INFORMED CONSENT

(Persetujuan Tindakan Medis)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :.............................................................................................................
Jenis Kelamin :.............................................................................................................
Umur :.............................................................................................................
Alamat :.............................................................................................................
Hubungan dengan pasien :.............................................................................................................

Pada dasarnya setuju akan tindakan medis berupa Khitanan (Sirkumsisi) Massal yang dilaksanakan
pada hari.........................tanggal...........................................2021, kepada anak / kemenakan / cucu /
saudara* saya yang tersebut sebagai berikut :
No. Formulir / Pendaftaran :.............................................................................................................
Nama Lengkap :.............................................................................................................
Umur :.............................tahun.............................bulan
Alamat :.............................................................................................................

Demikian persetujuan tindakan medis ini saya tanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.........................., .....................................2021

Mengetahui, Orang tua/Wali*

Panitia Pelaksana/Tim Medis*

(...........................................................) (...........................................................)

Dokter Penanggung Jawab

(...........................................................)