Kuesioner Balita
Kuesioner Balita
Nomor kuesioner :
Tgl Wawancara :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Alamat : RT : RW : No :
Pewawancara :
1
- Pekerjaan :
1)PNS 2)TNI/POLRI 3)Pegawai swasta
4)Wiraswasta 5)Petani 6)Pedagang
7)Buruh 8)Lain-lain
- Pendapatan :
1)< 250rb 2)250 – 500rb 3)501-750rb
4)751rb – 1 jt 5)1 – 1,5jt 6)1,5 – 2jt 7.>2jt
Data anggota keluarga lainnya (yang tinggal bersama keluarga balita/dalam satu rumah
tangga)
No Nama Status dalam Usia (tahun) Pekerjaan
keluarga
1
2
3
4
5
6
2
3. Data status kesehatan balita
Gambaran status kesehatan balita (penyakit infeksi) selama 3 bulan terakhir
Frekuensi sakit
Riwayat penyakit Pernah/tidak sakit (…kali/3 bulan Lama sakit (hari)
terakhir)
ISPA 1. ya 2. tidak
Tuberculosis 1. ya 2. tidak
Diare 1. ya 2. tidak
Influenza 1. ya 2. tidak
Demam typhoid (tifus) 1. ya 2. tidak
Abses (penimbunan 1. ya 2. tidak
nanah)
Lainnya:
3
4. Data mengenai pengetahuan gizi dan kesehatan
Petunjuk: jika ibu balita menjawab “tahu” terhadap pertanyaan yang diajukan, lanjutkan
dengan pernyataan untuk meminta ibu tersebut menjelaskan jawabannya lebih rinci, agar
dapat memberi skor dengan benar.
No. Pertanyaan Tahu Tidak Skor
tahu
1 Tahukah ibu pengertian makanan yang bergizi
2 Tahukah ibu ciri anak balita yang gizinya baik
3 Tahukah ibu contoh bahan makanan makanan yang
mengandung protein hewani
4 Tahukah ibu contoh bahan makanan makanan yang
mengandung protein nabati
5 Tahukah ibu bahan makanan yang mengandung zat besi
6 Tahukah ibu makanan yang mengandung vitamin A
7 Tahukanh ibu makanan yang mengandung yodium
8 Tahukah ibu makanan yang mengandung vitamin C
9 Tahukah ibu makna garis hijau di KMS
10 Tahukah ibu makna garis merah di KMS
11 Tahukah ibu yang termasuk golongan rawan gizi
Modifikasi dari kuesioner Ariefiani R, 2009
4
6. Data mengenai pola asuh kesehatan
No. Pertanyaan Ya Tidak Skor
1 Apakah ibu selalu membiasakan anak untuk rutin menggogok
gigi di waktu pagi hari dan malam sebelum tidur
2 Apakah ibu selalu membiasakan anak untu menggunakan sikat gigi
milik sendiri
3 Apakah ibu selalu membiasakan anak untuk rutin memotong
kuku (2 – 3 kali/bulan)
4 Apakah ibu selalu membiasakan anak untuk memakai alas kaki
ketika bermain di luar rumah
5 Apakah ibu selalu membiasakan anak untuk mencuci tangan
dengan sabun sebelum makan
6 Apakah ibu selalu membiasakan anak untuk mencuci tangan
dengan sabun setelah BAK atau BAB
7 Apakah ibu selalu membiasakan anak untuk rutin mandi 2x
sehari menggunakan sabun di waktu bangun pagi dan sore atau
malam sebelum tidur
8 Apakah ibu selalu membiasakan anak untuk membuang
sampah pada tempat sampah
9 Apakah ibu selalu membiasakan anak untuk mencuci kaki
sebelum tidur
10 Apakah ibu selalu membiasakan anak untuk keramas secara
rutin, ≥3 kali seminggu
Modifikasi dari kuesioner Ariefiani R, 2009
5
7. Data mengenai kebersihan dan sanitasi (PHBS) keluarga
No. Pertanyaan Ya Tidak Skor
1 Apakah anggota keluarga ibu tidak ada yang merokok
2 Apakah imunisasi balita sudah lengkap?
3 Apakah balita rutin ditimbang ke posyandu?
4 Apakah ibu selalu menyediakan sarapan pagi setiap hari?
5 Apakah keluarga ibu menjadi anggota dana sehat (JPKM)?
(BPJS atau dana sehat/JPKM)
6 Apakah ibu dan keluarga selalu mencuci tangan dengan
menggunakan sabun sebelum makan?
7 Apakah ibu dan keluarga selalu membiasakan rutin menggosok
gigi di waktu pagi hari dan malam sebelum tidur ?
8 Apakah ada anggota keluarga yang rutin berolah raga?
9 Apakah keluarga ibu biasanya makan makanan yang beraneka
ragam (makan sayur dan buah setiap harinya)?
10 Apakah keluarga ibu buang air besar di jamban/WC/kamar
mandi?
11 Apakah ibu dan balita selalu mencuci tangan dengan
menggunakan sabun setelah BAK/BAB?
12 Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih?
(punya penampungan air bersih dan tersedia air bersih)?
13 Apakah ibu menyediakan tempat sampah di rumah?
14 Apakah dirumah ibu ada sistem pembuangan air limbah?
15 Apakah di rumah ibu terdapat ventilasi yang cukup untuk
pertukaran udara?
16 Apakah lantai rumah ibu terbuat dari bahan keramik, ubin, atau
semen (bukan dari tanah)?
Modifikasi dari kuesioner Ersiyoma, 2012
6
8. Data mengenai akses terhadap informasi dan pelayanan kesehatan
No. Pertanyaan Ya Tidak Skor
1 Apakah ibu pernah mendengar/mendapat informasi tentang gizi
dan kesehatan
Jika ya, dari mana ibu mendapat informasi tersebut
- Keluarga/teman/tetangga
- Sekolah
- PKK
- Posyandu/bidan
- Majalah/buku/Koran/leaflet
- Radio/TV/internet
- Dokter/klinik/RS/puskesmas
Informasi tentang apa, sebutkan…
7
9. Data asupan makan
Waktu Berat
Menu Bahan makanan
makan URT Gram
Makan pagi
Selingan
Makan siang
Selingan
Makan
sore/malam
Selingan
8
10. Data pola konsumsi
Frekuensi makan Porsi perkali makan
Bahan makanan 3-6x Tidak
1x/hr >1x/hr 1-2 x ≤1x/bln URT Gram
/mgg pernah
1. makanan
pokok
a. nasi/beras
b. jagung
c. kentang
d. singkong
e. Lainnya….
2. lauk
hewani
a. telur
b. daging sapi
c. ayam
d. ikan
e. lainnya…….
3. lauk nabati
a. tempe
b. tahu
c. lainnya…
4. sayuran
a, bayam
b. wortel
c. kcg panjang
d. lainnya….
5. buah-
buahan
a. jeruk
b. tomat
c. pisang
d. pepaya
e. apel
f. lainnya…
9
Frekuensi makan Porsi perkali makan
Bahan makanan 3-6x Tidak
1x/hr >1x/hr 1-2 x ≤1x/bln URT Gram
/mgg pernah
6. lain-lain
a. susu
b. biskuit
c. jamu
d. teh manis
e. kopi
f. air putih
g. lainnya...
10
2. Jika ya, berupa konseling apa? Misalkan konseling bagi balita gizi buruk atau yang
lainnya…
1. Data karakteristik balita (jenis kelamin, umur, berat badan, tinggi badan, IMT)
Data jenis kelamin anak balita terdiri dari dua kategori, yaitu laki-laki dan perempuan.
Data umur balita diklasifikasikan berdasarkan data yang didapatkan di lapangan,
misalnya diklasifikasikan menjadi tiga kategori, yaitu 24-35 bulan, 36-47 bulan dan 48-60
bulan.
Data berat badan, tinggi badan, IMT, termasuk umur, dapat digunakan untuk penilaian
status gizi balita secara antropometri berdasarkan indeks BB/U, TB/U, BB/TB, IMT/U. Setiap
indeks memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing, yaitu:
Indeks BB/U:
Indeks BB/U dapat menggambarkan akut malnutrisi, yaitu menggambarkan malnutrisi pada
saat ini
Kelebihan:
a. Lebih mudah dan lebih cepat dimengerti masyarakat umum
b. Baik untuk mengukur status gizi akut atau kronis
c. Berat badan dapat berfluktuasi
d. Sangat sensitif terhadap perubahan-perubahan kecil
e. Dapat mendeteksi kegemukan (overweight)
Kekurangan:
a. Dapat mengakibatkan interpretasi status gizi yang keliru jika terdapat edema maupun asites
b. Di daerah pedesaan yang masih terpencil dan tradisional, umur sering sulit di taksir secara
tepat karena pencatatan umur yang belum baik
c. Memerlukan data umur yang akurat
d. Sering terjadi kesalahan dalam pengukuran, seperti pengaruh pakaian atau gerakan anak
pada saat penimbangan
e. Secara operasional sering mengalami hambatan karena masalah sosial budaya setempat.
Dalam hal ini orang tua tidak mengizinkan dilakukan penimbangan pada anaknya, karena
dianggap seperti barang dagangan dan sebagainya.
Indeks TB/U:
Indeks ini dapat menggambarkan malnutrisi di masa lampau
Kelebihan:
a. Baik untuk mengukur status gizi masa lampau
b. Ukuran panjang dapat di buat sendiri, murah dan mudah di bawa
Kekurangan:
11
a. Tinggi badan tidak cepat naik bahkan tidak mungkin turun
b. Pengukuran relatif sulit dilakukan karena anak harus berdiri tegak, sehingga diperlukan
dua orang untuk melakukannya
Indeks BB/TB:
Indeks ini meggambarkan malnutrisi yang baru saja terjadi (1, 2, atau 3 bulan yang lalu)
Kelebihan:
a. Tidak memerlukan data umur
b. Dapat membedakan proporsi badan (gemuk, normal, dan kurus)
Kekurangan:
a. Tidak dapat memberikan gambaran apakah anak tersebut pendek, cukup tinggi badan, atau
kelebihan tinggi badan menurut umurnya, karena faktor umur tidak dipertimbangkan
b. Dalam praktik sering mengalami kesulitan untuk melakukan pengukuran tinggi badan
c. Membutuhkan dua macam alat ukur
d. Pengukuran relative lebih lama
e. Membutuhkan dua orang yang melakukannya
f. Sering terjadi kesalahan dalam membaca hasil pengukuran, terutama jika dilakukan oleh
nonprofessional
(Adriani M dan Wirjatmadi B, 2012)
Acuan standar penilaian status gizi secara antropometri dapat mengacu pada:
NCHS (National Center for Health Statistic) → cut off point menggunakan percentile
12
Standar antropometri penilaian status gizi anak (Kepmenkes RI
No.1995/Menkes/SK/XII/2010), mengacu pada standar WHO (2005) → cut off point
menggunakan Mean dan SD (Standar Deviasi)
13
Atau berdasarkan kelompok usia menurut Papalia, Olds, Fieldman (2008) yaitu kelompok
usia 20 – 40 tahun (dewasa muda) dan 40 – 65 tahun (dewasa madya).
Pendidikan terakhir orang tua balita (ayah dan ibu). Data pendidikan orang tua
dibagi menjadi tujuh kategori yaitu tidak/belum pernah sekolah, tidak tamat SD, tamat SD,
tamat SMP, tamat SMA, tamat D1/D2/D3, tamat PT
Pekerjaan orang tua balita (ayah dan ibu). Data pekerjaan orang tua dibagi menjadi
delapan kategori yaitu PNS, TNI/POLRI, Pegawai swasta, Wiraswasta, Petani, Pedagang,
Buruh, dan lain-lain.
Besar keluarga. Besar keluarga dihitung dari jumlah anggota keluarga yang tinggal
bersama dalam satu rumah tangga. Data besar keluarga dikelompokan menjadi keluarga kecil
dengan jumlah anggota keluarga sebanyak ≤4 orang, keluarga sedang dengan jumlah anggota
keluarga sebanyak 5-7 orang, dan keluarga besar dengan jumlah anggota keluarga ≥8 orang
(Hurlock 1998).
14
dan 0 untuk jawaban tidak. Kriteria penilaian kurang (jika jawaban benar <70% dari total
pertanyaan), baik (jika jawaban benar ≥70% dari total pertanyaan).
8. Data mengenai Akses ibu terhadap informasi dan pelayanan gizi dan kesehatan.
Akses ibu terhadap informasi dan pelayanan gizi dan kesehatan terdiri dari 8 pertanyaan
yang masing-masing akan diberi skor dengan nilai 1 untuk jawaban ya, dan 0 untuk jawaban
tidak.. Kriteria penilaian kurang (jika jawaban benar <70% dari total pertanyaan), baik (jika
jawaban benar ≥70% dari total pertanyaan).
DAFTAR PUSTAKA
Adriani M dan Wirjatmadi B. 2012. Peranan Gizi Dalam Siklus Kehidupan. Jakarta: Kencana
Prenada Media Group
Ariefiani R. 2009. Pola Asuh Makan dan Kesehatan pada Rumah Tangga yang Tahan dan Tidak
Tahan Pangan serta Kaitannya dengan Status Gizi anak Balita di Kabupaten Banjarnegara,
Provinsi Jawa Tengah [Skripsi]. Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia,
IPB
[BPS] Badan Pusat Statistik. 2000. Indikator Kesejahteraan Rakyat (Welfare Statistics). Jakarta:
BPS
Ersiyoma E. 2012. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat, Pola Asuh, Status Gizi, dan Status
Kesehatan Anak Balita di Wilayah Program Warung Anak Sehat (WAS) Kabupaten
Sukabumi [Skripsi]. Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, IPB
Gabriel A. 2008. Perilaku keluarga sadar gizi (kadarzi) serta hidup bersih dan sehat ibu kaitannya
dengan status gizi dan kesehatan balita di Desa Cikarawang, Bogor [skripsi]. Bogor:
Fakultas Pertanian, Institut Pertanian Bogor.
Hurlock EB. 1998. Perkembangan Anak. Jakarta: Erlangga.
Khomsan A. 2000. Tekhnik Pengukuran Pengetahuan Gizi. Bogor: Departemen Gizi Masyarakat
dan Sumberdaya Keluarga, Fakultas Pertanian, Institut Pertanian Bogor.
Khomsan A, Anwar F, Mudjajanto ES. 2009. Pengetahuan, Sikap, dan Pengetahuan Gizi Ibu
Peserta Posyandu. Jurnal Pangan dan Gizi. Vol 4(1): 32-40.
15
Papalia DE, Olds SW, Fieldman RD. 2008. Perkembangan Manusia. Brian M, penerjemah;
Jakarta: Salemba Humanika. Terjemahan dari Human Development.
Setiawan dan Permana, 2008. Pengantar statistik. Handout statistik, UPI [internet]. Tersedia
pada: file pdf, distribusi frekuensi – Direktori File UPI. https://www.google.com/search?
q=cara+menghitung+interval+kelas&ie=utf-8&oe=utf-8&aq=t&rls=org.mozilla:en-
US:official&client=firefox-a
16