Penilaian Tahap I LSS TK - Nasional 2019

PETUNJUK PELAKSANAAN PENGUMPULAN DATA LOMBA SEKOLAH SEHAT
TAHAP I
A. Pendahuluan
Tujuan dari pelaksanan pengumpulan data tahap I ini didasarkan pada suatu
argumentasi bahwa kondisi lingkungan sekolah yang bersih dan sehat tidak terbentuk
secara tiba-tiba tetapi melalui proses yang dihasilkan berdasarakan upaya bersama antara
pengelola sekolah (kepala sekolah dan staf administrasi), guru, dan siswa. Berdasarkan
pada argumentasi tersebut pendataan akan dilakukan dua tahap.Pengumpulan data tahap I
diarahkan pada mengukur kondisi bersih dan sehat sekolah, dan pada tahap II diarahkan
pada kemajuan pencapaian kondisi bersih dan sehat sekolah.
Lomba Sekolah Sehat (LSS) meskipun dalam programnya hanya menonjolkan
aspek sehat, namun dalam pelaksanaan penilaiannya mencakup dua aspek yaitu bersih dan
sehat. Dalam penilaian ini kedua aspek tersebut tercermin dalam kondisi obyektif sekolah.
Dari aspek kesehatan dan pedagogis kondisi sekolah dalam konteks LSS meliputi tiga
komponen, yaitu kondisi fisik sekolah dalam dimensi sarana dan prasarana, perilaku siswa,
dan praktek pengajaran. Ketiga komponen secara terlitrasi dan sinergi mencakup aspek
bersih dan sehat
LSS pada tahun 2019 ini, searah diterbttkannya Peraturan Presiden Nomor 87 tahun
2017 tentang Penguatan Karakter, akan memperkenalkan unsur karakter siswa. Dengan
demikian komponen karakter siswa menjadi komponen penilaian dalam LSS yang
meliputi Kinerja Terbaik yang menekankan kelengkapan sarana dan prasarana bersih sehat
di tingkat sekolah, Pencapaian Terbaik yang menekankan pada upaya sekolah dalam
pengelolaan program bersih dan sehat, serta Pencapaian Karakter Siswa yang terbaik.
Oleh karena karakter siswa tidak terjadi dengan sendirinya, namun terbentuk
melalui proses belajar mengajar dalam kelas yang dikelola oleh guru, maka menjadi suatu
konsekuensi logis jika pada pengumpulan data tahap I unsur guru menjadi subyek yang
dinilai. Dalam hal, unsur guru bukan pada karakteristik pribadi, melainkan pada praktek
pengajarn hidup bersih dan sehat melalui tiga jalur kurikuler yaitu intra-kurikuler, ko-
kurikuler, dan ekstra-kurikuler. Pengajaran pada jalur intra-kurikuler memusatkan
perhatian pada pengajaran substansi mata pelajaran sesuai dengan yang digariskan oleh
Kurikulm 2013. Ko-kurikuler merupakan pengajaran materi pengayaan yang ditujukan
untuk membentuk karakater siswa. Sedangkan ekstra-kurikuler merupakan perwujudan
hasil pengajaran melalui jalur intra-kurikuler dan ko-kurikuler dalam bentuk kegiatan yang
berlangsung di luar kelas, tetapi masih di dalam lingkungan sekolah.
1
B. Jenis instrumen
Pengumpulan data tahap I dilakukan dengan menggunakan tiga jenis instrumen
yakni:
Kuesioner siswa dengan sasaran siswa adalah siswa kelas atas tahun ajaran
2019/2020 pada setiap jenjang satuan pendidikan. Untuk satuan pendidikan SD/MI subyek
dari kuesioner ini adalah siswa kelas V dan atau VI, untuk satuan pendidikan SMP/MTs
subyek yang diambil adalah siswa kelas VIII dan atau IX, sedangkan pada satuan
pendidikan SMA/MA/SMK/MAK adalah siswa kelas XI dan XII. Pada setiap jenjang
satuan pendidikan yang dijadikan subyek paling sedikit adalah 10 siswa dan paling banyak
20 siswa. Meskipun siswa subyek pengumpulan data ini adalah siswa kelas atas, tetapi
diprioritaskan adalah siswa kelas VI untuk SD/MI, kelas IX untuk SMP/MTS dan kelas
XII untuk SMA/MA/SMK/MAK. Keusioner siswa tidak diberlakukan bagi siswa TK/RA.
Berdasarkan pada jumlah yang telah ditentukan di atas, jika pada satuan pendidikan
SD/MI siswa yang dijadikan sunyek adalah siswa kelas V, maka harus ada siswa kelas VI
yang dijadikan subyek. Namun jika siswa kelas VI yang diambil, maka boleh hanya siswa
kelas VI saja yang sebagai subyek dan tidak harus ditambahkan siswa kelas V. Prinsip ini
berlaku juga pada SMP/Mts dengan penjelasan sebagai berikut: jika siswa kelas VIII yang
diambil sebagai subyek maka harus ada siswa kelas IX yang diambil sebagai subyek. Pada
satuan pendidikan SMA/MA/SMK/MAK jika ada sejumlah siswa kelas XI yang diambil
sebagai subyek maka harus ada sebagian subyek berasal dari siswa kelas XII.
Siswa yang dijadikan sebagai subyek pada pengumpulan data pada tahap I
diharapkan menjadi subyek juga pengumpulan data tahap II.
Kuesioner guru dengan sasaran adalah guru yang ada pada kelas yang siswanya
diambil sebagai subyek pada pengumpulan data tahap I. Oleh karena guru SD/MI adalah
guru kelas maka guru yang dijadikan subyek pada pengumpulan data tahap I adalah 2
orang guru dari kelas V dan VI. Sedangkan guru pada SMP/Mts dan
SMA/MA/SMK/MAK adalah guru mata pelajaran yang dijadikan subyek masing-masing.
Untuk SMP/MTs kuesioner guru diisi oleh 3 orang guru dan untuk SMA/MA/SMK/MAK
4 orang guru. Guru yang diambil sebagai subyek adalah guru yang mengajar mata
pelajaran IPA, Matematika, Bahasa Indonesia, dan Bahasa Inggris atau guru UKS.
Kuesioner guru pada TK/RA diisi oleh 2 orang guru yang dipilih secara acak oleh petugas
pengumpul data dan tidak tergantung pada kelas.
2
Instrumen observasi ditujukan untuk mengukur tingkat ketersediaan dan kondisi
yang menunjang terbentuknya sekolah bersih dan sehat. Instrumen obervasi ini, wajib diisi
oleh petugas TP UKS tingkat kabupten/kota atau provinsi.
C. Target pengumpulan Data

Sasaran utama adari pengumpulan data tahap I baik untuk SD/MI, SMP/MTs
maupun SMA/MA/SMAK/MAK adalah sekolah peserta lomba sekolah sehat (LSS) tahun
2019. Namun pada saat pengumpulan data wajib dipilih 2 sampai 3 sekolah yang berada
di kabupaten yang sama dengan sekolah peserta LSS 2019. Sekolah-sekolah tersebut
adalah sekolah negeri maupun swasta yang dipilih secara acak. Namun untuk TK/RA
cukup dipilih 1 sekolah saja.
Baik untuk sekolah peserta LSS maupun 2 sampai 3 sekolah lainnya yang berada
pada satu kabupten/kota, pengumpulan datanya harus sama, yaitu subyek siswa dengan
kuesioner siswa, guru dengan kuesioner guru dengan jumlah ketentuan seperti yang telah
diuraikan di atas. Demikian juga untuk pengumpulan data tentang kondisi dan ketersediaan
sarana pendukung sekolah bersih dan sehat digunakan instrumen obeservasi.
D. Prosedur Pengumpulan Data

TP-UKS pada tingkat provinsi bertanggung jawab terhadap kelengkapan data yang
dikumpulkan melalui keusioner siswa dan guru, serta melakukan pengumpulan data secara
langsung dengan menggunakan instrumen observasi untuk SMA/MA/SMK/MAK. Dalam
melakukan tanggung jawab sebagai penjamin kelengkapan data dan petugas pengumpul
data meliputi SMA/MA/SMK/MAK meliputi sekolah peserta LSS dan 2 sampai 3 sekolah
lainnya yang berada satu kabupaten/kota dengan sekolah peserta LSS.
TP-UKS pada tingkat kabupaten/kota bertanggung jawab pada penjaminan
kelengkapan dan pengumpulan data, identik dengan peran TP-UKS provinsi,
perbedaannya jika TP-UKS tingkat kabupaten/kota meliputi TK/RA, SD/MI, dan
SMP/MTs.
Pembagian kerja ini merujuk pada peraturan yang mengatur desentralisasi
pendidikan dengan ketentuan pemerintah provinsi bertanggung jawab mengelola satuan
pendidikan menengah yang meliputi SMA/SMK, sedangka pemerintah kabupaten/kota
bertanggung jawab mengelola satuan pendidikan jenjang pendidikan dasar yang meliputi
SD dan SMP; serta pra-sekolah yang meliputi TK.
3
Untuk satuan pendidikan madrasah dari pra-sekolah, jenjang pendidikan dasar, dan
jenjang pendidikan menengah pengelolaanya masih megikuti sistem sentralisasi. Dalam
rangka pengumpulan data tahap I TP-UKS provinsi menyerahkan proses pengumpulan
data kepada TP-UKS kabupaten/kota dengan dua syarat. Pertama terdapat perjanjian
kerjasama kedua belah pihak. Kedua, penjaminan kualitas dan kelengkapan data pada
SMA/MA/SMK/MAK berada di tangan TP-UKS Provinsi.
Berdasarkan kode etik, pengumpulan data petugas TP-UKS provinsi maupun
kabupaten/kota tidak diperkenankan membimbing siswa dan guru dalam pelaksanan
pengisian kuesioner, dan atau memberikan penilaian salah atau benar terhadap jawaban
siswa atau guru terhadap jawaban dari pertanyaan-pertanyaan yang diajukan pada
kuesioner. Di samping, itu untuk pengisian instrumen obeservasi, petugas TP-UKS
provinsi maupun kabupaten/kota melakukan wawancara dengan kepala sekolah atau staf
administrasi sekolah. Hal yang wajib dilakukan dalam mengisi instrumen observasi adalah
melakukan pengamatan dan pengecekan secara langsung secara langsung terhadap kondisi
dan ketersediaan sarana prasarana pendukung sekolah bersih dan sehat.
Jakarta, Juli 2019

Pejabat Pembuat Komitmen,
Siti Nuraeni M, S.Pd, M.Si
4
Prov Kab/Kota
LEMBAR OBSERVASI
LOMBA SEKOLAH SEHAT SD/MI
A. DATA DASAR
1. Nama Sekolah/Madrasah :
2. Jenis Satuan Pendidikan : 1. SD 2. MI
3. Sebutkan NPSN SD/MI ini :

Catatan: Untuk mengisi NPSN tanya staf TU. Jika belum mempunyai NPSN mohon
pada kolom di atas diberi tanda X
4. Alamat Sekolah/Madrasah :
5. Status Sekolah/Madrasah : 1. Negeri 2. Swasta

6. Nama Puskesmas Pembina :
7. Nama Kab/ Kota :
8. Status Kab/ Kota : 1. Kabupaten 2. Kota
9. Nama Provinsi :
10. Berapa jarak SD/MI ini dengan:
Catatan: Jika “tidak tahu” tidak perlu mengisi jaraknya, dan beri tanda X atau
√ pada kolom sebelah pilihan “tidak tahu”. Jika tahu mohon mengisi jarak dan
dalam mengisi jarak, harus angka yang sesungguhnya, misal: jika 4,3 km.
a. Dinas pendidikan kecamatan sebutkan Km Tidak tahu
b. Dinas pendidikan kab/kota sebutkan Km Tidak tahu
c. Dinas pendidikan provinsi sebutkan Km Tidak tahu

11. Kapan pelaksanaan observasi pada SD/MI ini. Sebutkan waktunya.
Tanggl, sebutkan Bulan, sebutkan Tahun, sebutkan
Puslit16/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SD final 1

Prov Kab/Kota
B. PRASARANA
No Item Yang Dinilai Indikator
1. Keberadaan papan nama UKS/M
1. Ada, dengan syarat papan nama tampak bersih dan mudah terlihat oleh umum
2. Tidak ada, tidak menuhi syarat di atas
2 Apakah SD/MI ini mempunyai pagar yang melingkari area sekolah?
Mempunyai Tidak mempunya, tidak perlu mengisi pertanyaan no. 3
3. Berapa panjang pagar yang melingkari area sekolah?, sebutkan m
4. Berdasarkan pada kriteria baik, sedang, dan kurang, sebutkan berapa meter panjang pagar
yang melingkar berdasarkan pada kategori baik, sedang dan kurang
Baik : ________/ m ➢ Baik: Jika tinggi pagar sekolah ≥ 2

Sedang : _______/ m meter
Kurang : _______/m ➢ Sedang: Jika tinggi pagar sekolah
Jumlah : _______/m, harus sama dengan 1 – 2 meter
panjang yang disebutkan pada no. 3 ➢ Kurang: Jika tinggi pagar sekolah ≤
1 meter
5. Ruang Kerja Kepala Sekolah/Madrasah

a. Keberadaan Catatan:
1. Ada Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak ada (observasi tentang ruang kerja nomor selanjutnya
kepala sekolah/madrasah tidak
dilanjutkan)
b. Ukuran ruangan: ............ m X Sesuaikan dengan peraturan di
…………m kemendikbud tentang standar sarana
prasarana sekolah
c. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing

1. Baik Sekali 2. Baik kriteria sesuai kondisi di lapangan.
3. Sedang 4. kurang Baik Sekali :
1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak
licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)

Prov Kab/Kota
5. Langit-langit (jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
d. Kebersihan: Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat bersih 2. Cukup bersih kriteria sesuai kondisi di lapangan.
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih
Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
3. tidak ada bekas bocor lama pada
dinding dan langit-langit
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3
kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2
kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1
kriteria
e. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari
1. Baik luas lantai atau pakai AC dan
2. Cukup baik berfungsi
3. Tidak baik Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi
< 5-10% dari luas lantai
Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi
atau ada AC tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak
1. Terang 30 cm dari buku dengan cahaya alami
2. Kurang terang atau bantuan lampu
Kurang terang : Tidak dapat membaca
buku dengan jarak 30 cm dengan
cahaya alami atau bantuan lampu
g. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing

1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih kriteria sesuai kondisi di lapangan
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih Sangat rapih:
1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada
tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih
pada tempatnya

Prov Kab/Kota
4. Gambar, plakat/trophy atau benda

lainnya ditempatkan dengan rapih
pada tempatnya
Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 2
kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria
atau tidak memenuhi semua kriteria
sama sekali.
h. Tempat sampah: Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan
1. Baik sekali 2. Baik tertutup
3. Sedang 4. Kurang Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
Sedang: ada, kondisi tidak baik
Kurang: tempat sampah rusak atau
Tidak ada tempat sampah
i Pemilahan sampah : Ada : disediakan tempat sampah
1. Ada terpilah
2. Tidak ada Tidak ada : tidak ada tempat sampah
terpilah
j Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, dispenser,
1. Tidak Ada belakang kulkas, tempat cuci tangan, dll
2. Ada yang menjadi tempat penampuangan
air.
Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik
di semua tempat yang diperiksa
Ada : jika ditemukan satu jentik di
tempat yang diperiksa
6. Ruang Guru
a. Catatan:
Keberadaan ruang kerja guru Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
1. Ada nomor selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang ruang kerja
guru tidak dilanjutkan)
b. Ukuran ruangan: (catatan jika lebih dari

satu ruang maka disebutkan ukuran masing-
masing ruang)
Ruang pertama ............ m X
…………m
Ruang kedua ............ m X
…………m

Prov Kab/Kota
Ruang ketiga ............ m X

…………m
1. Baik Sekali 2. Baik kriteria sesuai kondisi di lapangan
licin)
1. Sangat bersi 2. Cukup bersih kriteria sesuai kondisi di lapangan
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih Sangat Bersih:
4. tidak ada sampah (kecuali
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria

KurangTerang :Tidak dapat membaca

Prov Kab/Kota

tempatnya
pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
sama sekali.

3. kurang 4. tidak ada Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
Kurang: Ada, kondisi tidak baik, rusak
Tidak ada: Tidak ada tempat sampah
Pemilahan sampah : Ada : disediakan tempat sampah
1. Ada Tidak ada terpilah
terpilah
i Kamar mandi/WC: Lingkari untuk masing-masing

1. Sangat bersih kriteria sesuai kondisi di lapangan.
2. Cukup bersih 1. tidak ada lumut dan sarang laba-
3. Kurang bersih laba
4. Tidak bersih 2. tidak ada jentik

Prov Kab/Kota
4. Tersedia alat pembersih (sikat WC,

sikat lantai, desinfektan)
Sangat bersih: memenuhi semua
kriteria
Cukup bersih: Jika memenuhi tiga
kriteria
Kurang bersih: Jika memenuhi dua
kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi satu
kriteria
j Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, tempat
1. Tidak Ada minum burung, dispenser, ember,
2. Ada kaleng bekas, ember, ban bekas, tempat
wudhu, belakang kulkas dll
7. Ruang Kelas (yang dinilai adalah kondisi rata-rata
ruang kelas)
a. (Catatan: jumlah ruang kelas pada
Jumlah ruang : …………………… Ruang pertanyaan butir b, harus sama dengan
jumlah pertanyaan pada butir a)
b. Kondisi (Perhatian: jumlah ruang kelas pada
Lingkari untuk masing-masing
pertanyaan butir b, harus sama dengan jumlah
kriteria sesuai kondisi di lapangan.
pertanyaan pada butir a)
1. Baik Sekali …………………… Baik Sekali :
2. Baik ruang 1. Dinding (tidak lembab)
3. Sedang …………………… 2. Atap (kuat, tidak bocor)
4. Kurang ruang 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak
…………………… licin)
ruang 4. Penataan (ruang gerak leluasa)
……………………
ruang langit dan lantai minimal 3m)
c. Ukuran Ruang Kelas Keterangan:

• Persyaratan kesehatan (kepmenkes
No: 1429 Tahun 2006) : kepadatan
1. Ukuran rata-
ruang kelas (Luas per anak) minimal
rata
1,75 m2
……m x….m
(catatan: lajur/butir 1 ukuran rata-rata
diisi jika semua ruang kelas

Prov Kab/Kota
mempunyai ukuran relatif sama. Jika

yang diisi ukuran rata-rata maka untuk
lajur menanyakan ukuran besar, sedang
dan kecil tidak perlu diisi). Perhatian:
jumlah ruang kelas pada pertanyaan
butir c harus sama dengan jumlah
ruang kelas pada pertanyaan butir b
dan a.
d. Kepadatan Ruang Kelas Baik Sekali : Semua kelas ≥ 1,75 m2
1. Baik Sekali per murid
2. Baik Baik : Jika lebih banyak kelas > 1,75
3. Cukup Baik m2 per murid
4. Tidak Baik Cukup Baik :Jika lebih banyak kelas
< 1,75 m2 per murid
Tidak Baik :Semua kelas < 1,75 m2
per murid
e. Jarak bangku tempat duduk siswa dengan Keterangan:
papan tulis Persyaratan kesehatan (kepmenkes
(Catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika Nomor 1429 Tahun 2006):
semua ruang kelas mempu-nyai jarak relatif 1. Jarak papan tulis dengan meja
sama satu dengan lainnya. Jika yang diisi siswa paling depan minimal 2,5 m
lajur rata-rata jarak maka untuk lajur 2. Jarak papan tulis dengan meja
menanyakan jarak terjauh dan terdepan tidak siswa paling belakang maksimal 9
perlu diisi. Untuk jarak diisi dengan perkiraan m
yang sesungguhnya, misalnya 1,60 m).
1) Jarak rata-rata dari bangku …………….
paling depan m
paling belakang m
3) Jarak terjauh dari bangku …………….
paling depan m
paling belakang m
5) Jarak terdekat dari bangku …………….
paling depan m
6) Jarak terdepat dari bangku …………….
paling belakang m
f. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing

3. Sedang 4. kurang
Baik Sekali :

Prov Kab/Kota

licin)
g. Kebersihan: Lingkari untuk masing-masing
4. Tidak bersih Sangat Bersih:
3. Kurang bersih 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
h. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 20% dari
< 20% dari luas lantai
i. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak
KurangTerang : Tidak dapat
membaca buku dengan jarak 30 cm
dengan cahaya alami atau bantuan
lampu
j. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing

tempatnya

Prov Kab/Kota

pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
sama sekali.
k. Tempat sampah: Baik sekali: tertutup disetiap kelas
1. Baik sekali 2. Baik Baik: jika lebih banyak yang tertutup
3. Sedang 4. Kurang Sedang: jika lebih banyak yang
terbuka
Kurang: seluruhnya terbuka
l Pemilahan sampah : Ada : disediakan tempat sampah
1. Ada terpilah
terpilah
m Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas Baik Sekali: jika rasio tempat sampah
dengan jumlah kelas 1:1
1. Baik Sekali 2. Baik
Baik: jika rasio tempat sampah
3. Sedang 4. Kurang
Sedang: jika rasio tempat sampah
Kurang: jika rasio tempat sampah
dengan jumlah kelas 1: ≥4
n Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, tempat
1. Tidak Ada cuci tangan, dll.
2. Ada Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik
8. Ruang Ibadah
2. Tidak ada (observasi tentang ruang ibadah nomor selanjutnya
tidak dilanjutkan)

Prov Kab/Kota
b. Ukuran ruangan: ............ m X

…………m
c. Posisi
1. Satu tempat tersendiri
2. Jadi satu dengan ruang lain
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria

1. Terang 30 cm dari buku
2. Kurang terang KurangTerang :Tidak dapat membaca
buku dengan jarak 30 cm

tempatnya

Prov Kab/Kota

pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
sama sekali.
1. Ada terpilah
terpilah
j Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga,
1. Tidak Ada dispenser, tempat air wudhu, dll yang
2. Ada menjadi tempat penampung air.
9. Ruang UKS
2. Tidak ada (observasi tentang ruang ruang nomor selanjutnya
UKS tidak dilanjutkan)
b. Posisi
c. Ukuran ruangan: ............ m X
…………m

Sangat Bersih:

Prov Kab/Kota

ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih kriteria sesuai kondisi di lapangan.
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih
Sangat rapih:
tempatnya
pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
sama sekali.

Prov Kab/Kota

1. Ada terpilah
terpilah
1.Tidak ada cuci tangan, dispenser, belakang
2.Ada kulkas, dll yg dapat menmpung air
10. Kamar mandi/WC
1. Ada ……………. ruang Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak ada (observasi tentang ruang WC nomor selanjutnya
tidak dilanjutkan)
b. Ukuran
(catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua
ruang kelas mempunyai ukuran relatif sama
satu dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-
rata ukuran maka untuk lajur menanyakan
ukuran besar, sedang dan kecil tidak perlu
diisi).
….. m X ….. m
1. Ukuran rata- ….. m X ….. m
rata ……….ruang
2. Ukuran besar ….. m X ….. m
3. Ukuran besar ……….ruang
4. Ukuran kecil ….. m X ….. m
……….ruang
c. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap Sangat baik: 1:40
siswa laki-laki Baik: 1:50
1. Sangat baik 2. Baik Cukup baik: 1:60
3. Cukup baik 4. Tidak baik Tidak Baik: 1: ≥70
Ket. Jika tidak dipisah, gunakan
proporsi wc/jamban terhadap peserta
didik perempuan.
Missal: jumlah siswa laki-laki 100,
siswa perempuan 200, WC 10, maka
perbandingan WC dengan peserta
didik adalah 10:300 = 1:30
d. Proporsi jumlah WC terhadap siswa Sangat baik: 1:25

perempuan termasuk WC guru Baik: 1:30

Prov Kab/Kota
e. Saluran/tempat penampungan kotoran Baik: dialirkan ke septik tank

1. Baik Tidak baik: tidak dialirkan ke septik
2. Tidak baik tank
licin)

ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
i Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak

1. kloset bersih dan terawat

Prov Kab/Kota
2. westafel bersih dan terawatt

3. keran air berfungsi
4. alat pembersih tersusun rapih
5. saluran air kotor tertutup
6. tempat wudhu dipisah
kriteria
sama sekali.
11. Kantin Sekolah/madrasah
2. Tidak ada (observasi tentang kantin tidak nomor selanjutnya
dilanjutkan
b. Posisi
…………m
d. Lokasi : ➢ Sangat baik :
1. Sangat baik 2. Cukup baik 1. Terlindung dari sumber
3. Tidak baik pencemaran : debu,
asap,serangga dan tikus.
2. Tidak berhadapan langsung
dengan WC/Kama rmandi
➢ Cukup baik : Jika hanya
memenuhi satu criteria saja
➢ Tidak baik: jika tidak memenuhi
Kriteria
e. Bangunan : Sangat baik :

1. Sangat baik 2. Cukup baik 1. Bebas dari serangga dan tikus
3. Kurang baik 4. Tidak baik

Prov Kab/Kota
2. Ventilasi minimal 20% dari luas

lantai , bila menggunakan AC
dibersihkan secara rutin
3. Pencahayaan cukup untuk
melakukan kegiatan
4. Lantai keadap air, rata, tidak licin,
mudah dibersihkan.
5. Dinding kuat, bersih danyang
sering terkena percikan air
dilapisi bahan yang kedap air dan
mudah dibersihkan.
6. Langit 2/ Atap tidak bocor dan
bersih
Cukup baik :
memenuhi 5 kriteria, dan kriteria 1
dan 2 harus terpenuhi
Kurang baik :
Tidak baik :
Variabel 1 dan 2 tidak terpenuhi
f. Bahan makanan : Memenuhi Syarat :
1. Memenuhi Syarat 1. Bahan makanan dalam kondisi
2. Tdk Memenuhi Syarat segar, tidak busuk/ tidak rusak
2. Bahan makanan kemasan tidak
kadaluwarsa dan terdaftar di
Dinkes atau Badan POM.
Tidak Memenuhi Syarat: adalah
tidak memenuhi 2 kriteria tersebut
g. Makanan jadi : Memenuhi Syarat :
1. Memenuhi Syarat 1. Makanan jadi dalam kondsii
2. Tdk Memenuhi Syarat baik,tidak rusak dan tidak busuk (
dan disajikan harus kurang dari 6
jam)
2. Makanan dalam kaleng harus tidak
boleh menunjukkan adanya
penggembungan, cekung dan
kebocoran.
3. Buah-buahan dicuci dengan air
yang mengalir dan memenuhi
persyaratan
Tidak Memenuhi Syarat apabila ada

salah satu kriteria tidak terpenuhi.
h. Penyimpanan bahan Sangat baik :

makanan : 1. Bebas dari serangga dan tikus

Prov Kab/Kota
1. Sangat baik 2. Cukup baik 2. Tempat penyimpanantidak

3. Kurang baik 4. Tidak baik bercampur dengan bahan kimia
berbahaya/ bahan pestisida.
3. Penempatan bahan makanan
terpisah dengan makanan jadi
4. Cara penyimpanan tidak menempel
pada lantai, dinding atau langit2
dan memperhatikan suhu
penyimpanan.
Cukup baik : memenuhi 3 kriteria

dengan criteria 1 dan 2 harus
terpenuhi
Kurang baik : hanya memenuhi

kriteria 1 dan 2 Tidak baik: Kriteria 1
dan 2 tidak terpenuhi
i. Peralatan : Sangat Baik:

1. Sangat baik 2. Cukup baik 1. Alat pengolah makanan harus
3. Kurang baik 4. Tidak baik bersih, tidak retak, tidak luntrur,
tidak berkarat.
2. Menggunakan lap/ serbet yang
bersih, tidak kotor
3. Peralatan disimpan dalam rak
penyimpanan
Cukup Baik: Jika hanya kriteria no
1yang terpenuhi
Kurang Baik: Jika memenuhi 2
kriteria tetapi criteria no 1 tidak
terpenuhi.
Tidak Baik: Jika hanya memenuhi 1
kriteria
j. Penyajian : Sangat baik jika :

Prov Kab/Kota
1. Sangat baik 2. Cukup baik 1. Wadah penyajian harus tertutup,

3. Kurang baik 4. Tidak baik tidak berkarat, bersih dan tara
pangan (food grade)
2. Makanan jadi disajikan tidak boleh
lebih dari 6 jam.
3. Setiap jenis makanan disajikan
dalam wadah terpisah.
4. Etalase mudah dibersihkan, tidak
berkarat, tidak terbuat dari bahan
berbahaya bercun.
Cukup Baik: Jika memenuhi 3 kriteria
dan kriteria no 1 dan 2 harus
terpenuhi.
Kurang Baik: Jika hanya memenuhi 2
kriteria tetapi criteria no 1 dan 2 tidak
terpenuhi
kriteria saja.
k. Penjamah Sangat baik :
makanan: 2. Cukup baik 1. Sehat, tidak menderita penyakit
1. Sangat baik 4. Tidak baik menular dan penyakit kulit.
3. Kurang baik 2. Selalu cuci tangan pakai sabun dan
air mengalir sebelum menyentuh
makanandan setelah dari toilet/wc
3. Kuku tangan bersih dan pendek,
tidak menggunakan pewarna kuku.
4. Tidak merokok sangat mengolah
makanan dan minuman.
5. Menggunakan alat/ peralatan saat
menjamah makanan
6. Menggunakan pakaian kerja :
celemek, tutup kepala.
7. Tidak menggunakan cincin/ gelang
berukir saat mengolah makanan.
dan kriteria no 1, 2 dan 3 terpenuhi
kriteria dan criteria 1,2 dan 3
terpenuhi
Tidak Baik: Jika kriteria 1, 2 dan 3
tidak terpenuhi

Prov Kab/Kota
l. Kebersihan: Sangat Bersih:

1. Sangat bersih 2. Cukup bersih 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih 2. tidak ada sarang laba-laba
sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
m. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari

n. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak
o. Kerapihan: Sangat rapih:
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih 1. Meja dan kursi ditata denga baik
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih 2. Peralatan masak disusun rapi dan
pada tempatnya
3. Peralatan makan siswa tersusun
rapih pada tempatnya
4. Alat kebersihan kantin seperti pel
dan sapu disimpan baik
kriteria
sama sekali.
p. Tempat sampah: Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan

Prov Kab/Kota
12. Perpustakaan
dilanjutkan)
b. Posisi
…………m
d. Kebersihan: Sangat Bersih:
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria

Prov Kab/Kota
g. Kerapihan: Sangat rapih:

1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih 1. Mebel ditata denga baik
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih 2. Peralatan disusun rapi dan pada
tempatnya
pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
sama sekali.
13. Tempat penampungan sampah sementara
1. Ada ……………. Kotak Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak ada (observasi tentang tempat nomor selanjutnya
sampah tidak dilanjutkan)
b. Kondisi: Baik sekali:
1. Baik Sekali 2. Baik 1. Dibuat dari batu bata/drum
3. Rusak 4. Rusak Berat 2. Tertutup
Baik: dibuat dari batu bat/drum tetapi
terbuka
Rusak: dibuat dari batu bata/drum
dan rusak atau seadanya
Rusak berat: rusak berat dan tidak
berfungsi
c. Kebersihan: Besih sekali: diangkat langsung setiap
1. Bersih sekali …………….. Kotak hari
2. Bersih …………….. Kotak Bersih: diangkat ketempat
3. Kotor …………….. Kotak pembuangan sampah akhir di luar
4. Kotor Sekali …………….. Kotak sekolah/madrasah setiap 2 hari
Kotor: diangkat ketempat pembuangan
sampah akhir di luar
sekolah/madrasah setiap 3 hari
Kotor sekali: diangkat ke tempat
pembuangan sampah akhir di luar
sekolah/madrasah >3 hari atau tidak
teratur

Prov Kab/Kota
d. Kerapihan: Sangat rapih:

1. Sangat rapih …………….. Kotak 1. Sampah organik dan non organik
2. Cukup Rapi …………….. Kotak dipisah dan dibuat label
3. Kurang Rapi …………….. Kotak 2. Sampah dipisah dan dibawa ke
4. Tidak Rapii …………….. Kotak tempat pembuatan kompos
Cukup rapih: Sampah organik dan
non organik dipisah dan tidak ada
label
Kurang rapih: Sampah organik dan
non organik tidak dipisah
Tidak rapih: Sampah organik dan non
organik tidak dipisah dan berantakan
14 Tempat Cuci Tangan

1. Ada ……………. Tempat Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak ada (observasi tentang tempat cuci nomor selanjutnya
tangan tidak dilanjutkan)
b. Posisi
1. Terkumpul di satu ………....
tempat tempat
2. Tersebar di beberapa ………….
tempat tempat
c. Rasio tempat cuci tangan Baik Sekali: jika rasio tempat cuci
tangan dengan jumlah kelas 1:1
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: jika rasio tempat cuci tangan
3. Sedang 4. Kurang dengan jumlah kelas 1:2
Sedang: jika rasio tempat cuci tangan
Kurang: jika rasio tempat cuci tangan
dengan jumlah kelas 1:4 atau lebih
d. Penggunaan air pada tempat cuci tangan Baik Sekali: dengan air mengalir
(menggunakan gayung atau kran)
1. Baik sekali 2. Baik Baik: bervariasi, denga air mengalir
3. Sedang 4. Kurang dan tidak mengalir (lebih banyak
menggunakan air mengalir)
Sedang: bervariasi, denga air
mengalir dan tidak mengalir (lebih
banyak menggunakan air tidak
mengalir)
Kurang: tidak dengan air mengalir
(tidak ada gayung, menggunakan satu
wadah untuk bersama)

Prov Kab/Kota
e. Sabun pada tempat cuci tangan Baik sekali: ada sabun di semua
tempat cuci tangan
1. Baik sekali 2. Baik Baik: ada sabun ≥50% dari jumlah
3. Sedang 4. Kurang tempat cuci tangan
Sedang: ada sabun < 50% dari
tempat cuci tangan
Kurang: tidak ada sabun di semua
tempat cuci tangan
f. Ketersediaan Air Sangat memadai: mencukupi seluruh
1. Sangat memadai 2. Cukup memadai keperluan sekolah/madrasah
3. Kurang memadai 4. Tidak memadai Cukup memadai: hanya mencukupi
sebagian besar keperluan
sekolah/madrasah
Kurang memadai: hanya mencukupi
sebagian kecil keperluan
sekolah/madrasah
Tidak memadai: sering tidak ada air,
digilir/pompa rusak atau
menggunakan air hujan.
g. Kebersihan tempat Sangat bersih: tempat selalu
1. Sangat bersih 2. Cukup bersih dibersihkan setiap hari
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih Cukup bersih: tempat dibersihkan dua
kali sehari
Kurang bersih: tempat dibersihkan
tiga kali dalam seminggu
Tidak bersih: tempat dibersihkan lebih
dari tiga kali seminggu
h. Saluran pembunagan air limbah Baik sekali: bila dialirkan ke sumur

resapan yang tertutup
1. Baik sekali 2. Baik Baik: dialirkan ke saluran parit umum
3. Sedang 4. Kurang Sedang: dialirkan ke kolam di
lingkungan sekolah atau di luar
lingkungan sekolah
Kurang: dialirkan dengan saluran air
ke sungai/badan air
i. Jarak penampungan air limbah dengan
Baik: bila ≥ 10 m/pam
sumber air bersih
Tidak baik: <10 m
1. Baik
2. Tidak baik

Prov Kab/Kota
j. Kualitas Air Baik:

1. Baik 1. jarak sumber air bersih dan septik
3. Tidak Baik tank dan sumber pencemaran >10
m/ menggunakan PAM
2. air tidak berwarna
3. air tidak berbau
4. air tidak berasa
Tidak baik: bila salah satu syarat atau
lebih tidak terpenuhi

Prov Kab/Kota
C. SARANA

1. Buku teks pengayaan tentang kesehatan
a. Ketersediaan
Sebutkan ……………………….
Eksemplar
b. Kerapihan Sangat rapih:
penempatan 2. Cukup rapih 1. Buku tersusun dengan rapi di rak
1. Sangat rapih 4. Tidak rapih 2. Buku dibuat kode dan label
3. Kurang rapih 3. Buku disusun perjenis dan
kelompok’
4. Ada register buku
Cukup rapih:Jika memenuhi tiga
kriteria
Kurang rapih: Jika memenuhi dua
kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi satu
kriteria
2 Sarana UKS
a. Kelengkapan Sangat lengkap:
1. Sangat lengkap 2. Cukup lengkap 1. Tempat tidur
3. Kurang lengkap 4. Tidak lengkap 2. Alat ukur berat badan
3. Alat ukur tinggi badan
4. Termometer
5. Model rahang dan sikat gigi
6. Sarana pelayanan UKGS (kaca
mulut, sonde, pinset)
7. Sarana KIE kesehatan reproduksi
laki-laki dan perempuan
8. Snellen chart/kartu E
9. Lemari
10. Senter
11. Air minum, gelas, dan sendok
Cukup lengkap: jika memenuhi
sepuluh kriteria
Kurang lengkap: jika memenuhi
Sembilan kriteria
Tidak lengkap: jika memenuhi kurang
dari Sembilan kriteria

Prov Kab/Kota
b. Ketersediaan obat Sangat lengkap:

1. Sangat lengkap 2. Cukup lengkap 1. Obat luka
3. Kurang lengkap 4. Tidak lengkap 2. Kain kasa steril
3. Kapas
4. Alcohol
5. Plester kecil untuk luka
6. Elastis verban
7. Plester
8. Verban
9. Spalk (penyangga tulang patah)
10. Mitela/kain segitiga)
11. Gunting
sepuluh kriteria
Sembilan kriteria
3. Makanan kantin
a. Bebas Vektor 1. Lalat
1. Baik sekali 2. Baik 2. Tikus
3. Sedang 4. Kurang 3. Kecoa
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik sekali: tidak ditemukan
keberadaan 6 indikator tersebut.
Baik: terlihat tanda-tanda keberadaan
6 indikator tersebut
Sedang: ditemukan keberadaan 1-3
indikator tersebut
Kurang: ditemukan keberadaan 4-6
indikator tersebut
b. Kemasan makanan Sangat baik: bila terpenuhi semua
1. Sangat baik 2. Cukup baik kriteria
3. Kurang baik 4. Tidak baik 1. Kemasan bersih
2. Ada label/ijin BPOM/Kemkes
3. Kemasan tidak rusak
4. Ada tanggal kadaluarsa
Cukup baik: jika memenuhi tiga
kriteria
Kurang baik: jika memenuhi satu
kriteria
Tidak baik: jika memenuhi satu
kriteria

Prov Kab/Kota
c. Kandungan gizi Sangat baik:

1. Sangat baik 2. Cukup baik 1. Ada sumber karbohidrat
3. Kurang baik 4. Tidak baik 2. Ada sumber protein
3. Ada sumber vitamin
4. Ada sumber mineral
kriteria
kriteria
kriteria
d. Kandungan zat berbahaya Tidak ada sama sekali: Tidak
1. Tidak ada sama 2. Ada sedikit mengandung zat
sekali 4. Banyak sekali berbahaya/pewarna/formalin/boraks
3. Cukup banyak dll yang berbahaya
Ada sedikit: ada sedikit pewarna
sesuai takaran yang ditentukan
Cukup banyak: ada
pewarna/formalin/boraks melebihi
takaran yang ditentukan
Banyak sekali: zat berbahaya yang
digunakan lebih dari satu macam dan
melebihi takaran serta tidak beraturan
e. Petugas kantin
➢ Petugas Khusus ……………Orang
➢ Siswa giliran ……………Orang
➢ Petugas TU ……………Orang
➢ Tidak tetap ……………Orang
f. Persyaratan kantin Sangat memenuhi syarat:
1. Sangat memenuhi syarat 1. Ada tempat penyajian makanan yang
2. Cukup memenuhi syarat tertutp/lemari kaca
3. Kurang memenuhi syarat 2. Ada tempat/meja permanen untuk
4. Tidak memenuhi syarat menyiapkan makanan
3. Ada tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun
4. Meja dan kursi pengunjung yang
nyaman
5. Tersedia tempat sampah yang tertutup
6. Jarak kantin dengan tempat
penampungan sampah sementara
minimal 20m
7. Ada pembuangan air limbah kantin
yang tertutp dan mudah diberihkan
Cukup memenuhi syarat: jika memenuhi
tujuh kriteria
Kurang memenuhi syarat: jika memenuhi
enam kriteria
Tidak memenuhi syarat: jika memenuhi
lima kriteria

Prov Kab/Kota
g. Penyajian makanan yang dijual Baik: semua disajikan dalam tempat

a. Baik tertutup dan semua makanan
b. Cukup baik terbungkus
c. Kurang baik Cuku baik: disajikan di tempat
tertutup dan makanan tidak terbungkus
Kurang baik: Disajikan di tempat
terbuka
Terima Kasih

Prov Kab/Kota
LEMBAR OBSERVASI
LOMBA SEKOLAH SEHAT SMA/SMK/MA
2. Jenis Satuan Pendidikan : 1. SMA 2. MA

3. SMK 4. MAK
3. Sebutkan NPSN sekolah ini :


7. Nama Kab/ Kota :
9. Nama Provinsi :
10. Berapa jarak SMA/MA/SMK/MAK ini dengan:

11. Kapan pelaksanaan observasi pada SMA/MA/SMK/MAK ini. Sebutkan waktunya.
Kapuslit2014/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SMA final 1

Prov Kab/Kota
A. PRASARANA
2 Apakah SMA/MA/SMK ini mempunyai pagar yang melingkari area sekolah?

1 meter

1. Ada Jika tidak ada, langsung ke
2. Tidak ada (observasi tentang ruang kerja pertanyaan nomor selanjutnya
kepala sekolah/madrasah tidak dilanjutkan)
Sesuaikan dengan peraturan di
b. Ukuran ruangan: ............ m X …………m kemendikbud tentang standar
sarana prasarana sekolah
1. Baik Sekali 2. Baik kriteria sesuai kondisi di
3. Sedang 4. kurang lapangan.
Baik Sekali :
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak,
tidak licin)
5. Langit-langit (jarak antara
langit-langit dan lantai minimal
3m)
Baik : Jika memenuhi empat
kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga
kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua
kriteria
Prov Kab/Kota

1. Sangat bersih 2. Cukup bersih kriteria sesuai kondisi di
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih lapangan.
Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada
coretan
3. tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
e. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 %
1. Baik dari luas lantai atau pakai AC dan
3. Tidak baik Cukup Baik: jika luas lubang
ventilasi < 5-10% dari luas lantai
f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan
1. Terang jarak 30 cm dari buku dengan
2. Kurang terang cahaya alami atau bantuan lampu
Kurang terang : Tidak dapat
lampu
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih kriteria sesuai kondisi di
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih lapangan
Sangat rapih:
2. Peralatan disusun rapi dan
pada tempatnya
pada tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau
benda lainnya ditempatkan
dengan rapih pada tempatnya
Cukup rapih: jika memenuhi 3
kriteria

Prov Kab/Kota

kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 1
kriteria atau tidak memenuhi semua
kriteria sama sekali.
3. Sedang 4. Kurang Baik: Ada, kondisi baik dan
terbuka
1. Ada terpilah
2. Tidak ada Tidak ada : tidak ada tempat
sampah terpilah
1. Tidak Ada dispenser, belakang kulkas, tempat
2. Ada cuci tangan, dll yang menjadi tempat
penampuangan air.
Tidak ada : jika tidak ditemukan
jentik di semua tempat yang
diperiksa
6. Ruang Guru
a. Keberadaan ruang kerja guru Catatan:
b. Ukuran ruangan: (catatan jika lebih dari satu
ruang maka disebutkan ukuran masing-masing
ruang)
Ruang pertama ............ m X …………m
Ruang kedua ............ m X …………m
Ruang ketiga ............ m X …………m

3. Sedang 4. kurang lapangan
Baik Sekali :
tidak licin)
Prov Kab/Kota

3m)
kriteria
kriteria
kriteria
1. Sangat bersi 2. Cukup bersih kriteria sesuai kondisi di
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih lapangan
Sangat Bersih:
coretan
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
KurangTerang :Tidak dapat
lampu

Sangat rapih:

Prov Kab/Kota

pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
kriteria

Kurang: Ada, kondisi tidak baik,
rusak
Tidak ada: Tidak ada tempat
sampah
sampah terpilah

1. Sangat bersih kriteria sesuai kondisi di
2. Cukup bersih lapangan.
3. Kurang bersih 1. tidak ada lumut dan sarang
4. Tidak bersih laba-laba
2. tidak ada jentik
4. Tersedia alat pembersih (sikat
WC, sikat lantai, desinfektan)
kriteria
kriteria
kriteria
kriteria

Prov Kab/Kota
2. Ada kaleng bekas, ember, ban bekas,

tempat wudhu, belakang kulkas dll
diperiksa
ruang kelas)
pertanyaan butir b, harus sama
Jumlah ruang : …………………… Ruang
dengan jumlah pertanyaan pada
butir a)
b. Kondisi (Perhatian: jumlah ruang kelas pada Lingkari untuk masing-masing
pertanyaan nutir b, harus sama dengan jumlah kriteria sesuai kondisi di
pertanyaan pada butir a) lapangan.
1. Baik Sekali ……………………
2. Baik ruang Baik Sekali :
3. Sedang …………………… 1. Dinding (tidak lembab)
4. Kurang ruang 2. Atap (kuat, tidak bocor)
…………………… 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak,
ruang tidak licin)
…………………… 4. Penataan (ruang gerak leluasa)
ruang 5. Langit-langit (jarak antara
3m)
kriteria
kriteria
kriteria
c. Ukuran Ruang Kelas
Keterangan:
• Persyaratan kesehatan
(kepmenkes No: 1429 Tahun
2006) : kepadatan ruang kelas
(Luas per anak) minimal 1,75 m2
(catatan: lajur/butir 1 ukuran rata-
1. Ukuran rata-rata rata diisi jika semua ruang kelas
……m x….m mempunyai ukuran relatif sama.
Jika yang diisi ukuran rata-rata
maka untuk lajur menanyakan
ukuran besar, sedang dan kecil
tidak perlu diisi). Perhatian: jumlah
ruang kelas pada pertanyaan butir
c harus sama dengan jumlah ruang

Prov Kab/Kota
kelas pada pertanyaan butir b dan

a.
d. Kepadatan Ruang Kelas Baik Sekali : Semua kelas ≥ 1,75
1. Baik Sekali m2 per murid
2. Baik Baik : Jika lebih banyak kelas >
3. Cukup Baik 1,75 m2 per murid
4. Tidak Baik Cukup Baik :Jika lebih banyak
kelas < 1,75 m2 per murid
Tidak Baik :Semua kelas < 1,75
m2 per murid

(Catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua Nomor 1429 Tahun 2006):
ruang kelas mempu-nyai jarak relatif sama satu 1. Jarak papan tulis dengan meja
dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata siswa paling depan minimal 2,5
jarak maka untuk lajur menanyakan jarak terjauh m
dan terdepan tidak perlu diisi. Untuk jarak diisi 2. Jarak papan tulis dengan meja
dengan perkiraan yang sesungguhnya, misalnya siswa paling belakang
1,60 m). maksimal 9 m
…………….
m
1) Jarak rata-rata dari bangku
…………….
paling depan
m
paling belakang
…………….
3) Jarak terjauh dari bangku
m
paling depan
…………….
paling belakang
m
5) Jarak terdekat dari bangku
paling depan
…………….
6) Jarak terdepat dari bangku
m
paling belakang
…………….
m
3. Sedang 4. kurang lapangan.
Baik Sekali :
tidak licin)

Prov Kab/Kota

3m)
kriteria
kriteria
kriteria
Sangat Bersih:
coretan
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
h. Ventilasi:
1. Baik Baik: Jika luas ventilasi > 20%
2. Cukup baik dari luas lantai atau pakai AC dan
3. Tidak baik berfungsi
Cukup Baik: jika luas lubang
ventilasi < 20% dari luas lantai
i. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan

lampu

Prov Kab/Kota

Sangat rapih:
pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
kriteria
1. Baik sekali 2. Baik Baik: jika lebih banyak yang
3. Sedang 4. Kurang tertutup
Sedang: jika lebih banyak yang
terbuka
1. Ada terpilah
sampah terpilah
m Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas Baik Sekali: jika rasio tempat
sampah dengan jumlah kelas 1:1
3. Sedang 4. Kurang
2. Ada Tidak ada : jika tidak ditemukan
diperiksa
8. Ruang Ibadah
1. Ada

Prov Kab/Kota
2. Tidak ada (observasi tentang ruang ibadah Jika tidak ada, langsung ke
tidak dilanjutkan) pertanyaan nomor selanjutnya
…………m
c. Posisi
Sangat Bersih:
coretan
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria

1. Terang jarak 30 cm dari buku
2. Kurang terang KurangTerang :Tidak dapat
Sangat rapih:
pada tempatnya
pada tempatnya

Prov Kab/Kota

kriteria
kriteria
terbuka
1. Ada terpilah
sampah terpilah
1. Tidak Ada dispenser, tempat air wudhu, dll
2. Ada yang menjadi tempat penampung
air.
diperiksa
9. Ruang UKS
2. Tidak ada (observasi tentang ruang ruang pertanyaan nomor selanjutnya
b. Posisi
…………m
Sangat Bersih:
coretan
Prov Kab/Kota

ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih lapangan.
Sangat rapih:
pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
kriteria
terbuka

Prov Kab/Kota


1. Ada terpilah
sampah terpilah
diperiksa
10. Kamar mandi/WC
1. Ada ……………. ruang Jika tidak ada, langsung ke
2. Tidak ada (observasi tentang ruang WC tidak pertanyaan nomor selanjutnya
dilanjutkan)
b. Ukuran
ruang kelas mempunyai ukuran relatif sama satu
dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata
ukuran maka untuk lajur menanyakan ukuran
besar, sedang dan kecil tidak perlu diisi).
….. m X ….. m
….. m X ….. m
1. Ukuran rata-rata
……….ruang
2. Ukuran besar
….. m X ….. m
3. Ukuran besar
……….ruang
4. Ukuran kecil
….. m X ….. m
……….ruang
c. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa Sangat baik: 1:40
laki-laki Baik: 1:50

proporsi wc/jamban terhadap
peserta didik perempuan.
siswa perempuan 200, WC 10,
maka perbandingan WC dengan
peserta didik adalah 10:300 = 1:30

Prov Kab/Kota

1. Baik Tidak baik: tidak dialirkan ke
2. Tidak baik septik tank
3. Sedang 4. kurang lapangan
Baik Sekali :
tidak licin)
3m)
kriteria
kriteria
kriteria

Sangat Bersih:
coretan
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
h. Ventilasi:
Baik: Jika luas ventilasi > 30%
1. Baik
dari luas lantai atau pakai AC dan
2. Cukup baik
berfungsi
3. Tidak baik

Prov Kab/Kota

I Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan

Sangat rapih:
kriteria
kriteria
1. Ada ……………. ruang Jika tidak ada, langsung ke
2. Tidak ada (observasi tentang kantin tidak pertanyaan nomor selanjutnya
dilanjutkan
b. Posisi
…………m
d. Lokasi : Sangat baik :

Cukup baik : Jika hanya
memenuhi satu criteria saja

Prov Kab/Kota
Tidak baik: jika tidak memenuhi

Kriteria

3. Kurang baik 4. Tidak baik 2. Ventilasi minimal 20% dari luas
melakukan kegiatan
4. Lantai keadap air, rata, tidak
licin, mudah dibersihkan.
dilapisi bahan yang kedap air
dan mudah dibersihkan.
bersih
Cukup baik :
Kurang baik :
memenuhi 4 kriteria, dan kriteria
1 dan 2 harus terpenuhi
Tidak baik :
g. Makanan jadi :
1. Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat :
2. Tdk Memenuhi Syarat 1. Makanan jadi dalam kondsii
baik,tidak rusak dan tidak busuk (
jam)

Prov Kab/Kota

kebocoran.
persyaratan


penyimpanan.

terpenuhi

i Peralatan : Sangat Baik:

tidak berkarat.
bersih, tidak kotor
penyimpanan
1yang terpenuhi
terpenuhi.
kriteria
pangan (food grade)

Prov Kab/Kota

lebih dari 6 jam.
berbahaya bercun.
terpenuhi.
terpenuhi
kriteria saja.
menjamah makanan
terpenuhi
tidak terpenuhi
sampah)
kriteria
kriteria

Prov Kab/Kota

kriteria


pada tempatnya
kriteria
sama sekali.
12. Perpustakaan
dilanjutkan)
b. Posisi

Prov Kab/Kota

…………m

ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria

tempatnya
pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
sama sekali.

Prov Kab/Kota

terbuka
berfungsi
teratur
label
14. Tempat Cuci Tangan

1. Ada ……………. Tempat

Prov Kab/Kota
2. Tidak ada (observasi tentang tempat cuci Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
tangan tidak dilanjutkan) nomor selanjutnya
b. Posisi
tempat tempat
tempat tempat
mengalir)
tempat cuci tangan
tempat cuci tangan
tempat cuci tangan
sekolah/madrasah
sekolah/madrasah

Prov Kab/Kota

kali sehari

lingkungan sekolah
ke sungai/badan air
sumber air bersih
Tidak baik: <10 m
1. Baik
2. Tidak baik
m/ menggunakan PAM
3. air tidak berbau
4. air tidak berasa

Prov Kab/Kota
B. SARANA

a. Ketersediaan
Eksemplar
kelompok’
kriteria
kriteria
kriteria
2 Sarana UKS
4. Termometer
9. Lemari
10. Senter
sepuluh kriteria
Sembilan kriteria
3. Kapas
4. Alcohol

Prov Kab/Kota
6. Elastis verban
7. Plester
8. Verban
11. Gunting
sepuluh kriteria
Sembilan kriteria
3. Makanan kantin
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
indikator tersebut
indikator tersebut
kriteria
kriteria
kriteria
kriteria

Prov Kab/Kota

kriteria
kriteria
Cukup banyak: ada
e. Petugas kantin
Petugas Khusus ……………..
Siswa giliran Orang
Petugas TU ……………..
Tidak tetap Orang
……………..
Orang
……………..
Orang

1. Sangat memenuhi syarat 1. Ada tempat penyajian makanan
2. Cukup memenuhi syarat yang tertutp/lemari kaca
mengalir dan sabun
nyaman
5. Tersedia tempat sampah yang
tertutup
minimal 20m
Cukup memenuhi syarat: jika
memenuhi tujuh kriteria
Kurang memenuhi syarat: jika
memenuhi enam kriteria
Prov Kab/Kota
Tidak memenuhi syarat: jika

memenuhi lima kriteria
terbuka
Terima Kasih

Prov Kab/Kota
LEMBAR OBSERVASI
LOMBA SEKOLAH SEHAT SMP/MTs
A. DATA DASAR
2. Jenis Satuan Pendidikan : 1. SMP 2. MTs
3. Sebutkan NPSN SMP/MTs ini :


7. Nama Kab/ Kota :
9. Nama Provinsi :
10. Berapa jarak SMP/MTS ini dengan:

11. Kapan pelaksanaan observasi pada SMP/MTs ini. Sebutkan waktunya.
Kapuslit2014/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SMP/MTs final 1

Prov Kab/Kota
B. PRASARANA
2 Apakah SMP/MTs ini mempunyai pagar yang melingkari area sekolah?

1 meter
5 Ruang Kerja Kepala Sekolah/Madrasah

kepala sekolah/madrasah tidak
dilanjutkan)
Sesuaikan dengan peraturan di
Ukuran ruangan: ............ m X
b. kemendikbud tentang standar sarana
…………m
prasarana sekolah
licin)
Sangat Bersih:

Prov Kab/Kota

sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
Kurang terang : Tidak dapat membaca
tempatnya
pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
sama sekali.

Prov Kab/Kota

1. Ada terpilah
terpilah
j Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, dispenser,
1. Tidak Ada belakang kulkas, tempat cuci tangan, dll
2. Ada yang menjadi tempat penampuangan
air.
6. Ruang Guru
a. Keberadaan ruang kerja guru Catatan:
b. Ukuran ruangan: (catatan jika lebih dari
satu ruang maka disebutkan ukuran masing-
masing ruang)
…………m
…………m
…………m

licin)

Prov Kab/Kota

ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria

tempatnya
pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
sama sekali.


Prov Kab/Kota
Kurang: Ada, kondisi tidak baik, rusak

Tidak ada: Tidak ada tempat sampah
terpilah

1. Sangat bersih kriteria sesuai kondisi di lapangan.
2. Cukup bersih 1. tidak ada lumut dan sarang laba-
3. Kurang bersih laba
4. Tidak bersih 2. tidak ada jentik
4. Tersedia alat pembersih (sikat WC,
sikat lantai, desinfektan)
kriteria
kriteria
kriteria
kriteria
2. Ada kaleng bekas, ember, ban bekas, tempat
wudhu, belakang kulkas dll
ruang kelas)
Jumlah ruang : …………………… Ruang pertanyaan butir b, harus sama dengan
jumlah pertanyaan pada butir a)
pertanyaan nutir b, harus sama dengan jumlah kriteria sesuai kondisi di lapangan.
pertanyaan pada butir a)
1. Baik Sekali …………………… Baik Sekali :
2. Baik ruang 1. Dinding (tidak lembab)
3. Sedang …………………… 2. Atap (kuat, tidak bocor)
4. Kurang ruang 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak
…………………… licin)
ruang 4. Penataan (ruang gerak leluasa)

Prov Kab/Kota
…………………… 5. Langit-langit (jarak antara langit-

ruang langit dan lantai minimal 3m)
c. Ukuran Ruang Kelas
Keterangan:
• Persyaratan kesehatan (kepmenkes
No: 1429 Tahun 2006) : kepadatan
ruang kelas (Luas per anak) minimal
1,75 m2
(catatan: lajur/butir 1 ukuran rata-rata
1. Ukuran rata- diisi jika semua ruang kelas
rata mempunyai ukuran relatif sama. Jika
……m x….m yang diisi ukuran rata-rata maka untuk
lajur menanyakan ukuran besar, sedang
dan kecil tidak perlu diisi). Perhatian:
jumlah ruang kelas pada pertanyaan
butir c harus sama dengan jumlah
ruang kelas pada pertanyaan butir b
dan a.
d. Kepadatan Ruang Kelas Baik Sekali : Semua kelas ≥ 1,75 m2
1. Baik Sekali per murid
2. Baik Baik : Jika lebih banyak kelas > 1,75
3. Cukup Baik m2 per murid
4. Tidak Baik Cukup Baik :Jika lebih banyak kelas
< 1,75 m2 per murid
Tidak Baik :Semua kelas < 1,75 m2
per murid

(Catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika Nomor 1429 Tahun 2006):
semua ruang kelas mempu-nyai jarak relatif 1. Jarak papan tulis dengan meja
sama satu dengan lainnya. Jika yang diisi siswa paling depan minimal 2,5 m
lajur rata-rata jarak maka untuk lajur 2. Jarak papan tulis dengan meja
menanyakan jarak terjauh dan terdepan tidak siswa paling belakang maksimal 9
perlu diisi. Untuk jarak diisi dengan perkiraan m
yang sesungguhnya, misalnya 1,60 m).
paling depan m
paling belakang …………….
3) Jarak terjauh dari bangku m
paling depan

Prov Kab/Kota

paling belakang m
paling depan …………….
6) Jarak terdepat dari bangku m
paling belakang
…………….
m
…………….
m
3. Sedang 4. kurang
Baik Sekali :
licin)
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
h. Ventilasi:
1. Baik
2. Cukup baik

Prov Kab/Kota
3. Tidak baik Baik: Jika luas ventilasi > 20% dari

luas lantai atau pakai AC dan
berfungsi
Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi
i. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak

lampu
tempatnya
pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
sama sekali.
terbuka
1. Ada terpilah
terpilah
m Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas Baik Sekali: jika rasio tempat sampah
3. Sedang 4. Kurang

Prov Kab/Kota


2. Ada Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik
8. Ruang Ibadah
2. Tidak ada (observasi tentang ruang ibadah nomor selanjutnya
tidak dilanjutkan)
…………m
c. Posisi
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
f. Pencahayaan:
Terang : Bisa membaca dengan jarak
1. Terang
30 cm dari buku
2. Kurang terang

Prov Kab/Kota

tempatnya
pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
sama sekali.
1. Ada terpilah
terpilah
1. Tidak Ada dispenser, tempat air wudhu, dll yang
2. Ada menjadi tempat penampung air.
9. Ruang UKS
2. Tidak ada (observasi tentang ruang ruang nomor selanjutnya
b. Posisi
…………m

Prov Kab/Kota

Sangat Bersih:
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih kriteria sesuai kondisi di lapangan.
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih
Sangat rapih:
tempatnya
pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
sama sekali.

Prov Kab/Kota


1. Ada terpilah
terpilah
10. Kamar mandi/WC
2. Tidak ada (observasi tentang ruang WC nomor selanjutnya
tidak dilanjutkan)
b. Ukuran
ruang kelas mempunyai ukuran relatif sama
satu dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-
rata ukuran maka untuk lajur menanyakan
ukuran besar, sedang dan kecil tidak perlu
diisi).
….. m X ….. m
……….ruang
c. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap Sangat baik: 1:40
siswa laki-laki Baik: 1:50

proporsi wc/jamban terhadap peserta
didik perempuan.

Prov Kab/Kota

1. Baik Tidak baik: tidak dialirkan ke septik
2. Tidak baik tank
licin)

ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria

Prov Kab/Kota
I Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak

kriteria
sama sekali.
dilanjutkan
b. Posisi
…………m
d. Lokasi : Sangat baik :

Cukup baik : Jika hanya memenuhi
satu criteria saja
Tidak baik: jika tidak memenuhi
Kriteria

3. Kurang baik 4. Tidak baik 2. Ventilasi minimal 20% dari luas

Prov Kab/Kota

melakukan kegiatan
4. Lantai keadap air, rata, tidak licin,
mudah dibersihkan.
dilapisi bahan yang kedap air dan
mudah dibersihkan.
bersih
Cukup baik :
Kurang baik :
Tidak baik :
g Makanan jadi :
1. Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat :
2. Tdk Memenuhi Syarat 1. Makanan jadi dalam kondsii
baik,tidak rusak dan tidak busuk (
jam)
kebocoran.
persyaratan


Prov Kab/Kota

penyimpanan.

terpenuhi

i Peralatan : Sangat Baik:

tidak berkarat.
bersih, tidak kotor
penyimpanan
1yang terpenuhi
terpenuhi.
kriteria
pangan (food grade)
lebih dari 6 jam.
berbahaya bercun.

Prov Kab/Kota

terpenuhi.
terpenuhi
kriteria saja.
menjamah makanan
terpenuhi
tidak terpenuhi
sampah)
kriteria
kriteria
kriteria

Prov Kab/Kota


pada tempatnya
kriteria
sama sekali.
12. Perpustakaan
dilanjutkan)
b. Posisi
…………m

Prov Kab/Kota

ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria

tempatnya
pada tempatnya
pada tempatnya
kriteria
sama sekali.

Prov Kab/Kota

terbuka
berfungsi
teratur
label

1. Ada ……………. Tempat Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak ada (observasi tentang tempat cuci nomor selanjutnya
b. Posisi
tempat tempat

Prov Kab/Kota

tempat tempat
mengalir)
tempat cuci tangan
tempat cuci tangan
tempat cuci tangan
sekolah/madrasah
sekolah/madrasah
kali sehari

Prov Kab/Kota


lingkungan sekolah
ke sungai/badan air
sumber air bersih
Tidak baik: <10 m
1. Baik
2. Tidak baik
m/ menggunakan PAM
3. air tidak berbau
4. air tidak berasa

Prov Kab/Kota
C. SARANA

a. Ketersediaan
Eksemplar
kelompok’
kriteria
kriteria
kriteria
2 Sarana UKS
4. Termometer
9. Lemari
10. Senter
sepuluh kriteria
Sembilan kriteria
3. Kapas
4. Alcohol
6. Elastis verban
Prov Kab/Kota

7. Plester
8. Verban
11. Gunting
sepuluh kriteria
Sembilan kriteria
3. Makanan kantin
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
indikator tersebut
indikator tersebut
kriteria
kriteria
kriteria
kriteria
kriteria

Prov Kab/Kota

kriteria
Cukup banyak: ada
e. Petugas kantin
Petugas Khusus ……………..
Siswa giliran Orang
Petugas TU ……………..
Tidak tetap Orang
……………..
Orang
……………..
Orang

1. Sangat memenuhi syarat 1. Ada tempat penyajian makanan
2. Cukup memenuhi syarat yang tertutp/lemari kaca
mengalir dan sabun
nyaman
5. Tersedia tempat sampah yang
tertutup
minimal 20m
Cukup memenuhi syarat: jika
memenuhi tujuh kriteria
Kurang memenuhi syarat: jika
memenuhi enam kriteria
Tidak memenuhi syarat: jika
memenuhi lima kriteria
Prov Kab/Kota

terbuka
Terima Kasih

Prov Kab/Kota
LEMBAR OBSERVASI PENILAIAN TK/RA
A. DATA DASAR
2. Jenis Satuan Pendidikan : 1. TK 2. RA
3. Alamat TK-RA :
4. Status TK-RA : 1. Negeri 2. Swasta

6. Nama Kab/ Kota :
8. Nama Provinsi :
9. Berapa jarak TK-RA ini dengan:

10. Kapan pelaksanaan observasi pada TK-RA ini. Sebutkan waktunya.
B. PRASARANA
2 Apakah TK/RA ini mempunyai pagar yang melingkari area sekolah?
1
Prov Kab/Kota

1 meter

kepala sekolah/madrasah tidak dilanjutkan)
Standar ukuran ruang Kepsek TK:
3x4 m2 (12 m2) (sesuai NSPK Juknis
b. Ukuran ruangan: ............ m X …………m
Penyelenggaraan TK, Kemendikbud
2013)
1. Baik Sekali 2. Baik kriteria sesuai kondisi yang ada:
tidak licin)
3m)
1. Sangat bersih 2. Cukup bersih kriteria sesuai kondisi yang ada:
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
2
Prov Kab/Kota
e. Ventilasi:
1. Baik Baik: Jika luas ventilasi > 10 %
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih kriteria sesuai kondisi yang ada:
tempatnya
pada tempatnya
kriteria
kriteria
i Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga,
penampungan air.

jentik disemua tempat yang diperiksa
salah satu tempat yang diperiksa
3
Prov Kab/Kota
6 Ruang Kerja Guru
b. Ukuran ruangan: (catatan jika lebih dari satu
ruang maka disebutkan ukuran masing-masing
ruang)
Standar ukuran ruang Guru TK:
4x4 m2 (16 m2) (sesuai NSPK Juknis
…………m
Penyelenggaraan TK, Kemendikbud
2013)
…………m
…………m
tidak licin)
3m)
1. Sangat bersi 2. Cukup bersih 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
e. Ventilasi:
4
Prov Kab/Kota

1. Terang jarak 30 cm dari buku, dengan
KurangTerang :Tidak dapat
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih kriteria sesuai kondisi yang ada:
tempatnya
pada tempatnya
kriteria
kriteria
i. Kamar mandi/WC: Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat bersih kriteria sesuai kondisi yang ada:
2. Cukup bersih Sangat bersih:
3. Kurang bersih 1. tidak ada lumut dan sarang laba-
4. Tidak bersih laba
2. tidak ada jentik
4. Tersedia alat pembersih (sikat
WC, sikat lantai, desinfektan)
kriteria
kriteria
kriteria
5
Prov Kab/Kota
i Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga,

penampuangan air.

ruang kelas)
pertanyaan butir b, harus sama
Jumlah ruang : …………………… Ruang dengan jumlah pertanyaan pada butir
a)

pertanyaan nutir b, harus sama dengan jumlah kriteria sesuai kondisi yang ada:
pertanyaan pada butir a) Baik Sekali :
1. Baik Sekali …………………… 1. Dinding (tidak lembab)
2. Baik ruang 2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Sedang …………………… 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak,
4. Kurang ruang tidak licin)
…………………… 4. Penataan (ruang gerak leluasa)
ruang 5. Langit-langit (jarak antara
…………………… langit-langit dan lantai minimal
ruang 3m)
c. Ukuran Ruang Kelas (belum sepakat) Keterangan:
(catatan: jawaban c.1 tentang ukuran rata-rata Standar ukuran ruang kelas TK:
diisi jika semua ruang kelas mempunyai ukuran 8x8 m2 (64 m2)
relatif sama satu dengan lainnya. Jika yang diisi Kepadatan ruang kelas (luas per
ukuran rata-rata maka untuk c.2, 3 dan 4 tidak anak) minimal 3 m2
perlu diisi). Perhatian: jumlah ruang kelas pada (sesuai NSPK Juknis
pertanyaan butir c harus sama dengan jumlah Penyelenggaraan TK, Kemendikbud
ruang kelas pada pertanyaan butir b dan a. 2013)
….. m X ….. m
……….ruang
6
Prov Kab/Kota
d. Jumlah siswa per kelas Per kelas TK maksimal 20 siswa

(catatan: jawaban c.1 tentang ukuran rata-rata (sesuai NSPK Juknis
diisi jika semua ruang kelas mempunyai ukuran Penyelenggaraan TK, Kemendikbud
relatif sama satu dengan lainnya. Jika yang diisi 2013)
ukuran rata-rata maka untuk c.2, 3 dan 4 tidak
perlu diisi).
………… Siswa per
kelas
1) Jumlah rata-rata ………… Siswa per
2) Jumlah kelas besar kelas
3) Jumlah kelas sedang ………… Siswa per
4) Jumlah kelas kecil kelas
………… Siswa per
kelas
papan tulis. Persyaratan kesehatan (kepmenkes
(Catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua Nomor 1429 Tahun 2006):
ruang kelas mempu-nyai jarak relatif sama satu 1. Jarak papan tulis dengan meja
dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata siswa paling depan minimal 2,3
jarak maka untuk lajur menanyakan jarak m
terjauh dan terdepan tidak perlu diisi. Untuk 2. Jarak papan tulis dengan meja
jarak diisi dengan perkiraan yang siswa paling belakang maksimal
sesungguhnya, misalnya 1,60 m). 9m
……………. Catatan :
m - Jika model pembelajaran
berkelompok, persyaratan diatas
……………. tetap berlaku
paling depan
m
paling belakang
…………….
m
paling depan
…………….
paling belakang
m
paling depan
…………….
5) Jarak terdepat dari bangku
m
paling belakang
…………….
m
tidak licin)
7
Prov Kab/Kota

3m)

1. Sangat bersi 2. Cukup bersih kriteria sesuai kondisi yang ada:
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
h. Ventilasi:

1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih dibawah ini sesuai kondisi yang ada:
tempatnya
pada tempatnya
kriteria
8
Prov Kab/Kota

kriteria
terbuka
l. Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas Baik Sekali: jika rasio tempat
1. Baik Sekali sampah dengan jumlah kelas 1:1
3. Sedang Baik: jika rasio tempat sampah
2. Baik dengan jumlah kelas 1:2
4. Kurang Sedang: jika rasio tempat sampah
Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, tempat
2. Ada Tidak ada : jika tidak ditemukan
8. Ruang UKS
a. Keberadaan
1. Ada Catatan:
2. Tidak ada (observasi tentang ruang ruang Jika tidak ada, langsung ke
UKS tidak dilanjutkan) pertanyaan nomor selanjutnya
b. Posisi
…………m
ditempat sampah)
kriteria
kriteria
kriteria
9
Prov Kab/Kota

tempatnya
pada tempatnya
kriteria
kriteria
i Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, tempat
1. Tidak Ada cuci tangan, dispenser, belakang
2. Ada kulkas, dll yg dapat menampung air
j Sarana UKS
a. Kelengkapan Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat lengkap dibawah ini sesuai kondisi yang ada:
2. Cukup lengkap Sangat lengkap:
3. Kurang lengkap 1. Struktur organisasi UKS
4. Tidak lengkap 2. Tempat tidur
3. Alat ukur berat badan
5. Termometer
7. kartu E
8. Lemari
9. Senter
10
Prov Kab/Kota
Cukup lengkap: Jika memenuhi

delapan kriteria
Kurang lengkap: Jika memenuhi
enam kriteria
Tidak lengkap: Jika memenuhi empat
kriteria atau kurang
b. Ketersediaan obat Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat lengkap dibawah ini sesuai kondisi yang ada:
2. Cukup lengkap Sangat lengkap:
3. Kurang lengkap 1. Obat luka
4. Tidak lengkap 2. Oralit
3. Obat gosok
4. Kain kasa steril
5. Kapas
6. Alcohol
8. Plester
9. Verban
10. Gunting
11. Obat penghilang rasa sakit
(penurun panas)
Cukup lengkap: Jika memenuhi
sembilan kriteria
Kurang lengkap: Jika memenuhi
tujuh kriteria
Tidak lengkap: Jika memenuhi lima
kriteria atau kurang
9. Kamar mandi/WC
a. Catatan:
Jika tidak ada, langsung ke
Keberadaan pertanyaan nomor selanjutnya
1. Ada ……………. Ruang WC Rasio WC terhadap jumlah siswa
2. Tidak ada (observasi tentang ruang WC tidak adalah jumlah WC berbanding
dilanjutkan) dengan jumlah siswa pada jam
belajar saat itu. (sekolah yang
mempunyai 2 shift waktu belajar)
b. Ukuran
(catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua Standar ukuran kmr mandi/WC TK:
ruang kelas mempunyai ukuran relatif sama satu 2x2 m2 (4 m2)
dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata (sesuai NSPK Juknis
ukuran maka untuk lajur menanyakan ukuran Penyelenggaraan TK, Kemendikbud
besar, sedang dan kecil tidak perlu diisi). 2013)
….. m X ….. m
……….ruang
11
Prov Kab/Kota
c. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa Sangat baik: 1:40

laki-laki Baik: 1:50

proporsi wc/jamban terhadap
peserta didik perempuan.
Misal: jumlah siswa laki-laki 100,
e. Saluran/tempat penampungan tinja Baik: bila semua saluran WC yang
1. Baik ada dialirkan ke septik tank
2. Tidak baik Tidak baik: bila sebagian saluran
WC yang ada tidak dialirkan ke
septik tank
1. Baik sekali (Jumlah …….. Kamar dibawah ini sesuai kondisi yang
mandi/WC) ada:
2. Baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) Baik Sekali :
3. Sedang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 1. Dinding (tidak lembab)
4. kurang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 2. Atap (kuat, tidak bocor)
tidak licin)
3m)
g. Kebersihan Kamar mandi/WC : Sangat Bersih:

1. Sangat bersih (Jumlah …….. Kamar 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
mandi/WC) 2. tidak ada sarang laba-laba
2. Cukup bersih (Jumlah …….. Kamar 3. tidak ada bekas bocor lama pada
mandi/WC) dinding dan langit-langit
3. Kurang bersih (Jumlah …….. Kamar 4. tidak ada sampah (kecuali
mandi/WC) ditempat sampah)
4. Tidak bersih (Jumlah …….. Kamar Cukup Bersih: Jika memenuhi 3
mandi/WC) kriteria
kriteria
kriteria
12
Prov Kab/Kota

1. Baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) luas lantai atau pakai AC dan
2. Cukup baik (Jumlah …….. Kamar berfungsi
mandi/WC) Cukup Baik: jika luas lubang
3. Tidak baik (Jumlah …….. Kamar ventilasi < 30% dari luas lantai
mandi/WC) Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi
1. Terang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) jarak 30 cm dari buku
2. Kurang terang (Jumlah …….. Kamar KurangTerang :Tidak dapat
mandi/WC) membaca buku dengan jarak 30 cm
j. Kerapihan: Sangat rapih:
1. Sangat Rapih (Jumlah …….. Kamar 1. kloset bersih dan terawat
mandi/WC) 2. westafel bersih dan terawatt
2. Cukup rapih (Jumlah …….. Kamar 3. keran air berfungsi
mandi/WC) 4. alat pembersih tersusun rapih
3. Kurang Rapih (Jumlah …….. Kamar 5. saluran air kotor tertutup
mandi/WC) 6. tempat wudhu dipisah
4. Tidak Rapih (Jumlah …….. Kamar Cukup rapih: jika memenuhi 5
mandi/WC) kriteria
kriteria
k Tempat sampah:
1. Baik sekali (Jumlah …….. Kamar Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan
mandi/WC) tertutup
2. Baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
3. Kurang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) Kurang: ada, kondisi tidak baik,
4. Tidak ada (Jumlah …….. Kamar rusak
mandi/WC) Tidak ada: Tidak ada tempat sampah
l Jentik Nyamuk Catatan : periksa bak mandi, ember,
1. Tidak Ada air WC, dll yang menjadi tempat
2. Ada penampungan/tertampungnya air.


1. Ada ……………. Tempat Penampungan Jika tidak ada, langsung ke
Sementara/TPS pertanyaan nomor selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang tempat sampah
tidak dilanjutkan)
13
Prov Kab/Kota

Baik: dibuat dari batu bat/drum
tetapi terbuka
berfungsi
c. Kebersihan: Besih sekali: diangkat langsung
1. Bersih sekali …………….. TPS setiap hari
2. Bersih …………….. TPS Bersih: diangkat ketempat
3. Kotor …………….. TPS pembuangan sampah akhir di luar
4. Kotor Sekali …………….. TPS sekolah/madrasah setiap 2 hari
Kotor: diangkat ketempat
teratur
1. Sangat rapih …………….. TPS 1. Sampah organik dan non organik
2. Cukup Rapi …………….. TPS dipisah dan dibuat label
3. Kurang Rapi …………….. TPS 2. Sampah dipisah dan dibawa ke
4. Tidak Rapii …………….. TPS tempat pembuatan kompos
label
Tidak rapih: Sampah organik dan
non organik tidak dipisah dan
berantakan
e Jentik Nyamuk Catatan : periksa
1. Tidak Ada kaleng/botol/gelas/plastic bekas, ban,
2. Ada dll yang dapat menjadi tempat
tertampungnya air hujan.

a. Jumlah Catatan:
1. Ada ……………. unit Jika tidak ada, langsung ke
2. Tidak ada (observasi tentang tempat cuci pertanyaan nomor selanjutnya
b. Posisi
14
Prov Kab/Kota
1. Terkumpul di satu tempat ………....

2. Tersebar di beberapa tempat
………….
tempat
c. Rasio tempat cuci tangan Baik Sekali: Jika rasio tempat cuci
1. Baik Sekali 2. Baik tangan dengan jumlah kelas 1:1
3. Sedang 4. Kurang Baik: Jika rasio tempat cuci tangan
Sedang: Jka rasio tempat cuci tangan
Kurang: Jika rasio tempat cuci
d Penggunaan air pada tempat cuci tangan Baik Sekali: dengan air mengalir
1. Baik sekali 2. Baik
Baik: bervariasi, denga air
3. Sedang 4. Kurang
banyak menggunakan air mengalir)
mengalir)
(tidak ada gayung, menggunakan
satu wadah untuk bersama)
e. Sabun (tidak harus sabun cair) pada tempat
cuci tangan Baik sekali: ada sabun di semua
1. Baik sekali 2. Baik tempat cuci tangan
3. Sedang 4. Kurang Baik: ada sabun ≥50% dari jumlah
tempat cuci tangan
tempat cuci tangan
tempat cuci tangan
f. Ketersediaan Air Sangat memadai: mencukupi
1. Sangat memadai 2. Cukup memadai seluruh keperluan sekolah/madrasah
sekolah/madrasah
sekolah/madrasah
Tidak memadai: sering tidak ada
air, digilir/pompa rusak atau
g. Kebersihantempat cuci tangan Sangat bersih: Tempat selalu
1. Sangat bersih dibersihkan setiap hari tidak ada
2. Cukup bersih lumut/kotoran, air tdk menggenang di
3. Tidak bersih wastafel, saluran air tidak bocor,
lantai tidak becek
15
Prov Kab/Kota
Cukup bersih: Memenuhi tidak ada

lumut/kotoran, air tdk menggenang di
wastafel, lantai tidak becek
Tidak bersih: Tempat dibersihkan
lebih dari tiga kali seminggu ada
lumut/kotoran, air menggenang di
wastafel, saluran air bocor, lantai
becek
h. Saluran pembungan air limbah Baik sekali: bila dialirkan ke sumur
1. Baik sekali 2. Baik Baik: dialirkan ke saluran parit
3. Sedang 4. Kurang umum
Sedang: dialirkan ke kolam di
lingkungan sekolah
Kurang: dialirkan dengan saluran
air ke sungai/badan air
sumber air bersih Baik: bila ≥ 10 m/pam
1. Baik Tidak baik: <10 m
2. Tidak baik
j. Kualitas Air Secara Fisik: Baik:
1. Baik 1. air tidak berwarna
3. Tidak Baik 2. air tidak berbau
3. air tidak berasa
Tidak baik: bila salah satu syarat
atau lebih tidak terpenuhi
16
Prov Kab/Kota
C. SARANA

a Ketersediaan
. Sebutkan ………………………. Eksemplar
b Kerapihan Sangat rapih:
. penempatan 2. Cukup rapih 1. Buku tersusun dengan rapi di rak
kelompok’
kriteria
kriteria
kriteria
Alat permainan :
Ketersediaan alat permainan :

1. Tidak ada
2. Ada di kelas saja atau diluar kelas saja
3. Ada di kelas dan di luar kelas
Jenis Alat Permainan Edukatif (APE) di APE: untuk menstimulasi

dalam kelas : kemampuan motorik halus, motorik
1. Sangat lengkap kasar, bicara/bahasa,
2. Cukup lengkap sosialisasi/kemandirian
3. Kurang lengkap Sangat lengkap: Jika terdapat lebih
4. Tidak lengkap dari 5 jenis permainan edukatif
Cukup lengkap: Jika terdapat 4 jenis
permainan edukatif
Kurang lengkap: Jika terdapat 4
jenis permainan edukatif
Tidak lengkap: Jika terdapat kurang
dari 4 jenis permainan edukatif
Keamanan alat permainan didalam kelas : Aman: semua kriteria dibawah ini
1. Aman terpenuhi
2. Tidak aman • Tidak tajam
• tidak runcing,
• tidak mudah patah
• tidak mudah pecah
• tidak berkarat
17
Prov Kab/Kota
• tidak terbuat dari bahan yg

berbahaya
Tidak aman: Jika salah satu syarat
atau lebih, tidak dipenuhi
Luas lahan TK Luas lahan TK minimal 300 m2

1. memenuhi syarat (sesuai NSPK Juknis
2. tidak memenuhi syarat Penyelenggaraan TK, Kemendikbud
2013)
Memenuhi syarat :
Apabila luas lahan ≥300 m2
Tidak memenuhi syarat :
Apabila luas lahan < 300 m2
Luas halaman bermain diluar kelas Luas halaman bermain:

(berolahraga/upacara): Sangat luas : Jika lebih dari 40% luas
1. Sangat luas lahan sekolah
2. Cukup luas Cukup luas : Jika 30- 40% luas
3. Kurang luas lahan sekolah
4. Tidak luas Kurang luas : Jika 20-29% luas
lahan sekolah
Tidak luas : Jika kurang dari 20%
luas lahan sekolah
Ketersediaan sarana bermain diluar

kelas: Sangat lengkap: Jika terdapat sarana
1. Sangat lengkap untuk:
2. Cukup lengkap 1. lari
3. Kurang lengkap 2. Lompat
4. Tidak lengkap 3. Berayun
4. Memanjat
5. Meniti
6. lempar/tolak
Cukup lengkap: Jika terdapat 5
sarana
Kurang lengkap: Jika terdapat 4
sarana
Tidak lengkap: Jika terdapat 3 sarana
Keamanan halaman bermain diluar kelas Aman:

: • Tanah ditanami rumput
1. Aman • dilapisi bahan yang lunak
2. Tidak aman Tidak aman: Jika salah satu syarat
atau lebih tidak dipenuhi
18
Prov Kab/Kota
Penerapan kawasan tanpa asap rokok Baik :

1. Baik • Ada SK Himbauan
2. Tidak baik • Ada Papan tulisan kawasaan
tanpa rokok
• Tidak ditemui puntung rokok
Tidak baik :
Jika salah satu syarat atau lebih tidak
dipenuhi
Terima Kasih
19
No.guru Prov Kab/kota Sek
Sekretariat Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
1
A. Data Dasar
1. Apa satuan pendidikan tempat bapak/ibu mengajar? SD MI
2. sebutkan NPSN satuan pendidi

Catatan: Untuk mengisi NPSN tanya staf TU. Jika belum mempunyai NPSN mohon pada kolom di atas diberi tanda X
3. Apa status satuan pendidikan tempat bpk/ibu mengajar Negeri Swasta
4. Di provinsi mana lokasi satuan pendidikan tersebut? sebutkan
5. Di kab/kota mana lokasi satuan pendidikan tersebut? sebutkan
6. Apakah statusnya Kabupaten Kota
7. Sebutkan NUPTK bpk/ibu
8. Jenis kelamin bpk/ibu Pria Wanita

9. Berapa usia bpk/ibu sekarang Sebutkan Tahun
10. Di kelas berapa bpk/ibu mengajar di satuan pendidikan ini, sebutkan Kelas, sebutkan
11. Sejak kapan bpk/ibu menjadi mengajar kelas tersebut? Bulan, sebutkan Tahun, sebutkan
12. Sejak kapan bpk/ibu menjadi guru di satuan pendidikan ini? Bulan, sebutkan Tahun, sebutkan
13. Apakah sekolah ini mempunyai UKS Tidak Punya, sejak kapan bulan sebutkan Tahun
sebutkan
Tidak tahu sejak kapan
2
Petunjuk: dalam mengisi pertanyaan di bawah ini, jika terdapat pilihan jawaban mohon bapak/ibu guru memberikan lingkaran atau X pada
nomor dari pilihan jawaban. Jika dalam menjawab harus mengisi kolom yang kosong, mohon bapak/ibu mengisi kolom yang kosong
tersebut sesuai dengan maksud dari pertanyaan. Mohon kesediaan bapak/ibu guru untuk mengisi semua pertanyaan.
B. Pengalaman professional
1. Dalam satu tahun terakhir apakah bapak/ibu pernah mengikuti pelatihan kurikulum 2013?
1. Pernah 2. Belum pernah Langsung ke pertanyaan no. B.5.
2. Dalam satu tahun terakhir berapa kali bapak/ibu mengikuti pelatihan Kurikulum 2013 ? Kali
3. Kapan pelatihan Kurikulum 2013 yang terakhir dilaksanakan?, bulan, sebutkan Tahun sebutkan
4. Apakah ruang lingkup materi yang diberikan selama pelatihan Kurikulum 2013 tersebut?
Ruang lingkup pelatihan Ya Tidak Tidak tahu
a. Materi mata pelajaran
b. Penetapan target pengajaran
c. Metode Mengajar
d. Metode evaluasi hasil belajar
e. Konsep intra-kurikuler
f. Konsep ko-kurikuler
g. Konsep ekstra-kurikuler
3
5. Dalam satu tahun terakhir apakah bapak/ibu pernah mengikuti pelatihan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) ?
6. Kapan pelatihan UKS tersebut terakhir dilaksanakan?, bulan, sebutkan Tahun sebutkan
7. Apakah ruang lingkup materi yang diberikan selama pelatihan UKS tersebut?
Untuk menjawab perttanyaan-pertanyaan berikut, mohon beri tanda X atau √ pada kolom yang mencerminkan pilihan jawaban
Bapak/ibu.
a. Kebersihan lingkungan sekolah
b. Pentingnya penghijauan di lingkungan sekolah
c. Sistem sirkulasi udara dalam ruang kelas
d. Kriteria ruang kelas bersih
e. Sisten pencahayaan dalam kelas
f. Kriteria bebas vector pada ruangan di sekolah
g. Metode pengajaran hidup bersih
h. Metode pengajaran hidup sehat
i. Manfaat olah raga secara teratur
j. Kriteria UKS yang berfungsi dengan baik
4
k. Pengelolaan UKS
l. Kriteria WC sekolah yang memenuhi syarat kebersihan
m. Kriteria tempat sampah yang memenuhi syarat kebersihan
n. Kriteria tempat sampah yang memenuhi syarat kebersihan
o. Kriteria tempat sampah yang memenuhi syarat kebersihan

8. Dalam satu tahun terakhir apakah bapak/ibu pernah mengikuti pertemuan/lokaraya tentang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) ?
Yang diselengggarakan oleh TP-UKS.
1. Pernah 2. Belum pernah Langsung ke pertanyaan no. C.1.
9. TP-UKS tingkat mana yang mengundang pertemuan/lokakarya tersebut?
Tingkat TP-UKS Tidak Ya
TP-UKS Kecamatan Berapa kali, sebutkan Kali
TP-UKS Kabupaten/kota Berapa kali, sebutkan Kali
TP-UKS Provinsi Berapa kali, sebutkan Kali
TP-UKS Nasional Berapa kali, sebutkan Kali
5
10. Apakah topik yang dibahas dalam pertemuan/lokakarya yang diselenggarakan oleh TP-UKS tersebut. Catatatan: berilah tanda Xatau
atau √ pilihan jawaban “Ya”, “tidak” berdasarkan pada TP-UKS yang menyelenggarakan pertemuan/lokakarya
TP-UKS TP-UKS TP-UKS TP-UKS
Ruang lingkup materi
kecamatan Kab/kota Provinsi nasional
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
a. Pengelolaan UKS
b. Metode pengajaran hidup bersih
c. Metode pengajaran hidup sehat
d. Metode pengajaran lingkungan hijau
e. Penyusunan program pengajaran hdup bersih
f. Penyusun program pengajaran hidup sehat
g. Pengelolaan UKS
C. Praktek Pengajaran
1. Dalam sekali mengajar satu mata pelajaran berapa menit waktu yang dialokasikan?, sebutkan menit
2. Dalam tiga bulan terakhir apakah ketika mengajar mata pelajaran tertentu menyisipkan, materi sebagai berikut?
a. Materi pentingnya menjaga lingkungan hijau sekolah?
1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. selalu Jika menjawab kadang-kadang atau selalu mohon menjawab
pertanyaan no. C.2.b
6
b. Dari waktu yang dialokasikan untuk mengajar satu mata pelajaran sekitar berapa menit waktu yang dialokasikan untuk
menyisipkan materi pentingnya menjaga lingkungan hijau sekolah menit
c. Pentingnya sarapan pagi sebelum berangkat ke sekolah ?
pertanyaan no. C.2.d.
d. Dari waktu yang dialokasikan untuk mengajar satu mata pelajaran sekitar berapa menit waktu yang dialokasinya untuk
menyisipkan materi pentingnya sarapan sebelum berangkat ke sekolah menit
e. Keharusan siswa membuang sampah pada tempat sampah ?
pertanyaan no. C.2.f.
f. Dari waktu yang dialokasikan untuk mengajar satu mata pelajaran sekitar berapa menit waktu yang dialokasikan untuk menyisipkan
materi keharusan siswa membuang sampah pada tempat sampah menit
g. Pentingnya mencuci tangan sebelum makan ?
pertanyaan no. C.2.h.
h. Dari waktu yang dialokasikan untuk mengajar satu mata pelajaran sekitar berapa menit waktu yang dialokasikan untuk menyisipkan
materi mencuci tangan sebelum makan menit
7
i. Pentingnya melakukan olah raga secara rutin ?

pertanyaan no. C.2.j.
j. Dari waktu yang dialokasikan untuk mengajar satu mata pelajaran sekitar berapa menit waktu yang dialokasikan untuk menyisipkan
materi materi olah raga secara rutin menit
k. Bahaya asap rokok bagi kesehatan ?
pertanyaan no. C.2.k.
l. Dari waktu yang dialokasikan untuk mengajar satu mata pelajaran sekitar berapa menit waktu yang dialokasikan untuk menyisipkan
materi bahaya asap rokok bagi kesehatan menit
m. Bahaya makanan yang mengandung zat kimia ?
pertanyaan no. C.2.n.
n. Dari waktu yang dialokasikan untuk mengajar satu mata pelajaran sekitar berapa menit waktu yang dialokasikan untuk menyisipkan
materi bahaya makanan mengandung zat kimia menit
o. Jenis makanan yang mengandung gizi ?
pertanyaan no. C.2.p.
8
p. Dari waktu yang dialokasikan untuk mengajar satu mata pelajaran sekitar berapa menit waktu yang dialokasikan untuk menyisipkan
materi jenis makanan yang mengandung gizi? menit
q. Keharusan siswa buang air di WC?
r. Dari waktu yang dialokasikan untuk mengajar satu mata pelajaran sekitar berapa menit waktu yang dialokasikan untuk menyisipkan
materi keharusan siswa buang air di WC? menit
s. Bahaya menonton video/melihat gambar porno.
pertanyaan no. C.2.t.
t. Dari waktu yang dialokasikan untuk mengajar satu mata pelajaran sekitar berapa menit waktu yang dialokasikan untuk menyisipkan
materi bahaya menonton video/melihat gambar porno? menit
3. Dalam tiga bulan terakhir apakah bapak/ibu terlibat dalam kegiatan-kegiatan sebagai berikut?
a. Membersihan ruang kelas bersama
1. Tidak pernah 2. Pernah Kira-kira berapa kali ? sebutkan kali 3 Di sekolah ini tidak ada kegiatan tersebut
b. Membersihan halaman sekolah bersama
c. Menanam pohon di halaman sekolah bersama
9
c. Membersihkan WC sekolah bersama

d. Membersihkan melakukan olah raga bersama setiap minggu
e. Kegiatan pemeriksaan kesehatan siswa
4. Dalam pelaksanaan kegiatan belajar mengajar apakah bapak/ibu mengajak siswa untuk
Tidak Kadang Selalu
Materi
Pernah kadang
a. Berdoa bersama sebelum memulai kegiatan belajar mengajar
b. Berdoa bersama setelah selesai mengikuti kegiatan belajar mengajar
Terima kasih atas bantuan Bapak/Ibu untuk mengisi daftar pertanayaan di atas secara sebenarnnya
10
Siswa Prov Kab/kota sek

1
Kata Pegantar
Kepada para siswa, pertanyaan=pertanyaan berikut adalah tentang program Usaha
Kesehatan Sekolah yang ada di sekolah kalian. Mohon kalian dapat menjawab pertanyaan di
bawah ini. Dalam menjawab mohon kalian tidak perlu tanya kepada teman siswa lainnya dan
juga kepada para guru tetapi tentang apa yang kalian ketahui dan alami.
Cara menjawab pertanyaan adalah sebagai berikut: jika pertanyaan tersebut ada pilihan
jawabannya maka pada kotak jawaban yang sesuai dengan plihan jawabanmu diberi tanda X
atau √. Jika pilihan jawaban tidak mempunyai pilihan jawaban, misalnya ada kata “sebutkan”
maka kolom pada pertanyaan tersebut harus diisi. Tolong semua pertanyaan diisi, Namun jika
ada penjelasan seprti misalnya “jika menjawab tidak, maka tidak perlu menjawab pertanyaan
nomor 3” maka pertanyaan pada nomor 3 tidak perlu dijawab.
Petanyaan-pertanyaan berikut hanya diisi oleh siswa kelas XI atau kelas XII.
Atas kesediaan kalian diucapkan terima kasih.
2
A. DATA DASAR
Catatan: Untuk mengisi pertanyan nomor 2 tentang NPSN, tolong kalian minta bantuan
kepada TU atau guru untuk mengisinya. Jika tidak mempunyai NPSN maka pada salah satu
kolomnya diberi tanda X Pertanyaan nomor 1 sampai dengan harus diisi terlebih dahulu
sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan selanjutnya sampai dengan nomor D.7.
1. Nama sekolah/madrasah, sebutkan
2. sebutkan NPSN sekolah ini
3. Jenis sekolah SMA MA SMK MAK
4. Status sekolah Negeri Swasta

5. Nama kab/kota lokasi sekolah/madrasah ini, sebutkan
6. Status daerah lokasi sekolah/madrasah Kabupaten Kota
7. Nama provinsi lokasi sekolah/madrasah ini, sebutkan
8. Dimana lokasi sekolah/madrasah ini
1. Ibu kota negara 2. Ibu kota provinsi
3. Ibu kota kabupaten/kota 4. Ibu kota kecamatan
5. Desa kelurahan 6. Dukuh
9. Pada kelas berapa sekarang kamu duduk, sebutkan kelas
10. Khusus untuk siswa SMA/MA, apa jurusanmu? IPA IPS Bahasa
11. Khusus untuk siswa SMK/MAK apa jurusanmu? sebutkan
12. Apa agamamu?, sebutkan
B. Pengetahuan siswa
1. Apakah kamu tahu tentang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) ?

1. Tahu 2. Tidak tahu
Catatan: Jika kamu menjawab tidak tahu pada pertanyaan nomor 1, maka tidak perlu
Menjawab pertanyaan nomor B. 2 sampai dengan pertanyaan nomor B. 3.a. s.d. J.
dan B. 4.a. s.d. s.
2. Sejak kelas berapa kamu tahu tentang UKS?, kelas sebutkan
3
3. Dari mana kamu tahu tentang UKS?

Untuk menjawab pertanyaan nomor 3a sampai dengan 3.j. adalah dengan memberi t
tanda X atau √ di bawah salah satu pilihan jawaban Ya atau tidak. Untuk menjawab
pertanyaan no. B.3. a sampai dengan j boleh menjawab lebih dari satu pertanyaan .
Ya Tidak
a. Koran
b. Buku
c. Majalah
d. Televisi
e. Guru
f. Teman satu kelas
g. Teman satu sekolah
h. Teman dari sekolah lain
i. Ikut pelatihan
j. Lainnya, sebutkan
4. Pilihlah hal-hal apa saja yang kamu ketahui termasuk dalam UKS, beri tanda X atau
√ pada kolom ‘ya’ jika termasuk UKS/beri tanda √ pada kolom ‘tidak’ jika tidak
termasuk UKS. Untuk menjawab pertanyaan B.4.a sampai dengan s. boleh menjawab
lebih dari satu pertanyaan.
Ya Tidak Tidak
Tahu
a. Sekolah memiliki ruang UKS
b. Sekolah memiliki guru Pembina UKS
c. Peserta didik wajib melaksanakan UKS
d. Ruang kelas yang bersih
e. Ruang kelas memiliki tempat sampah
f. Ruang kelas sirkulasi udaranya baik
g. Ruang kelas yang terang
h. Sekolah memiliki tempat dan sumber air bersih untuk
mencuci tangan
i. Sekolah memiliki toilet yang bersih dan cukup banyak untuk
Siswa
k. Sekolah memiliki kantin sehat
l. Guru mengajarkan pengetahuan hidup sehat
m. Dinding sekolah memasang poster pesan hidup sehat
n. Perpustakaan sekolah menyediakan buku atau media
Kesehatan
n. Sekolah menyediakan waktu olahraga bagi siswa
o. Peserta didik, guru, kepala sekolah tidak boleh merokok di
lingkungan sekolah
p. Siswa perempuan diberikan tablet tambah darah
pencegahan anemia dari puskesmas
q. Siswa diperiksa kesehatannya setiap tahun ajaran baru
4
Ya Tidak Tidak
Tahu
r. Siswa diberikan penyuluhan kesehatan dari Puskesmas
s. Sekolah melakukan pemberantasan sarang nyamuk
5. Apakah sekolah/madrasah ini mempunyai toilet/WC?
1. Mempunyai 2. Tidak mempunyai
Catatan: Jika pilihan jawabanmu untuk pertanyaan no. 5 adalah “tidak mempunyai”
Maka tidak perlu menjawab pertanyaan no B. 6 sampai degan B. 7.d.
6. Kapan toilet/WC di sekolah/madrasah mu dibangun?. Jika kamu tahu beri lingkari atau
pada pilihan jawaban no. 1 dan sebutkan bulan dan tahunnya.
1. Bulan, sebutkan Tahun, sebutkan 2. Tidak tahu
7. Apakah di sekolah/madrasah mu terdapat toiltet/WC yang terpisah untuk siswa laki-
laki dan perempuan?
1. Terpisah 2. Tidak terpisah
a Bagaimana kebersihan toilet/WC di sekolah/madrasah mu?
1. Bersih 2. Tidak bersih
b. Bagaimana ketersediaan air toiliet/WC di sekolah/madrasah mu?
1. Mencukupi 2. Tidak mencukupi
c. Bagaimana kebersihan air pada toilet/WC di sekolah/madrasah mu?
d. Bagaimana keadaan udara pada toilet/WC di sekolah/madrasah mu?
1. Pengap 2. Tidak pengap
8,. Apakah sekolah/madrasah mu mempunyai tempat cuci tangan?
maka tidak perlu menjawab pertanyaan no B. 9 sampai dengan B. 10.c.
9. Kapan tempat cuci tangan di sekolah/madrasah mu dibangun?. Jika kamu tahu maka
Lingkari pilihan jawaban no.1 dan sebutkan bukan dan tahunya.
10 Berapa jumlah tempat cuci tangan yang ada di sekolah/madrasah mu?. Jika kamu
tahu lingkari pada pilihan jawaban no. 1 dan sebutkan jumlahnya
1. Tempat 2. Tidak tahu
5
a. Bagaimana ketersediaan air di tempat cuci tangan di sekolah/madrasah mu?

b. Bagaimana kebersihan air tempat cuci tangan sekolah/madrasah mu?
c. Apakah pada tempat cuci tangan tersebur airnya mengalir dari keran?
1. Ya, mengalir 2. Ditampung dalam bak
11. Apakah sekolah/madrasah mu mempunyai ruang UKS
Catatan: Jika pilihan jawabanmu untuk pertanyaan no. 11 adalah “tidak
mempunyai” maka tidak perlu menjawab pertanyaan no B. 12 dan B. 13. dan 13.a.
12. Kapan ruang UKS tersebut dibangun?. Jika kamu tahu beri lingkari atau beri tanda
X pada pilihan jawaban no. 1 dan sebutkan bulan dan tahunnya
13. Bagaimana kebersihan ruang UKS di sekolah/madrasah mu
a.. Bagaimana kondisi udara ruang UKS di sekolah/madrasah mu?
14. Apakah di sekolah/madrasah mu tersedia tempat beribadah (mis. Mushola)
1. Tersedia 2. Tidak tersedia
Catatan: Jika pilihan jawabanmu untuk pertanyaan nomor ini adalah “tidak tersedia”
maka tidak perlu menjawab pertanyaan no B. 15 sampai dengan B.16. dan 16.a. 1.
15. Kapan tempat ibadah tersebut dibangun?. Jika kamu tahu beri lingkari atau beri tanda
16. Bagaimana kebersihan tempat ibadah di sekolah/madrasah mu
a. Bagaimana kondisi udara tempat ibadah di sekolah/madrasah mu
17. Bagaimana kebersihan ruang kelasmu?
6
18. Bagaimana penerangan di kelasmu?

1. Terang 2. Tidak terang
19. Bagaimana udara di ruang kelasmu?
20. Kapan ruang kelasmu dicat terakhir kali?, Jika kamu tahu beri lingkari atau beri tanda
21. Kira berapa meter jarak tempat kamu duduk dengan papan tulis?
Sebutkan Meter
22. Apakah kamu menggunakan kaca mata baca?
1. Ya 2. Tidak
23. Bagaimana kejelasan tulisan padap papan tulis dari tempat dudukmu?
1. Jelas 2. Tidak jelas
24. Apakah ada tempat pembuangan sampah di ruang kelas atau dekat ruang kelasmu?
1. Ya 2. Tidak
26. Apakah pembuangan sampah tersebut terpisah antara yang organik dan non-organik
1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak tahu
27. Apakah di sekolah/madrasahmu ada taman?
1. Ada 2. Tidak ada
28. Kapan tanaman pada taman tersebut ditanam? Jika kamu tahu beri lingkari atau beri
tanda X pada pilihan jawaban no. 1 dan sebutkan bulan dan tahunnya
29. Apakah di rumahmu terdapat toilet/WC yang ada di dalam atau berdekatan dengan
Rumah
1. Ada 2. Tidak ada
30. Bagaimana kebersihan toilet/WC di rumahmu?
31. Apakah terdapat air mengalir pada toilet/WC di rumahmu?
1. Terdapat 2. Tidak terdapat
7
32. Bagaimana kondisi air pada toilet/WC di rumahmu

33. Bagaiman kondisi udara pada toilet/WC di rumahmu
34. Apakah di rumahmu terdapat kamar mandi yang ada di dalam atau berdekatan
dengan rumah?
1. Ada 2. Tidak ada
35. Bagaimana kebersihan kamar mandi yang ada di rumahmu?
36. Apakah terdapat air mengalir pada kamr mandi di rumahmu?
1. Ada 2. Tidak ada
37. Bagaimana kondisi air pada kamar mandi di rumahmu
38. Bagaimana kondisi udara pada kamar mandi di rumahmu
39. Apakah rumahmu mempunyai halaman?
1. Ada 2. Tidak ada
40. Apakah di rumahmu terdapat pembuangan sampah
1. Ada 2. Tidak ada
41. Apakah di halaman rumah mu terdapat taman?
1. Ada 2. Tidak ada
C. Pembinaan siswa
1. Selama kamu menjadi siswa pada sekolah/madrasah ini apakah guru pernah memberi
penjelasan tentang kebersihan?, Jika pada pertanyaan no. 1 ini kamu menjawab
“tidak pernah” maka tidak perlu menjawab pertanyaan no 2 a s.d.f dan no. 3 a s.d. l
1. Pernah 2. Tidak pernah
8
2. Pada kelas berapa?, sebutkan secara rinci per kelas. Cara menjawab beri tanda X
utau √ di bawah kolom pilihan jawaban mu. Boleh memilih lebih dari satu kelas.
Jika pada pertanyaan ini kamu menjawab “tidak ingat” untuk semua kelas, maka
tidak perlu menjawab pertanyaan no. C.3. a s.d. l.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Kelas X
b. Kelas XI
c. Kelas XII
3. Apa saja yang dijelaskan. Cara menjawab beri tanda X atau √ di bawah kolom pilihan
jawaban mu. Boleh menjawab lebih dari satu pertanyaan.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Pengertian kebersihan
b. Pentingnya kebersihan badan
c. Pentingnya kebersihan ruang kelas
d. Pentingnya kebersihan halaman sekolah
e. Masalah sirkulasi udara di dalam kelas
f. Pentingnya kebersihan di toilet/WC
g. Pentingnya taman pada halaman sekolah
h. Perlunya gotong royong memelihara kebersihan sekolah
i. Hidup rukun bersama siswa yang beda kekayaan
y. Saling mengingatkan dalam menjaga kebersihan sekolah
k. Sikap saling menghormati antar siswa yang beda agama
l. Lainnya, sebutkan
penjelasan tentang kesehatan? Jika pada pertanyaan no. 4 ini kamu menjawab
“tidak pernah” maka tidak perlu menjawab pertanyaan no 5 a s.d.f dan no. 6 a s.d. f
5. Pada kelas berapa?. Cara menjawab beri tanda X atau √ di bawah kolom pilihan
jawaban mu. Boleh memilih lebih dari satu kelas. Jika pada pertanyaan nomor ini
kamu menjawab tidak ingat pada semua kelas maka tidak perlu menjawab pertanyaan
C.6. a s.d. h.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Kelas X
b. Kelas XI
c. Kelas XII
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Pengertian Lingkungan sehat
9
Ya Tidak Tidak
Ingat
b. Hidup sehat
c. Kandungan gizi makanan
d. Cara menjaga kesehatan
e. Jenis makanan tidak sehat
f. Kandungan makanan sehat
g. Sirkulasi udara bagi kesehatan badan
f. Fungsi air bersih bagi kesehatan
h. Lainnya, sebutkan
7. Selama kamu menjadi siswa pada sekolah/madrasah ini apakah pernah mendapat
penyuluhan tentang UKS dari Puskesmas? Jika pada pertanyaan nomor ini kamu
Menjawab “tidak pernah” maka tidak perlu menjawab pertanyaan no 8 a s.d.f dan no.
9 a s.d. n
8. Pada kelas berapa? Cara menjawab beri tanda X atau √ di bawah kolom pilihan
jawaban mu. Boleh memilih lebih dari satu kelas. Namun jika pada nomor ini kamu
menjawab “tidak ingat” untuk semua kelas maka tidak perlu menjawab pertanyaan
n. C.9. a s.d. n.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Kelas X
b. Kelas XI
c. Kelas XII
jawabanmu. Boleh menjawab lebih dari satu pertanyaan.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Prelunnya sekolah/madrasah memilikik UKS
b. Kesehatan lingkungan sekolah
c. Kerindangan halaman sekolah
d. Perlunya makan makanan bergizi
e. Jenis-jenis makanan bergizi
f. Kebersihan tubuh
g. Perlunya sekolah/madrasah memiliki toilet bersih
h. Perlunya sekolah/madrasah mempunyai kantin sehat
i. Perlunya sekolah memiliki ruang kelas yang terang
j. Perlunya sekolah dengan udara yang bersih
k. Perlunya sekolah memunyai tempat cuci tangan
l. Perlunya sekolah mempunyai tempat
m. Perlunya olah raga secara rutin
n. Lainnya, sebutkan
10. Dalam waktu dua bulan terakhir berapa kali melakukan kegiatan-kegiatan sebagai
10
berikut?. Jika kamu memilih “pernah” maka lingkari angka 1 atau beri tanda X.
Kemudian isi, berapa kali.
a. Bersih bersih sekolah 1 Pernah kali 2 Tidak pernah
b. Membersihkan ruang kelas 1 Pernah kali 2 Tidak pernah
c. Olah raga bersama 1 Pernah kali 2 Tidak pernah
d. Periksa kesehatan 1 Pernah kali 2 Tidak pernah
e. Malakukan olah raga di rumah 1 Pernah kali 2 Tidak pernah
selama 30 menit per hari
D. Lingkungan Hidup bersih dan sehat

1. Untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut, kamu diminta untuk menjawab
sebagaimana yang kamu lakukan secara jujur.
Kegiatan Ya Tidak
a. Mandi 2 kali sehari
b. Menyikat gigi 2 kali sehari
c. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah makan
d. Menggunting kuku tetap pendek dan bersih
e. Mengganti pakaian dalam 2 kali sehari
f. Membasuh organ pribadi (cebok) setiap habis buang air
kecil dan buang air besar
g. Buang air kecil selalu di wc/toilet
h. Buang air besar selalu di wc/toilet
i. Sarapan (makan dan minum) sebelum jam 9 pagi
j. Makan sayur atau buah setiap hari
k. Minum air putih 7-8 gelas sehari
l. Menimbang berat badan secara rutin (minimal setiap bulan)
m. Makan di sekolah hanya makanan bekal dari rumah
n. Olahraga paling sedikit 2 kali dalam seminggu
o. Membuang sampah selalu di tempat sampah
p. Memungut sampah dan membuangnya ke tempat sampah
setiap kali menemukan sampah
q. Memiliki teman belajar bersama
r. Minum obat cacing sekali dalam setahun
s. Membaca buku dengan jarak antara buku dan mata 30 cm
t. Mengoleskan lotion pada kulit tubuh
u. Melapor kepada guru setiap melihat asap rokok di sekolah
11
Jawablah pertanyaan berikut dengan :

- Mengisi jumlah frekuensi (kali) jika kamu memilih jawaban selain “tidak pernah” dan “Tidak
ingat”
- atau memberi tanda X pada salah satu pilihan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau “tidak
ingat”
2. Dalam satu bulan terakhir berapa kali guru yang mengajarmu pernah melakukan hal-hal
sebagai berikut terhadapmu?.
a. Memukul kali Tidak pernah Tidak ingat
b. Menjewer kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Mencubit kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Membentak kali Tidak pernah Tidak ingat
e. Mengejek kali Tidak pernah Tidak ingat
3. Dalam tiga bulan terakhir berapa teman satu kelasmu pernah melakukan hal-hal sebagai
berikut terhadapmu?. Jika pilihan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau “tidak ingat”,
maka kolom di sebelah pilihan jawaban tersebut diberi tanda X. Jika memilih selain “tidak
pernah” atau “tidak ingat” harap mengisi berapa kali
4.. Dalam waktu satu minggu terakhir berapa kali kamu membuang sampah di tempat-tempat
sebagai berkut? Jika pilihan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau “tidak ingat”, maka
kolom di sebelah pilihan jawaban tersebut diberi tanda X. Jika memilih selain “tidak
a. Laci bangku sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
b. Ruang kelas kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Halaman sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Tempat sampah kali Tidak pernah Tidak ingat
5.. Dalam waktu satu bulan terkahir apakah kamu pernah melihat pihak sebagai berikut
merokok di lingkungan sekolah mu? Jika pilihan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau
“tidak ingat”, maka kolom di sebelah pilihan jawaban tersebut diberi tanda X. Jika
memilih selain “tidak pernah” atau “tidak ingat” harap mengisi berapa kali
a. Kepala Sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
b. Guru kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Penjaga Sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Petugas Kantin kali Tidak pernah Tidak ingat
e. Teman Sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
f. Orang Tua Siswa kali Tidak pernah Tidak ingat
12
6. Dalam waktu satu bulan terakhir apakah kamu pernah melihat makanan atau minuman
di kantin sekolah seperti pernyataan di bawah ini ?
Ya Tidak Tidak
tahu
a. Makanan/minuman yang berwarna sangat mencolok
b. Makanan/minuman yang sangat gurih (misal: mie instan,
kerupuk/keripik)
c. Makanan/minuman yang sangat manis (gulali, permen, dll)
d. Makanan yang dihinggapi lalat
e. Makanan/minuman bersoda
f. Makanan dan minuman yang tercemar debu
7. Dalam waktu sebulan terakhir apakah kamu pernah melihat makanan atau minuman
dijual oleh pedagang di luar sekolah seperti pernyataan di bawah ini?
Ya Tidak Tidak
tahu
kerupuk/keripik)
8. Ketika mulai mengikuti kegiatan belajar mengajar satu mata pelajaran, apakah kamu
membaca doa?
1. Tidak Pernah 2. Kakdang-kadang 3. Selalu
9. Ketika selesai mengikuti kegiatan belajar mengajar satu mata pelajaran, apakah kamu
membaca doa?
13

1
A. Data Dasar
1. Sebutkan satuan pendidikan tempat bapak/ibu mengajar SMP MTs
2. Sebutkan NPSN satuan pendidikan ini

7. Sebutkan NUPTK bapak/ibu
8. Jenis kelamin bapak/ibu Pria Wanita

9. Berapa usia bapak/ibu sekarang Sebutkan Tahun
11. Apa mata pelajaran yang bapak/ibu ajar di kelas tersebut sebutkan
.
14. Apakah sekolah ini mempunyai UKS Tidak

Tidak Punya,
Punya,sejak
sejakkapan
kapanbulan
bulansebutkan
sebutkan Tahun
Tahunsebutkan
sebutkan
TidakTidak
tahu sejak
tahu kapan
2
2. Dalam satu tahun terakhir berapa kali bapak/ibu mengikuti pelatihan Kurikulum 2013 ? kali
c. Metode Mengajar
3
Bapak/ibu.
4
k. Pengelolaan UKS

5
a. Pengelolaan UKS
g. Pengelolaan UKS
1. Dalam sekali mengajar satu mata pelajaran berapa menit waktu yang dialokasikan?, sebutkan Menit
6
menyisipkan materi pentingnya menjaga lingkungan hijau sekolah Menit
menyisipkan materi pentingnya sarapan sebelum berangkat ke sekolah Menit
materi keharusan siswa membuang sampah pada tempat sampah Menit
7
materi mencuci tangan sebelum makan Menit
materi materi olah raga secara rutin Menit
materi bahaya asap rokok bagi kesehatan Menit
materi bahaya makanan mengandung zat kimia Menit
8

materi jenis makanan yang mengandung gizi? Menit
materi keharusan siswa buang air di WC? Menit
9

Tidak Kadang Selalu
Materi
Pernah kadang
10

1
A. Data Dasar
1. Apa satuan pendidikan tempat bapak/ibu mengajar? TK RA

6. Jenis kelamin bpk/ibu Pria Wanita

7. Berapa usia bpk/ibu sekarang Sebutkan Tahun
8. Di kelompok mana bapak/ibu mengajar? TK-A TK-B

9. Sejak kapan bpk/ibu menjadi mengajar kelompok tersebut? Bulan, sebutkan Tahun, sebutkan
11. Apakah TK/RA ini mempunyai UKS Tidak Punya, sejak kapan bulan sebutkan Tahun sebutkan
Tidak tahu sejak kapan
2
Untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut, mohon beri tanda X atau √ pada kolom yang mencerminkan pilihan jawaban
bapak/ibu.

3
k. Pengelolaan UKS

4

a. Pengelolaan UKS
g. Pengelolaan UKS
1. Dalam kegiatan belajar mengajar sehari berapa jam waktu yang diplerukan, sebutkan jam
5
2. Dalam pelaksanaan kegiatan belajar mengajar dalam sehari metode apa saja yang digunakan?. Jika bapa/ibu menjawab :ya untuk
metode mengajar yang disebutkan pada pertanyaan berikut, mohon sebutkan perkiraan waktunya.
Metode Tidak Ya
a. Mendongeng Berapa lama perkiraan waktunya menit
b. Bermain kelompok Berapa lama perkiraan waktunya menit
c. Menggambar Berapa lama perkiraan waktunya menit
d. Lainnya, sebutkan Berapa lama perkiraan waktunya menit
Jika pada pertanyaan no, C.2. a sampai dengan s, bapak/ibu menjawab “ya” mohon mengisi pertanyaan no sampai dengan
3. Dalam mendoeng siswa bermain kelompok, apakah bapak/ibu menyisipkan materi sebagai berikut?
Tidak Kadang Selalu
Materi
Pernah kadang
a. Cara mandi yang bersih
b. Cara menyikat gigi yang benar
c. Cara cuci tangan sebelum makan yang benar
d. Cara membersihkan bagian badan setelah buang air
6
4. Dalam mengajak siswa bermain kelompok, apakah bapak/ibu menyisipkan materi sebagai berikut?
Tidak Kadang Selalu
Materi
Pernah kadang
a. Saling membantu satu dengan lainnya
b. Menghargai pendapat teman
c. Membuat ide permainan bersama
d. Menolong teman yang mengalami kesulitan
e. Membuang sampah pada tempatnya
f. Menjaga kebersiha kelas

5. Dalam mengajarkan menggambar, apakah bapak/ibu menggambar hal-hal sebagai berikut?
Tidak Kadang Selalu

Materi
Pernah kadang
a. Pohon dan menjelaskan fungsinya
b. Binatang-binatang menjelaskan sifatnya
c. Gunung dan menjelaskan kemegahannya
d. Bunga dan menjelaskan makna keindahannya
e. Pemandangan dan menjelaskan keindahan alam
7
f. Berdoa bersama sebelum memulai kegiatan belajar mengajar
g. Berdoa bersama setelah selesai mengikuti kegiatan belajar mengajar

6. Dalam tiga bulan terakhir apakah bapak/ibu dalam kegiatan belajar mengajar mengajak siswa untuk melakukan kegiatan sebagai
berikut?
a. Mengajak siswa melakukan kegiatan di luar kelas untuk mengamati tanaman sekitar sekolah
1. Tidak pernah 2. Pernah Kira-kira berapa kali ? sebutkan kali 3 Di TK/RA ini tidak ada kegiatan tersebut
b. Mengajak siswa melakukan kegiatan di luar kelas untuk melihat kehidupan masyarakat sekitar sekolah
c. Mengajak siswa melakukan kegiatan membersihkan kelas
d. Mengajak siswa melakukan pemeriksaan kesehatan siswa secara rutin
e. Mengajak siswa melakukan olah raga bersama di sekolah
f. Mengajak siswa menanam tanaman di halaman TK/RA
8

1
Kata Pegantar
Petanyaan-pertanyaan berikut hanya diisi oleh siswa kelas V atau kelas VI
2
A. DATA DASAR
2. sebutkan NPSN sekolah ini
3. Jenis sekolah SD MI


dan B. 4.a. s.d. s.
3

Ya Tidak
a. Koran
b. Buku
c. Majalah
d. Televisi
e. Guru
f. Teman satu kelas
i. Ikut pelatihan
Ya Tidak Tidak
Tahu
mencuci tangan
Siswa
Kesehatan
lingkungan sekolah
4
Ya Tidak Tidak
Tahu
laki dan perempuan?
5

6

Sebutkan Meter
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ada 2. Tidak ada
Rumah
1. Ada 2. Tidak ada
7

dengan rumah?
1. Ada 2. Tidak ada
1. Ada 2. Tidak ada
1. Ada 2. Tidak ada
1. Ada 2. Tidak ada
1. Ada 2. Tidak ada
C. Pembinaan siswa
8
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Kelas I
b. Kelas II
c. Kelas III
d. Kelas IV
r. Kelas V
f. Kelas VI
Ya Tidak Tidak
Ingat
C.6. a s.d. h.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Kelas I
b. Kelas II
c. Kelas III
d. Kelas IV
e. Kelas V
f. Kelas VI
9
Ya Tidak Tidak
Ingat
Ya Tidak Tidak
Ingat
b. Hidup sehat
9 a s.d. n
n. C.9. a s.d. n.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Kelas I
b. Kelas II
c. Kelas III
d. Kelas IV
e. Kelas V
f. Kelas VI
Ya Tidak Tidak
Ingat
f. Kebersihan tubuh
10
Ya Tidak Tidak
Ingat

Kegiatan Ya Tidak
11
Kegiatan Ya Tidak
ingat”
ingat”
12
Ya Tidak Tidak
tahu
kerupuk/keripik)
Ya Tidak Tidak
tahu
kerupuk/keripik)
membaca doa?
membaca doa?
13

1
A. Data Dasar
1. Sebutkan satuan pendidikan tempat bapak/ibu mengajar SMA MA SMK MAK
2. Sebutkan NPSN satuan pendidikan ini

5
7. Sebutkan NUPTK bapak/ibu
8. Jenis kelamin bapak/ibu Pria Wanita

8. Berapa usia bapak/ibu sekarang Sebutkan Tahun
10. Apa mata pelajaran yang bapak/ibu ajar di kelas tersebut sebutkan
11 Khusus untuk SMA/MA, pada jurusan apa bapak/ibu mengajatr? IPA IPS Bahasa
12. Khusus untuk SMK/MAK pada jurusan apa bapak/ibu mengajar? sebutkan
.
2
15. Apakah sekolah ini mempunyai UKS Tidak Punya, sejak kapan bulan sebutkan Tahun sebutkan
Tidak tahun sejak kapan
2. Dalam satu tahun terakhir berapa kali bapak/ibu mengikuti pelatihan Kurikulum 2013 ? Kali
c. Metode Mengajar
3
Bapak/ibu.
4
k. Pengelolaan UKS

5

a. Pengelolaan UKS
g. Pengelolaan UKS
1. Dalam sekali mengajar satu mata pelajaran berapa menit waktu yang dialokasikan?, sebutkan menit
6
menyisipkan materi pentingnya menjaga lingkungan hijau sekolah menit
menyisipkan materi pentingnya sarapan sebelum berangkat ke sekolah menit
materi keharusan siswa membuang sampah pada tempat sampah menit
7
materi mencuci tangan sebelum makan menit
materi materi olah raga secara rutin menit
materi bahaya asap rokok bagi kesehatan menit
materi bahaya makanan mengandung zat kimia menit
8

materi jenis makanan yang mengandung gizi? menit
materi keharusan siswa buang air di WC? menit
9
Tidak Kadang Selalu
Materi
Pernah kadang
10

1
Kata Pegantar
Petanyaan-pertanyaan berikut hanya diisi oleh siswa kelas VII atau kelas IX.
2
A. DATA DASAR
2. Sebutkan NPSN sekolah ini
3. Jenis sekolah SMP MTs


dan B. 4.a. s.d. s.
3

Ya Tidak
a. Koran
b. Buku
c. Majalah
d. Televisi
e. Guru
f. Teman satu kelas
i. Ikut pelatihan
Ya Tidak Tidak
Tahu
mencuci tangan
Siswa
Kesehatan
lingkungan sekolah
4
Ya Tidak Tidak
Tahu
laki dan perempuan?
5

6

Sebutkan Meter
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ada 2. Tidak ada
Rumah
1. Ada 2. Tidak ada
7

dengan rumah?
1. Ada 2. Tidak ada
1. Ada 2. Tidak ada
1. Ada 2. Tidak ada
1. Ada 2. Tidak ada
1. Ada 2. Tidak ada
C. Pembinaan siswa
8
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Kelas VII
b. Kelas VIII
c. Kelas IX
Ya Tidak Tidak
Ingat
C.6. a s.d. h.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Kelas VII
b. Kelas VIII
c. Kelas IX
Ya Tidak Tidak
Ingat
9
Ya Tidak Tidak
Ingat
b. Hidup sehat
9 a s.d. n
n. C.9. a s.d. n.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Kelas VII
b. Kelas VIII
c. Kelas IX
Ya Tidak Tidak
Ingat
f. Kebersihan tubuh
10

Kegiatan Ya Tidak
11

ingat”
ingat”
12
Ya Tidak Tidak
tahu
kerupuk/keripik)
Ya Tidak Tidak
tahu
kerupuk/keripik)
membaca doa?
membaca doa?
13

Penilaian Tahap I LSS TK - Nasional 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian Tahap I LSS TK - Nasional 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PELAKSANAAN PENGUMPULAN DATA LOMBA SEKOLAH SEHAT

C. Target pengumpulan Data

D. Prosedur Pengumpulan Data

Jakarta, Juli 2019

Siti Nuraeni M, S.Pd, M.Si

2. Jenis Satuan Pendidikan : 1. SD 2. MI

3. Sebutkan NPSN SD/MI ini :

5. Status Sekolah/Madrasah : 1. Negeri 2. Swasta

b. Dinas pendidikan kab/kota sebutkan Km Tidak tahu

c. Dinas pendidikan provinsi sebutkan Km Tidak tahu

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SD final 1

No Item Yang Dinilai Indikator

1. Keberadaan papan nama UKS/M

3. Berapa panjang pagar yang melingkari area sekolah?, sebutkan m

Baik : ________/ m ➢ Baik: Jika tinggi pagar sekolah ≥ 2

5. Ruang Kerja Kepala Sekolah/Madrasah

No Item Yang Dinilai Indikator

c. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SD final 2

5. Langit-langit (jarak antara langit-

No Item Yang Dinilai Indikator

g. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SD final 3

4. Gambar, plakat/trophy atau benda

No Item Yang Dinilai Indikator

b. Ukuran ruangan: (catatan jika lebih dari

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SD final 4

Ruang ketiga ............ m X

No Item Yang Dinilai Indikator

f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SD final 5

g. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing

h. Tempat sampah: Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan

No Item Yang Dinilai Indikator

i Kamar mandi/WC: Lingkari untuk masing-masing

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SD final 6

4. Tersedia alat pembersih (sikat WC,

No Item Yang Dinilai Indikator

c. Ukuran Ruang Kelas Keterangan:

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SD final 7

mempunyai ukuran relatif sama. Jika

No Item Yang Dinilai Indikator

f. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SD final 8

3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak

No Item Yang Dinilai Indikator

j. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SD final 9

3. Buku dan berkas tersusun rapih

No Item Yang Dinilai Indikator

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SD final 10

b. Ukuran ruangan: ............ m X

f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak

No Item Yang Dinilai Indikator

g. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SD final 11

3. Buku dan berkas tersusun rapih

No Item Yang Dinilai Indikator

d. Kebersihan: Lingkari untuk masing-masing

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/lembar observasi SD final 12

2. tidak ada sarang laba-laba

No Item Yang Dinilai Indikator

h. Tempat sampah: Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan