Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR 2 (OTG/ODP/PDP/FOLLOW UP)

NAMA FASKES/ RS : RSD BALUNG KABUPATEN JEMBER


NAMA PETUGAS : DIAH MAHMUDAH
NO.HP/TELP : 085259343014
TANGGAL PENGIRIMAN SWAB : 06-10-2021

HASIL PEMERIKSAAN
TGL LAHIR TGL PENGAMBILAN HASIL SWAB ANTIGEN
PENUNJANG
UMUR KONDISI PEKERJAAN (DIISI LENGKAP DG NAMA TEMPAT KETERANGAN : OTG/ODP/PDP/
NO NAMA NIK (IDENTITAS) ALAMAT DOMISILI NO.TELP/HP
(THN) PEMANTAUAN BEKERJA) FOLLOW UP
DARAH/
L P SWAB 1 SWAB 2 RO/ TF POSITIF NEGATIF
SPUTUM

1.

B : BATUK X : SEHAT L : GEJALA LAIN : Kontak erat dengan pasien terkonfirmasi


S : SESAK D: DEMAM

Anda mungkin juga menyukai