Kidney Disease Quality of Life

(KDQOL-SF™)

Kidney Disease and Quality of Life™ Short Form (KDQOL-SF™)

Malay for Singapore Version 1.2
Copyright © 1993, 1994, 1995 by RAND and the University of Arizona
For Items 1 - 11: SF-36® Health Survey © 1988, 2002 by Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated.
 LEMBAR PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Nama :

Usia :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Lama HD :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk menjadi responden
dalam penilaian kualitas kehidupan pasien HD yang dilakukan oleh
Mahasiswa Profesi Psikologi Universitas Persada Indonesia YAI sebagai
rangkaian dari Praktik Kerja Profesi Psikologi.
Demikian pernyataan ini saya setujui dengan sukarela dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

( )
Berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban yang paling sesuai
dengan diri anda!

Survei ini mencakup berbagai pertanyaan tentang kesehatan dan

kehidupan Anda.

1. Secara umum, anda merasa kesehatan anda :

Sempurna Sangat baik Baik Cukup Buruk

1 2 3 4 5

2. Dibandingkan satu tahun yang lalu, bagaimana anda menilai

kondisi kesehatan anda saat ini secara umum?

Jauh lebih Agak lebih Sama Agak buruk Lebih buruk

baik daripada baik daripada seperti daripada daripada
setahun yang setahun yang setahun setahun setahun yang
lalu lalu yang lalu yang lalu lalu

1 2 3 4 5
3. Hal-hal berikut ini adalah tentang segala aktivitas yang
kemungkinan anda lakukan pada saat tertentu. Apakah kondisi
kesehatan anda saat ini membatasi anda dalam melakukan
aktivitas tersebut? Jika ya, seberapa terbataskah?

Ya, Ya, Tidak

sangat agak terbatas
terbatas terbatas sama sekali
a Aktivitas berat, seperti seperti berlari,
mengangkat beban berat, melakukan
olahraga berat........................................................................
...... 1.......... 2......... 3

b Aktivitas sederhana, seperti memindahkan

meja, menyapu, bermain badminton atau
bercocok tanam.....................................................................
...... 1.......... 2......... 3

c Mengangkat atau membawa barang-barang

belanjaan...............................................................................
...... 1.......... 2......... 3

d Menaiki beberapa anak tangga.............................................

...... 1.......... 2......... 3

e Menaiki satu anak tangga.....................................................

...... 1.......... 2......... 3

f Berjongkok, berlutut, bersujud.............................................

...... 1.......... 2......... 3

g Berjalan lebih dari satu kilometer........................................

...... 1.......... 2......... 3

h Berjalan beberapa blok.........................................................

...... 1.......... 2......... 3

i Berjalan satu blok.................................................................

...... 1.......... 2......... 3

j Mandi atau menggunakan pakaian sendiri...........................

...... 1.......... 2......... 3
4. Selama 4 minggu terakhir, pernahkah anda mengalami
permasalah berikut dalam pekerjaan atau aktivitas sehari-hari
dikarenakan kondisi kesehatan FISIK anda saat ini?

Ya Tidak

a Mengurangi banyaknya waktu yang mampu anda

habiskan untuk bekerja atau beraktivitas?.......................
..... 1 ........... 2

b Menyelesaikan lebih sedikit pekerjaan dari yang

biasanya anda lakukan?......................................................... 1 ........... 2

c Tidak bekerja seteliti atau secermat biasanya?..................... 1 ........... 2

d Mengalami kesulitan dalam melakukan pekerjaan atau

aktivitas tertentu? (perlu usaha dan tenaga lebih)...........
..... 1 ........... 2

5. Selama 4 minggu terakhir, pernahkah anda mengalami

permasalah berikut dalam pekerjaan atau aktivitas sehari-hari
sebagai akibat dari masalah EMOSI anda (seperti cemas atau
depresi)?

Ya Tidak

a Mengurangi banyaknya waktu yang mampu anda

habiskan untuk bekerja beraktivitas....................................
....... 1........... 2

b Menyelesaikan lebih sedikit pekerjaan dari yang

biasanya anda lakukan?........................................................
....... 1........... 2

c Tidak bekerja seteliti atau secermat biasanya......................

....... 1........... 2
6. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar kesehatan fisik atau
masalah emosional anda mengganggu aktivitas sosial anda dengan
keluarga, teman, tetangga, atau kelompok?

Tidak terganggu Sedikit Cukup Sangat

sama sekali terganggu terganggu Terganggu terganggu

1 2 3 4 5

7. Seberapa parah rasa sakit yang anda alami selama 4 minggu

terakhir?

Tidak Sangat Lumayan Sangat

ada ringan Ringan parah Parah parah

1 2 3 4 5 6

8. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar rasa sakit yang anda

rasakan mengganggu pekerjaan anda (termasuk pekerjaan
rumah dan pekerjaan di luar rumah)?

Tidak sama Sedikit Mengganggu Sangat

sekali mengganggu Menggangu sekali mengganggu

1 2 3 4 5
9. Pertanyaan-pertanyaan berikut adalah mengenai bagaimana
perasaan anda selama 4 minggu terakhir. Pada setiap
pertanyaan, berilah satu jawaban yang paling menggambarkan
perasaan anda. Seberapa sering dalam 4 minggu terakhir....
Hampir
Tidak Kadang- setiap Setiap
pernah Jarang kadang Sering waktu waktu

a Pernahkah anda merasa

penuh energi?..............................
.... 1......... 2....... 3......... 4....... 5......... 6

b Pernahkah anda merasa

sangat gugup?..............................
..... 1......... 2....... 3......... 4....... 5......... 6

c Pernahkah anda merasa

sangat sedih hingga tiada
apa pun yang dapat
menghibur anda?.........................
.... 1......... 2....... 3......... 4....... 5......... 6

d Pernahkah anda merasa

tenang dan aman?........................
.... 1......... 2....... 3......... 4....... 5......... 6

e Pernahkah anda merasa

bersemangat?...............................
.... 1......... 2....... 3......... 4....... 5......... 6

f Pernahkah anda merasa

sedih dan murung?......................
...... 1......... 2....... 3......... 4....... 5......... 6

g Pernahkah anda merasa

sangat lelah?................................
..... 1......... 2....... 3......... 4....... 5......... 6

h Pernahkah anda merasa

gembira?......................................
..... 1......... 2....... 3......... 4....... 5......... 6

i Pernahkah anda merasa

mudah lelah?...............................
.... 1......... 2....... 3......... 4....... 5......... 6
10. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering masalah kesehatan
fisik dan emosi anda menganggu aktivitas sosial anda (seperti
mengunjungi teman, saudara, dll.)?

Setiap Hampir Kadang- Sedikit Tidak

waktu setiap waktu kadang mengganggu pernah

1 2 3 4 5

11. Pilihlah jawaban yang paling menggambarkan seberapa BENAR

atau SALAH setiap pernyataan berikut bagi anda.

Sangat Tidak Sangat

benar Benar tahu Salah salah
a Saya merasa lebih
mudah sakit daripada
orang lain.....................................
....... 1............ 2........... 3........... 4........... 5

b Saya merasa sehat

seperti orang lain.........................
....... 1........... 2........... 3........... 4........... 5

c Saya merasa kesehatan

saya akan menjadi lebih
....... 1...........
buruk............................................ 2........... 3........... 4........... 5

d Kesehatan saya
sangatlah baik..............................
....... 1........... 2........... 3........... 4........... 5
12. Seberapa benar atau salah setiap pernyataan berikut bagi anda?

Benar Tidak Sangat

sekali Benar tahu Salah salah

a Penyakit ginjal yang

saya alami, mengganggu
kehidupan saya............................
....... 1............. 2........... 3........... 4 ........... 5

b Terlalu banyak waktu

yang saya habiskan
untuk menguruskan
penyakit ginjal saya.....................
....... 1............. 2........... 3........... 4 ........... 5

c Saya merasa frustrasi

menghadapi penyakit
ginjal ini......................................
....... 1............. 2........... 3........... 4 ........... 5

d Saya merasa menjadi

beban bagi keluarga
saya..............................................
....... 1............. 2........... 3........... 4 ........... 5
13. Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini tentang apa yang anda
rasakan dan bagaimana kehidupan anda selama 4 minggu
terakhir. Untuk setiap pertanyaan, berikanlah satu jawaban yang
paling sesuai dengan diri anda.

Hampir
Tidak Kadang- setiap Setiap
pernah Jarang kadang Sering waktu waktu

a Apakah anda
mengasingkan diri dari
orang-orang di sekitar
anda?............................................
........ 1....... 2....... 3......... 4....... 5....... 6

b Apakah anda bertindak

dengan lambat terhadap
sesuatu yang diucapkan
atau dilakukan orang
lain?.............................................
........ 1....... 2....... 3......... 4....... 5....... 6

c Apakah anda bersikap

mudah marah terhadap
orang disekitar anda?.................
........ 1....... 2....... 3......... 4....... 5....... 6

d Apakah anda mempunyai

kesulitan dalam
berkonsentrasi atau
berpikir?......................................
........ 1....... 2....... 3......... 4....... 5....... 6

e Apakah anda
berhubungan baik dengan
orang lain?...................................
........ 1....... 2....... 3......... 4....... 5....... 6

f Apakah anda menjadi

sering bingung?...........................
........ 1....... 2....... 3......... 4....... 5....... 6
14. Selama 4 minggu terakhir, seberapa jauh anda terganggu oleh
masing-masing hal di bawah ini?
Tidak
terganggu Sangat
sama Sedikit Sangat terganggu
sekali terganggu Terganggu terganggu sekali

a Rasa sakit pada

otot-otot anda?.............
........... 1 .............. 2 .............. 3............. 4 .............. 5

b Nyeri dada?..................
........... 1 .............. 2 .............. 3............. 4 .............. 5

c Ketegangan otot
yang sakit (kram)?.......
........... 1 .............. 2 .............. 3............. 4 .............. 5

d ...........
Kulit gatal?.................. 1 .............. 2 .............. 3............. 4 .............. 5

e ...........
Kulit kering?................ 1 .............. 2 .............. 3............. 4 .............. 5

f Nafas pendek?.............
........... 1 .............. 2 .............. 3............. 4 .............. 5

g Rasa ingin pingsan

atau pusing?.................
........... 1 .............. 2 .............. 3............. 4 .............. 5

h Kurang nafsu
makan?.........................
........... 1 .............. 2 .............. 3............. 4 .............. 5

i Lelah yang
berlebihan?..................
........... 1 .............. 2 .............. 3............. 4 .............. 5

j Rasa kebas pada

tangan atau kaki?.........
........... 1 .............. 2 .............. 3............. 4 .............. 5

k Mual dan
gangguan perut?..........
........... 1 .............. 2 .............. 3............. 4 .............. 5

l (Pasien HD)
Masalah dengan
pembuluh darah
anda?............................
.......... 1 .............. 2 ............. 3 .............. 4 ............. 5

m (Pasien HD)
Masalah dengan
perkemihan anda?........
.......... 1.............. 2............. 3.............. 4............. 5
15. Beberapa orang terganggu oleh efek penyakit ginjal pada
kehidupan sehari-hari mereka, sementara yang lain tidak.
Seberapa besar penyakit ginjal mengganggu Anda di setiap area
berikut?
Tidak Sedikit Sangat
terganggu Agak sebanyak Sangat terganggu
sama sekali terganggu terganggu terganggu sekali

a Pembatasan
cairan?..........................
.......... ..............
1 2............. 3.............. 4............. 5

b Pembatasan
makanan / diet?............
.......... ..............
1 2............. 3.............. 4............. 5

c Kemampuan anda
untuk bekerja di
dalam rumah?..............
.......... ..............
1 2............. 3.............. 4............. 5

d Kemampuan anda
untuk menempuh
perjalanan jauh?...........
.......... ..............
1 2............. 3.............. 4............. 5

e Ketergantungan
kepada dokter dan
tenaga kesehatan
yang lain?.....................
.......... ..............
1 2............. 3.............. 4............. 5

f Tekanan dan
kecemasan akibat
penyakit ginjal? .......... ..............
1 2............. 3.............. 4............. 5

g Kehidupan seks
anda?............................
.......... ..............
1 2............. 3.............. 4............. 5

h Penampilan
pribadi anda?...............
.......... ..............
1 2............. 3.............. 4............. 5
16. Pernahkah anda melakukan aktivitas seksual dalam 4 minggu
terakhir?
Tidak Sedikit Agak Banyak Sangat
bermasalah bermasalah bermasalah bermasalah bermasalah

a Menikmati seks?.........................
........... 1............. 2........... 3 ............. 4 ............. 5

b Terangsang gairah
seks?............................................
........... 1............. 2........... 3 ............. 4 ............. 5

17. Untuk pertanyaan di bawah ini, berilah nilai kualitas tidur anda
dengan menggunakan skala dari 0 yang menunjukkan “sangat
buruk” sampai 10 yang menunjukkan “sangat baik”. Apabila
anda berpikir bahwa kualitas tidur anda berada di tengah-tengah
antara “sangat buruk” dan “sangat baik”, lingkarilah 5. Apabila
anda berpikir tidur anda satu tingkat lebih baik dibanding 5,
lingkarilah 6. Apabila satu tingkat lebih rendah dari 5, lingkarilah
4, dan begitu seterusnya.
Dari 0 hingga 10, bagaimanakah anda menilai tidur anda pada
keseluruhannya? [Berikan tanda silang dalam satu kotak yang
sesuai.]

Sangat buruk Sangat baik

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
18. Seberapa sering dalam 4 minggu terakhir, apakah anda...

Tidak
sama Kadang- Cukup Sangat
sekali Pernah Jarang kadang sering sering

a Terbangun di malam
hari dan kesulitan tidur
kembali?......................................
........ 1......... 2......... 3......... 4....... 5....... 6

b Dapat tidur sejumlah

waktu yang diperlukan?..............
........ 1......... 2......... 3......... 4....... 5....... 6

c Mengalami kesukaran
berjaga ketika siang
hari?.............................................
........ 1......... 2......... 3......... 4....... 5....... 6

19. Bagaimana hubungan dengan keluarga dan teman-teman Anda,

seberapa puaskah Anda ...

Sangat tidak Agak tidak

puas puas Agak puas Sangat puas
a Banyaknya waktu yang
anda habiskan bersama
keluarga dan teman-
teman anda?.................................
........... 1................ 2................. 3.............. 4

b Dukungan yang anda

terima dari keluarga dan
teman-teman anda?.....................
........... 1................ 2................. 3.............. 4
20. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bekerja (pada pekerjaan
yang menghasilkan uang?

Ya Tidak

1 2

21. Apakah kesehatan anda mengakibatkan anda terhambat dalam

melakukan pekerjaan yang menghasilkan uang? (lingkari satu
nomor) ?

Ya Tidak

1 2

22. Secara keseluruhan, bagaimanakah anda menilai kesehatan anda?

Di pertengahan
antara sangat buruk
Sangat buruk dan sangat baik Sangat baik

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
23. Pikirkan tentang layanan yang sering Anda terima selama HD.
Dalam hubungan tersebut, bagaimana Anda menilai keramahan
dan perhatian yang ditunjukkan oleh petugas kepada Anda
sebagai pasien?

Sangat Cukup Cukup Sangat

buruk Buruk buruk Biasa Baik Baik baik

1 2 3 4 5 6 7

24. Seberapa BENAR atau SALAH masing-masing pernyataan di

bawah ini?

Benar Tidak Sangat

sekali Benar tahu Salah salah

a Staf HD
mendukung saya
menjadi orang
yang sehat.....................
............ 1 ............. 2............. 3........... 4 .............. 5

b Staf HD
mendukung saya
dalam beradaptasi
dengan penyakit
ginjal yang saya
derit...............................
............ 1 ............. 2............. 3........... 4 .............. 5

Terima kasih telah menyelesaikan pertanyaan-pertanyaan

ini!