Nomor Dokumen : 001/Form/BAAK

IDENTITAS MAHASISWA
Nama :
NIM : Program Studi :
2x3
Tmp/Tgl Lahir :
Agama : Jenis Kelamin : Lk / Pr *)
NIK : Golongan Darah :
Jalan :
Dusun : RT : RW :
Kelurahan : KODE POS :
Kecamatan :
Jenis Tinggal : Bersama Orang Tua Wali Kost Asrama Panti Asuhan Lainnya
Telepon : HP :
Email :
Penerima KPS ? : Tidak Ya No KPS :
ORANG TUA (AYAH)
Nama : Tgl. Lahir : (dd/mm/yyyy)
Pendidikan : Tdk Sekolah PAUD TK/sederajat Putus SD SD/sederajat SMP/sederajat
SMA/sederjat Paket A Paket C D1 D2 D3 D4 Profesi
S1 Sp-1 S2 Sp-2
Pekerjaan : Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta
Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh
Pensiunan Sudah Meninggal Lainnya
Penghasilan : < Rp 500.000 Rp 500.000 – Rp 999.999 Rp 1.000.000 - Rp 1.999.000
Rp 2.000.000 – Rp 4.999.999 Rp 5.000.000 – Rp 20.000.000 > Rp 20.000.000
ORANG TUA (IBU)
Nama : Tgl. Lahir : (dd/mm/yyyy)
Pendidikan : Tdk Sekolah PAUD TK/sederajat Putus SD SD/sederajat SMP/sederajat
SMA/sederjat Paket A Paket C D1 D2 D3 D4 Profesi
S1 Sp-1 S2 Sp-2
Pekerjaan : Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta
Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh
Pensiunan Sudah Meninggal Lainnya
Penghasilan : < Rp 500.000 Rp 500.000 – Rp 999.999 Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999
Rp 2.000.000 – Rp 4.999.999 Rp 5.000.000 – Rp 20.000.000 > Rp 20.000.000
WALI
Nama : Tgl. Lahir : (dd/mm/yyyy)
Pendidikan : Tdk Sekolah PAUD TK/sederajat Putus SD SD/sederajat SMP/sederajat
SMA/sederjat Paket A Paket C D1 D2 D3 D4 Profesi
S1 Sp-1 S2 Sp-2
Pekerjaan : Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta
Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh
Pensiunan Sudah Meninggal Lainnya
Penghasilan : < Rp 500.000 Rp 500.000 – Rp 999.999 Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999
Rp 2.000.000 – Rp 4.999.999 Rp 5.000.000 – Rp 20.000.000 > Rp 20.000.000
KEBUTUHAN KHUSUS (MAHASISWA)
Tuna Netra Tuna Rungu Tuna Grahita *) Ringan / Sedang Tuna Daksa *) Ringan / Sedang
Tuna Laras Tuna Wicara Hiperaktif Cerdas Istimewa Bakat Istimewa Narkoba
Kesulitan Belajar Indigo Down Syndrome Autis
KEBUTUHAN KHUSUS (AYAH)
Tuna Netra Tuna Rungu Tuna Grahita *) Ringan / Sedang Tuna Daksa *) Ringan / Sedang
Tuna Laras Tuna Wicara Hiperaktif Cerdas Istimewa Bakat Istimewa Narkoba
Kesulitan Belajar Indigo Down Syndrome Autis
KEBUTUHAN KHUSUS (IBU)
Tuna Netra Tuna Rungu Tuna Grahita *) Ringan / Sedang Tuna Daksa *) Ringan / Sedang
Tuna Laras Tuna Wicara Hiperaktif Cerdas Istimewa Bakat Istimewa Narkoba
Kesulitan Belajar Indigo Down Syndrome Autis
Ket : *) coret yang tidak perlu

RIWAYAT KESEHATAN MAHASISWA

 Nomor Dokumen : 001/Form/BAAK
1. Apakah saudara pernah menderita penyakit seperti di bawah ini
?
Nama penyakit Pernah Tdk pernah Tahun
Tuberkulosa / TBC ………………... ……………… ………………..
Darah tinggi ………………... ……………… ………………..
Kencing manis ………………... ……………… ………………..
Migrain / S. kepala ………………... ……………… ………………..
Gastritis / maag ………………... ……………… ………………..
Gegar otak ………………... ……………… ………………..
Epilepsi ………………... ……………… ………………..
Jantung ………………... ……………… ………………..
Asthma ………………... ……………… ………………..
Hepatitis ………………... ……………… ………………..

2. Apakah saudara pernah menjalani operasi karena penyebab seperti

di bawah ini ?
Nama penyakit Pernah Tdk pernah Tahun
Radang usus buntu ………………... ……………… ………………..
Polip hidung ………………... ……………… ………………..
Patah tulang ………………... ……………… ………………..
Tumor ………………... ……………… ………………..
Hernia ………………... ……………… ………………..
Tonsilitis / amandel ………………... ……………… ………………..

3. ( Bila ada ) makanan apakah yang menimbulkan alergi pada saudara ?

………………………………………………………………………………….........................................................

4. ( Bila ada ) obat apakah yang menimbulkan alergi pada saudara ?

………………………………………………………………………………….........................................................

5. Apakah saudara pernah menjalani pemeriksaan seperti di

bawah ini ?
Nama penyakit Pernah Tdk pernah Tahun
Test allergi ………………... ……………… ………………..
Test Mantoux ………………... ……………… ………………..
Rontgent ………………... ……………… ………………..
Laboratorium ………………... ……………… ………………..
ECG / rekaman jatung ………………... ……………… ………………..
Test pendengaran ………………... ……………… ………………..
Test kehamilan ………………... ……………… ………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa data tersebut di atas adalah benar adanya dan dapat dipertanggung
jawabkan.