SURAT KETERANGAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : BUTIRA
Umur : 80 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Sodin Ds. Tagungguh Kec. Tanjungbumi Kab. Bangkalan
Pihak I selaku Pemberi Hibah

2. Nama : MARHASAN
Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Sodin Ds. Tagungguh Kec. Tanjungbumi Kab. Bangkalan
Pihak II selaku Penerima Hibah
Pada hari ini Senin 12 April 2021 saya Pihak I telah menghibahkan sebidang tanah sawah dari orang
tua terletak di Dusun Sodin Desa Tagungguh Kecamatan Tanjungbumi Kabupaten Bangkalan yang di
uraikan dalam Persil 78 Koher 1135 atas nama B. TURIMIN ASMA, dengan batas-batas sebai berikut :
Utara : B. TIYANI
Selatan : P. SAFIYAH
Barat : SARWI
Timur : H. KAPRAWI
Dengan ini saya nyatakan bahwa sebidang tanah sawah tersebut saya hibahkan dan saya serahkan
sepenuhnya kepada Pihak II dan tidak ada satu orangpun ahli waris dari mendiang B. TURIMIN
ASMA punya hak atas tanah tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Tagungguh, 12 April 2021 M
Penerima Hibah Pemberi Hibah

MARHASAN BUTIRA

Ikut menyaksikan dan menyetujui : Mengetahui

Kepala Desa Tagungguh
1. BUSATI
(.........................................)
2. JAMIL
(.........................................)
3. HOSEN
(.........................................)
HOTIBAH
4. SAHRAL
(.........................................)