FORM MIGRASI PESERTA Kode Jenis Mutasi Kode Jenis Mutasi

JENIS PESERTA 1 Identitas 11 Meninggal

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN 2 Domisili 13 Habis Kontrak
KODE VIRTUAL ACCOUNT 3 Faskes 16 Identitas Pekerjaan
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN 4 Gaji 99 Tambah Keluarga
TANGGAl REGISTRASI 5 Asuransi
NOMOR PKS 6 Passport
KODE PKS 7 Nonaktif/tidak ditaggung
MASA BERLAKU 8 Pindah PPU ke PPU
KODE TANGGUNGAN 9 Pindah PBPU ke PPU
KODE KC 10 Aktif sampai akhir bulan
KODE DATI2

Jenis
HUBKEL Tgl Lahir Status Kawin
Ke1amin

Tgl Aktif 1=P

No
No Kartu BPJS Jenis Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa (diisi Nama Desa
Kesehatan Mutasi 2=S (diisi petugas) petugas)
Mutasi 1=BK, 2=K, 3=CH, 4=CM
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
5 = TDK TAU
4=A
5=T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Kode Faskes Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj. No. NPWP No Passport
petugas) Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I, Aktif) Tetap (Kary. Aktif)
Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, 1=WNI, 2=WNA No. Polis
Asuransi
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37