HASIL PEMERIKSAAN
TGL LAHIR TGL PENGAMBILAN HASIL SWAB ANTIGEN
PENUNJANG
UMUR KONDISI PEKERJAAN (DIISI LENGKAP DG NAMA TEMPAT KETERANGAN : OTG/ODP/PDP/
NO NAMA NIK (IDENTITAS) ALAMAT DOMISILI NO.TELP/HP
(THN) PEMANTAUAN BEKERJA) FOLLOW UP
DARAH/
L P SWAB 1 SWAB 2 RO/ TF POSITIF NEGATIF
SPUTUM
1.