SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMILIK

TANAH / LAHAN / BANGUNAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

- Nama : ……………………………………………………………………..
- NIK KTP : ……………………………………………………………………..
- Alamat : …………………………………… RT : …….. RW : ……….
Kelurahan : ………………….. Kecamatan : ……………….
Kota / Kabupaten : …………………………………………….

Selaku pemilik tanah dan / atau bangunan yang berlokasi :

- Nama Jalan : ………………………. No……. RT : …….. RW : ……….
- Kelurahan : …………………………………………………………………….
- Kecamatan : …………………………………………………………………….

Sesuai dengan bukti kepemilikan SHM/SHGB :

- Nomor : ……………………………………………………………………
- Tahun : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas pemasangan reklame yang

berada di tanah dan / atau bangunan milik saya diatas dengan data reklame :

Jenis Reklame :
Naskah Reklame :

Ukuran Reklame Panjang Lebar Ketinggian Jumlah Muka

:
(dalam meter persegi)

Cara Pasang Reklame :

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dan berlaku selama 1 tahun

sebagai persyaratan pengajuan izin penyelenggaraan reklame permanen di
Kota Bandung.

Bandung, ………………………………
Pemilik Lahan / Bangunan

Materai Rp 6.000

Nama Jelas : ……………………….