku adalah Ketentuan Tambahan
Polis.
Syarat dan Ketentuan: Tata Cara Klaim
Usia Masuk Asuransi Dasar dan Asuransi Tambahan Formulir Pengajuan Klaim (bisa didapat di Cabang Bank Mandiri terdekat/Kantor
Pemegang Polis: 18 tahun – 70 tahun Pusat Bank Mandiri/Customer Care Centre AXA Mandiri/Website AXA Mandiri
Tertanggung: 0 tahun (30 hari) – 70 tahun /Care Corner & Mobile Service AXA Mandiri
(usia mengacu pada saat ulang tahun terakhir) KTP/Paspor/Kitas Tertanggung & Pemegang Polis
Dokumen pendukung yang diperlukan
Negara Tempat Tinggal Utama Tertanggung wajib bertempat tinggal di wilayah
Tata cara, dokumen lengkap yang harus disiapkan untuk pengajuan dan proses
Republik Indonesia selama 185 hari atau lebih dalam setahun sebelum tanggal pembayaran klaim dapat dilihat pada Ringkasan Informasi Produk dan secara lebih
Perawatan. Ketentuan ini tidak berlaku untuk Tertanggung yang sedang detailnya pada dokumen Ketentuan Polis.
menempuh Pendidikan di luar negeri dan berusia maksimal 25 tahun.
Masa Asuransi
Manfaat Asuransi Dasar Mandiri Perlindungan Sejahtera hingga 100 tahun
Jenis Investasi
Manfaat Asuransi Tambahan Mandiri International Medical Care hingga usia
Tertanggung mencapai 85 tahun pada saat Ulang Tahun Polis terakhir Terdapat beberapa pilihan pengelola dana investasi dari Mandiri Investasi dan
Schroders dengan tingkat risiko rendah dan sedang, tergantung kebutuhan Anda
Mata Uang
(dapat ditanyakan kepada Financial Advisor AXA Mandiri di kantor cabang/kantor
Tersedia dalam mata uang Rupiah
pusat Bank Mandiri). Pemilihan Dana Investasi menjadi tanggung jawab Pemegang
Underwriting Polis. Produk Asuransi Mandiri Perlindungan Sejahtera memiliki risiko investasi.
Full underwriting Kinerja Investasi 5)
Biaya
Pilihan Jenis Alokasi Aset Portofolio PengelolaanAset Tingkat
Investasi Kinerja Risiko
Premi 3)
Mandiri Equity Money Rupiah• 0% -20% Pasar Uang
per Tahun 4)

Maksimal
2014-2019 Sejak Peluncuran

Progressive
Strategi investasi adalah sbb: • 40% - 60%
N.A 6) Obligasi
N.A6) Maksimal
2,51% dari 4,18% 12,29% Sedang
Money
0%-20%Rupiah
Pasar Uang • 40% - 60% Saham 2,51%
aset bersih Tinggi
80% - 100% saham
Asuransi Dasar • 0% -20% Pasar Uang Maksimal
Active
Premi Dasar : Minimal Rp. 3.600.000 per tahun Prime Equity Rupiah
Money Rupiah
• 40% - 60% Obligasi 3,01% dari
Maksimal
3,18% 5,19% Sedang
aset bersih
(Minimal Premi untuk pilihan metode pembayaran • 40%
N.A- 5)60% Saham
Strategi investasi adalah sbb:
0%-20% Pasar Uang 1,88% 2,51% Tinggi
premi lainnya mengacu pada ketentuan Polis) 80% - 100% saham
Secure Maksimal
• 0% - 20% Pasar Uang
Active Money Rupiah 2,06% dari 6,03% 7,46% Sedang
Premi Top Up Berkala : Minimal Rp. 1.000.000 per tahun Money Rupiah
Strategi investasi adalah sbb: • 80% - 100% Obligasi
aset bersih
Maksimal
Premi Top Up Tunggal : Minimal Rp. 1.000.000 per transaksi 5,22%
0%-20% Pasar Uang 5,14%
40% - 60% Obligasi 3,01% Sedang
Fixed
40% - 60% Saham • 0% - 95% Pasar Uang Maksimal
2,01% dari 5,11% 6,55% Sedang
Asuransi Tambahan Money Rupiah
Secure Money Rupiah • 5% - 100% Obligasi
aset bersih
Premi Asuransi Tambahan : Dibayarkan dari potongan atas Nilai Investasi Strategi investasi adalah sbb:
0% - 20% Pasar Uang 5,90% 7,33%
Maksimal
2,06%
Maksimal Sedang
(Unit Deducting Rider) Money
80% - 100% Obligasi
• 0% - 100% Pasar Uang 1,81% dari 5,02% 5.35% Rendah
Market Rupiah aset bersih
3)
Premi Asuransi yang Pemegang Polis bayarkan sudah memperhitungkan komponen biaya-biaya antara lain: Fixed Money Rupiah
Biaya Akuisisi, Biaya Administrasi, Biaya Pertanggungan, dan Komisi bagi pihak Bank. Strategi investasi adalah sbb: Maksimal
4)
Biaya
0% Pengelolaan
- 95% Pasar Uang 4,79%
Aset per tahun 6,25%
dipotong/dikenakan setiap
2,01%hari dari dana investasi.
Sedang Harga unit yang diterbitkan oleh
5% - 100%
perusahaan Obligasi
setiap harinya telah mencerminkan perhitungan pemotongan biaya ini. Biaya Pengelolaan Aset per tahun belum

Pembayaran Premi termasuk pajak. Perubahan biaya pengelolaan ini hanya merupakan perubahan pencatatan dan tidak mempengaruhi harga
NABMoney
(Nilai Aktiva
MarketBersih).
Rupiah
Strategi investasi adalah sbb:
5,17%
Maksimal
5)
Kinerja Investasi
0%-100% di atas merupakan hasil pada
Pasar Uang 5,38%
tahun-tahun1,81 %
sebelumnya. Kinerja Rendah
di masa lalu bukan merupakan pedoman
untuk kinerja di masa mendatang. Harga unit dapat turun atau naik dan tidak dapat dijamin. Kinerja yang disetahunkan
menggunakan bunga majemuk merupakan Hasil Investasi bersih rata-rata (%) per tahun (Data per 31 Desember 2019). Harga
Dapat dibayar per Semester atau Tahunan Dynamic Money Rupiah
unit akan
Strategidihitung secara
investasi adalah sbb:harian dan dipublikasikan di website AXA Mandiri.
Auto-debit dari Rekening Bank Mandiri 0%-20% Pasar Uang 6,48% 16,40% Maksimal
2,06% Tinggi
80% - 100% saham
Kartu Kredit Bank Mandiri
Progressive Money Rupiah
Strategi investasi adalah sbb:
0%-20% Pasar Uang 6,38% 12,73% Maksimal
40% - 60% Obligasi 2,51% Sedang
40% - 60% Saham Asuransi Tambahan
Secure Money USD 5 | Mandiri International Medical Care
Strategi investasi adalah sbb:
1,75% 1,79% Maksimal
0% - 20% Pasar Uang 2,06% Sedang
 Biaya Biaya Asuransi Tambahan Mandiri International Medical Care
Biaya Pertanggungan Tambahan
Biaya yang akan mengurangi Unit pada Polis tergantung pada usia, Plan yang
Biaya Asuransi Dasar Mandiri Perlindungan Sejahtera: dipilih dan dapat berubah sewaktu-waktu sebagai penyesuaian atas, termasuk
Biaya Akuisisi namun tidak terbatas pada hasil seleksi risiko dari Penanggung (jika diperlukan),
Sejumlah persentase tertentu dari Premi Dasar yang akan dipotong pengalaman klaim dan/atau inflasi biaya medis.
pada saat jatuh tempo pembayaran Premi, besarnya sesuai tabel
di bawah ini
Tahun 1 2, dst
Risiko
Biaya Akuisisi Maksimal 70% Tidak dikenakan
Risiko Investasi untuk Asuransi Dasar Mandiri Perlindungan Sejahtera
Biaya Top Up
Pemilihan Dana Investasi menjadi tanggung jawab Pemegang Polis, adapun risiko
maksimal 2,5% dari penambahan Top Up Berkala/Top Up Tunggal
investasi di dalamnya adalah sebagai berikut:
Biaya Cuti Premi
1. Risiko Pasar
Sejumlah persentase tertentu yang dikenakan dalam periode Cuti
Risiko yang disebabkan oleh kondisi makro ekonomi yang kurang kondusif sehingga
Premi dengan besaran persentase sebagai berikut:
harga instrumen investasi mengalami penurunan dan akibatnya nilai unit yang
Tahun ke-1 s.d 6 : maksimal 50% dari Premi Dasar yang dipotong dimiliki oleh Pemegang Polis dapat berkurang.
dari nilai investasi
Tahun ke-7 hingga seterusnya tidak dikenakan biaya 2. Risiko Likuiditas
Risiko yang terjadi jika aset investasi tidak dapat dengan segera dikonversi menjadi
Biaya Pertanggungan uang tunai atau pada harga yang sesuai, misalnya ketika terjadi kondisi pasar yang
Ditentukan berdasarkan usia, jenis kelamin, uang pertanggungan ekstrim atau ketika semua Pemegang Polis melakukan penarikan (withdrawal
dan risiko-risiko lainnya yang berhubungan dengan Tertanggung /surrender) secara bersamaan.
dan pertanggungan asuransi tambahan (jika ada).
3. Risiko Kredit
Biaya Penarikan Sebagian Unit/ Biaya Penutupan Polis Suatu risiko kerugian yang disebabkan oleh Ketidakmampuan dari Penanggung atas
Atas penarikan sebagian Unit atau penutupan Polis akan dikenakan kewajiban yang harus dibayarkan. Dimana risiko tersebut berhubungan dengan
biaya yaitu sejumlah persentase tertentu dari Nilai Penarikan atau perubahan kondisi ekonomi, kebijakan politik, hukum, dan peraturan pemerintah
Nilai Investasi yang akan dipotong pada saat penarikan sebagian yang berkaitan dengan dunia investasi dan usaha.
unit atau Penutupan Polis. Besaran persentase tersebut adalah:
Tahun Biaya Penarikan Sebagian Unit Biaya Penutupan Polis Risiko Asuransi Tambahan Mandiri International Medical Care
1 Maksimal 75% dari Nilai Penarikan Maksimal 75% dari Nilai Investasi 1. Risiko yang disebabkan oleh kondisi kenaikan harga yang menyebabkan terjadinya
2 Maksimal 60% dari Nilai Penarikan Maksimal 60% dari Nilai Investasi kenaikan biaya medis. Biaya Pertanggungan Asuransi Tambahan Mandiri
Maksimal 45% dari Nilai Investasi
3 Maksimal 45% dari Nilai Penarikan
International Medical Care dapat naik seiring waktu akibat inflasi biaya medis
4 Maksimal 30% dari Nilai Penarikan Maksimal 30% dari Nilai Investasi
5 Maksimal 20% dari Nilai Penarikan Maksimal 20% dari Nilai Investasi (medical inflation).
6 Maksimal 10% dari Nilai Penarikan Maksimal 10% dari Nilai Investasi
2. Pemegang Polis, Tertanggung, Termaslahat dan/atau pihak lain yang
7, dst 0% dari Nilai Penarikan 0% dari Nilai Investasi
berkepentingan atas Manfaat Asuransi Tambahan tidak berhak mendapatkan
Biaya Administrasi Manfaat Asuransi Tambahan yang disebabkan oleh hal – hal yang dikecualikan dari
Sebesar Rp. 35.000 yang akan dibebankan setiap bulan dari nilai pertanggungan.
investasi selama berlakunya Polis.
Biaya Pengelolaan Aset per tahun
Biaya yang dikenakan oleh Penanggung dalam rangka pengelolaan
dana investasi.

Asuransi Tambahan
6 | Mandiri International Medical Care
Ilustrasi
Tertanggung : Tn. A Maslahat meninggal dunia karena sebab apa pun : Rp 3.300.000.000
1 Jika Tuan A mengalami meninggal
dunia karena sebab apa pun selain
2 Jika Tuan A mengalami meninggal
dunia karena kecelakaan saat usia 60
Usia : 45 tahun Maslahat tambahan meninggal dunia karena Kecelakaan : Rp 250.000.000 karena kecelakaan saat usia 55 tahun, tahun, maka total manfaat yang akan
maka total manfaat yang akan diterima diterima oleh Termaslahat sebesar
Premi Dasar : Rp 75.000.000 /tahun Maslahat tambahan ketidakmampuan karena Kecelakaan : Rp 250.000.000 oleh Termaslahat sebesar Rp16.797.089.534 dengan rincian
Rp11.310.497.382 dengan rincian sebagai berikut:
Premi Top-Up berkala : Rp 675.000.000/tahun Mandiri International Medical Care : Plan Emerald sebagai berikut: Uang Pertanggungan asuransi
Uang Pertanggungan asuransi dasar Rp3.300.000.000
Total Premi Tahunan : Rp 750.000.000/tahun Pilihan alokasi dana investasi : Money Market Rupiah dasar Rp3.300.000.000 Uang Pertanggungan maslahat
Nilai Investasi yang terbentuk pada meninggal dunia karena
Asumsi tingkat pengembalian investasi : Rendah (3% per tahun) akhir tahun Polis ke-10 sebesar Kecelakaan sebesar
Rp8.010.497.382 7) Rp250.000.000
Nilai Investasi yang terbentuk pada
Masa Pembayaran Premi akhir tahun Polis ke-15 sebesar
Rp13.247.089.534 7)
Ilustrasi Tanpa Cuti Premi 4
(dengan asumsi telah memperhitungkan
3 Jika Tuan A mengalami meninggal 4 Jika Pemegang Polis mengajukan
tingkat inflasi biaya medis) 3 dunia karena kecelakaan saat usia 70
tahun, maka total manfaat yang akan
penutupan Polis saat usia Tertanggung
85 tahun, maka manfaat yang akan
2 diterima oleh Termaslahat sebesar diterima sebagai berikut:
Rp28.921.071.834 dengan rincian
1 sebagai berikut: Nilai Investasi yang terbentuk pada
akhir tahun polis ke-40 sebesar
Uang Pertanggungan asuransi
Rp34.623.267.434 7)
dasar Rp 3.300.000.000
Uang Pertanggungan maslahat
45th 55th 60th 70th 85th 100th meninggal dunia karena
Kecelakaan sebesar
Maslahat meninggal dunia karena sebab apa pun : Rp 3.300.000.000 6)
Rp 250.000.000
Nilai Investasi yang terbentuk pada
Maslahat tambahan meninggal dunia karena Kecelakaan : Rp 250.000.000 6) akhir tahun polis ke-25 sebesar
Rp25.371.071.834 7)
Maslahat tambahan ketidakmampuan karena Kecelakaan : Rp 250.000.000 6)
7)
Nilai Investasi pada ilustrasi di atas menggunakan asumsi dana investasi 100% dialokasikan ke dalam
Manfaat asuransi tambahan Mandiri International Medical Care : Plan Emerald subdana investasi Money Market Rupiah dengan asumsi pertumbuhan dana 3% per tahun. Nilai manfaat dapat
meningkat atau menurun atau lebih kecil dari nilai dana yang diinvestasikan, tergantung pada : (i) kinerja
investasi dari Pilihan Jenis Investasi yang dipilih oleh Pemegang Polis; dan (ii) ada atau tidaknya bagian
manfaat yang dijamin. Pertumbuhan besar manfaat yang disimulasikan di dalam brosur hanya merupakan
6)
Produk Asuransi Dasar Mandiri Perlindungan Sejahtera memiliki beberapa kondisi ketika Maslahat tidak dapat dibayarkan melainkan hanya akan dibayarkan Nilai Investasi tanpa bunga yang ilustrasi. Penanggung akan menyampaikan bukti kepemilikan Unit yang terbentuk setelah Tanggal valuasi
telah terbentuk pada saat pengajuan klaim. Hal ini tercantum dan dijelaskan lebih rinci pada ketentuan Pengecualian yang tertera pada Polis Asuransi Mandiri Perlindungan Sejahtera. berupa pernyataan transaksi dan laporan perkembangan Nilai Investasi kepada Pemegang Polis
sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun. Nilai investasi adalah sejumlah uang yang nilainya
sama dengan perkalian antara jumlah Unit dengan harga Unit dari Dana Investasi pada saat tertentu.

Simulasi Klaim Rincian Biaya Tagihan Perawatan Rumah Sakit

Tuan A memutuskan membeli produk Asuransi Tambahan Mandiri International Medical Rincian Biaya Jumlah Biaya Total Biaya
Care dengan pilihan Plan Emerald. Pada satu tahun kemudian setelah waktu pembelian Kamar dan Akomodasi VIP 10 hari Rp 1.800.000/hari Rp 18.000.000
Polis Tuan A terdiagnosa kanker paru-paru dan harus menjalani pemeriksaan fisik dan
Kunjungan Dokter Spesialis 10 kali Rp 500.000/kunjungan Rp 5.000.000
pemeriksaan penunjang lainnya, hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa Tuan A menderita
kanker paru-paru stadium II dan Tuan A perlu menjalani operasi dan perawatan selama 10 Kunjungan Dokter Penanggung Jawab Utama 8 kali Rp 150.000/kunjungan Rp 1.200.000

hari di rumah sakit. Berikut rincian biaya tagihan perawatan rumah sakit Tuan A: Aneka Perawatan Rumah Sakit Rp 10.000.000

Operasi pengangkatan sel Rp 50.000.000

Kemoterapi 5 kali Rp 2.000.000/tindakan Rp 10.000.000

Radioterapi 4 kali Rp 1.500.000/tindakan Rp 6.000.000

Total Tagihan Biaya Rp 100.200.000

Total tagihan senilai Rp 100.200.000 ditanggung seluruhnya oleh AXA Mandiri

Asuransi Tambahan
7 | Mandiri International Medical Care
 Tentang AXA Mandiri
PT AXA Mandiri Financial Services (AXA Mandiri) merupakan perusahaan asuransi
jiwa patungan antara PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dan National Mutual
International Pty. Limited (AXA Group). Telah hadir selama lebih dari 15 tahun di
Indonesia untuk memberdayakan masyarakat dalam memiliki kualitas kehidupan
yang lebih baik. AXA Mandiri melayani masyarakat dengan menyediakan beragam
solusi produk inovatif, sesuai dengan kebutuhan perlindungan masyarakat di
antaranya, asuransi jiwa, asuransi kesehatan, asuransi penyakit kritis, dana
pendidikan, dana hari tua, hingga dana pensiun (DPLK AXA Mandiri). AXA Mandiri
telah melayani lebih dari 1 Juta masyarakat Indonesia yang didukung oleh lebih
dari 2.000 Financial Advisor yang tersebar di lebih dari 1.880 kantor cabang Bank
Mandiri dan Bank Syariah Mandiri di seluruh Indonesia, serta lebih dari 450
Tele-Sales dan Corporate Sales officer.
AXA Mandiri meraih beragam apresiasi publik di antaranya Indonesia Trusted
Company selama empat tahun berturut-turut (2016 – 2019) dari The Indonesia
Institute for Corporate Governance (IICG) yang bekerja sama dengan Majalah
SWA; Contact Center Service Excellent oleh Majalah Service Excellent dan Best
Sharia Award oleh Majalah Infobank selama tiga tahun berturut-turut (2016-2018).
AXA Mandiri terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
Hubungi Financial Advisor Prioritas AXA Mandiri
di kantor cabang Bank Mandiri Private dan Prioritas terdekat
www.axa-mandiri.co.id
Asuransi Tambahan
8 | Mandiri International Medical Care
Perhatian
1. Brosur Asuransi Tambahan Mandiri International Medical Care (“Brosur”) ini dibuat
dan dipersiapkan oleh PT AXA Mandiri Financial Services (“AXA Mandiri”). Brosur
ini dipergunakan sebagai informasi bagi Nasabah mengenai produk Asuransi
Tambahan Mandiri International Medical Care (“Produk Asuransi”).
2. Produk Asuransi ini bukan merupakan produk Bank dan tidak dijamin oleh
Lembaga Penjamin Simpanan (LPS).
3. Brosur dibuat hanya memberikan informasi dan bukan merupakan suatu bentuk
jaminan atau dijadikan dasar dari atau yang dapat dijadikan pedoman sehubungan
dengan suatu perjanjian atau komitmen apa pun.
4. Brosur bisa diunduh di website www.axa-mandiri.co.id
5. Brosur ini bukan merupakan bagian dari Polis Asuransi Tambahan Mandiri
International Medical Care (“Polis Asuransi”) dan bukan suatu bentuk perjanjian
asuransi antara AXA Mandiri dengan Nasabah. Nasabah terikat secara penuh
dengan setiap ketentuan-ketentuan yang terdapat di dalam Polis Asuransi
Nasabah.
6. Tidak satu bagian pun dari materi ini boleh disalin atau disebarluaskan, dikirimkan,
dialih tulis, disimpan pada sistem pencarian, diterjemahkan dalam bentuk atau
lewat cara apapun untuk diungkapkan kepada Pihak lain, tanpa ijin tertulis dari AXA
Mandiri.
7. Semua Pihak yang membaca dan menggunakan Brosur ini agar memperhatikan
syarat-syarat penggunaan yang berlaku dan dengan membaca Brosur ini maka
Pembaca telah sepakat untuk mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan tersebut.
Apabila terdapat pertanyaan, keluhan atau informasi lanjutan, Nasabah dapat
menghubungi AXA Mandiri Customer Care Centre di (021) 1500803.
8. AXA Mandiri merupakan perusahaan asuransi yang terdaftar dan diawasi oleh
Otoritas Jasa Keuangan sesuai dengan Izin Usaha Menteri berdasarkan surat
keputusan No. S-071/MK.06/2004 tanggal 11 Februari 2004.
9. Premi yang dibayarkan oleh Pemegang Polis sudah termasuk komisi bagi Saluran
Distribusi.
Penting : Financial Advisor AXA Mandiri tidak boleh menerima pemberian
dalam bentuk apa pun dari nasabah. Nasabah dilarang membayar Premi dalam
bentuk tunai kepada Financial Advisor AXA Mandiri.
Customer Care Centre
AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel : 1500803
Email : customer@axa-mandiri.co.id

Head Office
AXA Tower lt. 9
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel : +62 21 3005 8888
Fax : +62 21 3005 8500

PT AXA Mandiri Financial Services (AXA Mandiri) terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan