PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Teuku Cik Ditiro No.1-D, Madras Hulu, Kec. Medan Polonia,
Kota Medan, Sumatera Utara 20151

INSTRUMEN SUPERVISI KESIAPAN

PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL (AN)
TAHUN 2021

Responden
GURU

2021
 IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Sekolah : ......................................

2. Alamat Sekolah : ......................................
3. Status Sekolah : Negeri / Swasta
4 Sekolah Penggerak : Ya /Tidak * (Coret yang tidak perlu)
5. Nama Guru : ......................................
6. Mata Pelajaran : ......................................
7. Status : ASN / Non ASN * (Coret yang tidak perlu)
8. e-mail : ......................................
9. Nomor HP : ......................................

PETUNJUK UMUM

1. Bacalah semua pertanyaan dan/atau pernyataan dengan cermat.

2. Untuk pertanyaan/pernyataan tertutup, berikan tanda "v" pada pertanyaan/ pernyataan
dengan pilihan menggunakan radio button (o) atau check box (□). Apabila jawaban yang
disediakan tidak ada yang sesuai, saudara dapat menuliskan jawaban lain dengan singkat
dan jelas.
3. Responden hanya memilih satu jawaban/item untuk pertanyaan/pernyataan dengan
pilihan menggunakan radio button (o).
4. Responden dapat memilih lebih dari satu jawaban/item untuk pertanyaan/ pernyataan
dengan pilihan menggunakan check box (□).
5. Untuk pertanyaan terbuka, tuliskan jawaban saudara dengan singkat dan jelas.
6. Tanyakan kepada petugas apabila ada hal-hal yang kurang jelas.

Instrumen Supervisi AN 2021 - SMA

2
 Instrumen Guru

INSTRUMEN

1. Apakah saudara memahami peraturan tentang pelaksanaan Asemen Nasional (AN) tahun
2021?
o Ya
o Tidak
Jika Ya, dari mana saudara mendapatkan informasi tentang hal tersebut?
□ Kegiatan di tingkat nasional
□ Kegiatan di provinsi
□ Kegiatan di kabupaten/ kota
□ Media cetak
□ Media elektronik
□ Sumber lain, Tuliskan........................................................................................................................
2. Apakah saudara pernah memperoleh sosialisasi AN?
o Ya
o Tidak
Jika Ya, kapan pelaksanaan sosialisasi AN?
o 1 bulan yang lalu
o 2 bulan yang lalu
o Lainnya, tuliskan ...................................................................................................
o Jika Tidak, kendalanya .......................................................................................
3. Moda apa yang digunakan dalam pelaksanaan sosialisasi AN?
o Offline
o Online
o Kombinasi Online dan Offline
4. Siapa penyelenggara kegiatan sosialisasi AN?
□ Kemendikbud Ristek
□ Dinas Pendidikan Provinsi
□ Cabang Dinas
□ MKKS/ MKPS
□ Sekolah masing-masing
5. Siapa peserta sosialisasi AN ?
□ Unsur Dinas Pendidikan
□ Pengawas
□ Kepala Sekolah
□ Guru
□ Proktor
□ Orang tua/komite
□ Siswa

Instrumen Supervisi AN 2021 - SMA

3
Instrumen Guru

6. Materi apa yang diperoleh dalam sosialisasi AN?

□ Kebijakan Pelaksanaan AN
□ Juknis Pelaksanaan AN
□ Informasi Teknis Pelaksanaan AN
□ Pemanfaatan Web ANBK
□ AKM Kelas
Lainnya, tuliskan ......................................................................................
7. Apakah saudara memahami tujuan pelaksanaan AN?
o Ya
o Tidak
8. Sebutkan komponen AN yang telah saudara pahami dengan baik?
□ Asesmen Kompetensi Minimum (AKM)
□ Survei Karakter
□ Survei Lingkungan Belajar
9. Bagaimana bentuk persiapan AN yang saudara lakukan?

10. Apa upaya atau kontribusi saudara dalam mensukseskan pelaksanaan AN?

11. Evaluasi
a. Tuliskan kendala yang dihadapi terkait sosialisasi AN.

b. Tuliskan kendala yang dihadapi terkait simulasi/geladi bersih AN.

c. Tuliskan kendala yang dihadapi terkait kesiapan SDM di sekolah saudara.

Instrumen Supervisi AN 2021 - SMA

4
Instrumen Guru

12. Saran/Masukan
a. Tuliskan saran dan masukan terkait sosialisasi AN.

b. Tuliskan saran dan masukan terkait simulasi/geladi bersih AN.

c. Tuliskan saran dan masukan terkait kesiapan SDM di sekolah.

Kepala SMA ............... Responden, Pengawas Sekolah,

______________________ _____________________ ____________________

NIP NIP NIP

Terima kasih atas parisipasinya dalam Supervisi AN Tahun 2021

Instrumen Supervisi AN 2021 - SMA

5